MEGBESZÉLÉS
Annak ellenére, hogy a prosztatarák-szűrővizsgálatok és a prosztatarák korai felismerési programjaiban a tPSA-határérték nemrégiben 4,0-ről 2,5 ng / ml-re csökkent, a tPSA ≤2,5 ng / ml-es betegek jelentős része prosztatarákot hordozhat, ha prosztata biopszia Ezeket az egyének a betegek különösen nagy kihívást jelentik azoknak az orvosoknak, akik PSA-szűrést vagy prosztatarák korai felismerését végzik. A kihívás abból a tudatból fakad, hogy 5-ből legfeljebb 1 tPSA ≤ 2,5 ng / ml-es férfinak prosztatarákja lehet a prosztata biopsziánál, és hogy a tPSA csak korlátozottan képes rétegezni a prosztatarák kockázatát ezeknél a férfiaknál. 4, 5
Ennek a kihívásnak a megválaszolásához feltártuk a% szabad PSA képességét a prosztatarák kockázati rétegződésének javítására azoknál a betegeknél, akiknél tPSA ≤ 2,5 ng / ml. Ezenkívül teszteltük a tPSA egyéni és kombinált képességeit, a szabad PSA% -át és a digitális rektális vizsgálati eredményeket a prosztatarák előrejelzésére az első biopsziánál. Az elemzéseket 2 betegcsoportban végeztük, nevezetesen minden olyan betegben, akinek tPSA ≤2,5 ng / ml volt, és olyan betegeknél, akiknek tPSA értéke ≤2,5 ng / ml volt, és nem figyelemre méltó digitális rektális vizsgálattal. A nem szignifikáns digitális rektális vizsgálattal rendelkező férfiakra történő korlátozás azon a megfontoláson alapult, hogy a gyanús digitális rektális vizsgálat önmagában a prosztata biopszia indikációját jelenti.11 Ráadásul a klinikai gyakorlatban a legnagyobb kihívást jelentő esetek nem észrevehető digitális rektális vizsgálati eredményekkel rendelkező férfiakból és a tPSA-ból állnak. ≤ 2,5 ng / ml. Ezért érdekes volt feltárni a fenti prediktorok képességét ezeknél a betegeknél. Annak érdekében, hogy eredményeink minden olyan férfira alkalmazhatóak legyenek, akiknél a tPSA ≤2,5 mg / ml, és mivel gyanús digitális rektális vizsgálati eredmények létezhetnek együtt a tPSA ≤2,5 ng / ml-vel, elemeztük a szabad PSA% és a többi prediktor képességét is minden férfiban tPSA-val ≤ 2,5 ng / ml, a digitális rektális vizsgálati eredményektől függetlenül.
Az összes férfit magába foglaló csoportban az 5 beteg közül 1-nek a tPSA ≤ 2,5 ng / ml volt prosztatarákja a prosztata biopsziánál. Ez a magas prosztatarák prevalencia megerősíti a PCPT eredményeket, ahol az 1,1 és 2,0 ng / ml közötti tPSA-s betegek 17% -a hordozta a prosztatarákot.4 Ez a fontos megfigyelés azt jelzi, hogy a prosztatarák magas prevalenciája alacsony PSA tartományokban nemcsak a szűrővizsgálatokban vagy a megfigyelési populációkban, de a beutaló populációkban is. A prosztatarák előfordulása népességünkön belül meghaladta a PCPT populációét. Népességünk beutaló jellege magyarázhatja ezt az eltérést, mivel a megfigyelt populáción belül várhatóan a prosztatarák kockázata magasabb lesz a hivatkozott férfiaknál. 12 A gyanús digitális rektális vizsgálattal rendelkező betegek csoportunkba történő bevonásával szintén megnövekedhet a prosztatarák. prevalenciája. Valójában a csoportunknak a szignifikáns digitális rektális vizsgálattal rendelkező betegekre történő korlátozása a prosztatarák prevalenciájának 23% -ról 19% -ra való csökkenését eredményezte. Végül a prosztatarák magasabb prevalenciája a prosztata biopsziánál a vizsgálatunkban a PCPT vizsgálathoz képest kiterjedtebb biopsziás sémákkal magyarázható. A PCPT-betegek csak szeksztáns biopsziákon estek át, amelyek lényegesen alacsonyabb prosztatarák kimutatási arányt eredményezhetnek a szisztematikus 10 magos sémához képest, amelyet a vizsgálatunkban a betegek többségénél alkalmaztak.4, 13 Megjegyzendő azonban, hogy a kimutatási arányok elemzésünkben nem különbözik szignifikánsan a szeksztáns biopsziás sémák detektálási arányának összehasonlítása 10–12 magos és > 12 magos biopszia sémákkal (P =, 9).
Ezek az eredmények hangsúlyozzák, hogy a populáció átvilágításától vagy beutalási jellegétől függetlenül alacsony PSA-tartományokban nem elhanyagolható rizikó figyelhető meg a prosztatarákra nézve, amelyek a meglévő és általánosságban normálisnak tekinthetők elfogadott 2,5 ng / ml cut-off. 1, 2
Megállapításunk újdonsága egy biomarker azonosításában rejlik, amely pontosan meghatározhatja a prosztatarák kockázatát a prosztata biopsziánál olyan férfiaknál, akiknek PSA értéke ≤2,5. ng / ml. A ≤14% -os, 15% -tól 27% -ig terjedő és ≥28% -os szabad PSA-megszakítások megkülönböztethetik a prosztatarák valószínűségével rendelkező férfiakat, amelyek drasztikusan eltérnek 59% (% szabad PSA ≤14%) és 9% (% szabad PSA) között ≥28%, 4. táblázat). Ezen elhatárolások bizonyos elfogultsága jelen lehet a hamburgi csoport javára, mivel a milánói csoport a teljes populációnak csak 9% -át képviselte, és mivel más PSA-assay-t alkalmaztak az ingyenes PSA-méréshez. A kimutatási arányok azonban a milánói csoportban nagyon hasonlóak voltak a teljes csoport kimutatási arányához (a% -os szabad PSA-határértékek kimutatási aránya ≤14%, 15% –27% és ≥28%: teljes csoport, 59%, 24%, illetve 13% vs Milánó csoport: 67%, 25%, illetve 12%).Adataink azt sugallják, hogy a% ingyenes PSA értékes információt nyújthat, ha a tPSA ezt nem teszi meg. Ezenkívül adataink azt sugallják, hogy ez a képesség nem függ egy bizonyos PSA-vizsgálattól. 2 különböző PSA-vizsgálat alkalmazása ellenére az azonosított% -os szabad PSA-elhatárolások mindkét csoportban megkülönböztetést tettek lehetővé a prosztatarák magas, közepes és alacsony kockázatú betegek között. Meg kell várni, hogy ez igaz-e más vizsgálatokra is. Az azonosított határértékek azt mutatják, hogy a prosztata biopsziát végző 2% -ból 1% -nak szabad PSA-val ≤14% -nál 1 férfinak prosztatarákja lesz. Ezzel szemben a 10 férfiból csak egynek lesz prosztatarákja, ha a szabad PSA% -a 28% vagy magasabb. Ha a prosztatarák prevalenciáját ezekre a megszakításokra vonatkozóan jósolják, akár 0,68 AUC is várható. Hasonló AUC-értékekre lehet számítani, ha% szabad PSA-t használunk változatlan, folyamatosan kódolt formátumban. Ezért a% szabad PSA kategorizált vagy folyamatos formátumának megválasztása a klinikus belátására és preferenciájára hagyható. Néhányan 3 egyszerű kategória használatát részesítik előnyben. Mások előnyben részesíthetik a kockázat folyamatos skálán történő számszerűsítését, amint azt a nomogram formátum biztosítja (2A. Ábra). Bármelyik modell használható a prosztata biopsziára való jelöltek kiválasztására, valamint a betegek tanácsadására. Figyelemre méltó, hogy más klinikai prediktorok hozzáadása a szabad PSA% -ához nem eredményezte az AUC javulását. Sőt, a szabad PSA% megőrizte megkülönböztető képességét akkor is, amikor az elemzés olyan férfiakra korlátozódott, akiknek nem volt észrevehető digitális rektális vizsgálati eredménye. Hangsúlyozni kell, hogy a tPSA ≤2,5 ng / ml szintre való korlátozás hamisan csökkentette a tPSA prediktív értékét, mivel a folyamatosan kódolt változó szűk tartományra történő korlátozása csökkenti a prediktív képességeit. A legutóbbi tanulmányokban a korlátlan tPSA alacsony tPSA-tartományokban is informatív prediktora maradt a prosztataráknak. 14, 15 Ezért a tPSA továbbra is a prosztatarák korai felismerésének alapja. Pontossága azonban javítható, ha a szabad PSA% -át is figyelembe vesszük.
AUC-becsléseink megerősítik Thompson és mtsai eredményeit, akik a PCPT megfigyelő karját felhasználva kidolgozták a prosztatarák biopsziánál jósló modellt.16 Az eszköz 0,70 AUC-t eredményezett az eredeti populációban és 0,66 egy külső validációban, és csak kissé magasabb AUC-értéket adott, mint önmagában a tPSA (0,68) .16, 17 Többváltozós modelljeink összehasonlítható AUC-kat mutattak (0,68-0,70). Modellünkhöz képest a családtörténet és a faj bevonása, valamint a PCPT-n belül a korlátlan PSA-értékek használata, amelyek 287 ng / ml-ig terjedtek, hozzájárulhatott a Thompson és mtsai modell jó teljesítményéhez. Vizsgálatunkban a család történetére vonatkozó információk nem álltak rendelkezésre, és mivel a férfiak túlnyomó többsége kaukázusi volt, a csoportban nem vizsgálták a változó fajt. A PCPT modell előnye abban rejlik, hogy alkalmazható a populációk szűrésére. Fordítva, modellünk előnye abban rejlik, hogy alkalmazható a referáló populációkra. Így mindkét modell kiegészíti egymást. Megállapításaink, valamint Thompson és mtsai eredményei azonban azt mutatják, hogy a prosztatarák előrejelzése biopsziánál alacsony PSA tartományban továbbra is kihívást jelent.
A% PSA értéke populációnkban alátámasztja Catalona és mtsai és más kutatók jelentését, akik szintén azt találták, hogy a% PSA nagyon hasznos a prosztatarákban szenvedő betegek azonosításához alacsony tPSA-s (2,5 – 18 AUC ezekben a jelentésekben 0,59 és 0,72,5 között mozgott, 9 mások azt mutatták, hogy a tPSA kombinációja% szabad PSA-val, szabad PSA-val és humán kallikrein 2-vel jelentősen javította a biopszia kimenetelének előrejelzéseit, különösen idősebb betegeknél.19 Adataink számos korábbi elemzést is alátámasztanak, amelyek a kezdeti biopszián, az ismételt biopszián és a telítettségi biopszián alapuló% PSA teljesítményét vizsgálták.12, 20-22 Ebben a 3 elemzésben a% szabad PSA jelentette a legerősebb prediktort. Vizsgálatunk erőssége a korábbi vizsgálatokhoz képest a nagyon alacsony tPSA-értékek figyelembevételéhez kapcsolódik (≤2,5 ng / ml), mivel mások 2,0 ng / ml-nél magasabb tPSA-értékekre korlátozódtak. 5-7, 9, 23, 24 Ezért eredményeink a korábbi jelentések kiterjesztéseként tekinthetők, amelyek kiterjesztik a% szabad PSA hasznosság igazolását a tPSA-értékek gyakorlatilag teljes tartományára.
Mivel a prosztatarák kimutatása tPSA-ban ≤ 2,5 ng / ml klinikailag jelentéktelen prosztatarák kimutatását eredményezheti, a résztvevő intézményekben radikális prosztatektómiával kezelt rákok kóros jellemzőit tártuk fel. Az elemzés kimutatta, hogy a kedvező tPSA-tartomány ellenére a rákos megbetegedések 16,5% -ánál extracapsularis kiterjesztés vagy szeminális vezikulum invázió alakult ki. Ezenkívül a radikális prosztatektómián átesett betegek 35,6% -ának kóros Gleason-pontszáma 3 + 4 vagy annál magasabb volt (2. táblázat).Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a radikális prosztatektómiával kezelt és a csak prosztatarákkal diagnosztizált betegek között a biopszia patológiájában, ami arra utal, hogy a radikális prosztatektómiával kezelt betegek reprezentatívnak tekinthetők a prosztatarákkal diagnosztizált teljes csoportban. Sajnos a rák mennyisége nem minden beteg számára állt rendelkezésre; ezért a felismert rákok lehetséges klinikai jelentőségéről nem lehetett információt szolgáltatni. Ennek ellenére a kedvezőtlen kóros jellemzők meglepően magas aránya azt jelzi, hogy az alacsony tPSA-értékek nem jelzik a nem létező prosztatarák kockázatát vagy a kedvező prosztatarák patológiát.
Vizsgálatunk nem mentes a korlátozásoktól. Népességünk beutalási jellege miatt nem azonosítható szisztematikus beutalási minta azoknál a betegeknél, akiknél nem figyelemre méltó digitális rektális vizsgálati eredmények voltak. Megnyugtató, hogy a jelenlegi vizsgálatba bevont betegek többségének nem volt figyelemre méltó digitális rektális vizsgálati eredménye (74%). Ezért a biopsziák többségét gyanús digitális rektális vizsgálati eredmények miatt nem végezték el. Ezenkívül elemzéseink, amelyek nem figyelemre méltó digitális rektális vizsgálati eredményekkel voltak korlátozva, azonos% -os szabad PSA-értékű AUC-t (0,68 vs 0,68) és hasonló arányú prosztatarákot (19,3% vs 23,0%) mutattak, amint azt az egész csoport rögzítette. Adatkészletünk nem adta meg a PSA sebességét vagy a PSA megduplázódási idejét prediktorként, ami további korlátozásnak tekinthető. Ez a 2 változó hasznos eszközt jelenthet a prosztatarák kockázati rétegződéséhez alacsony PSA-tartományokban, és érdekes lenne a közvetlen összehasonlítás a% szabad PSA és ezek a módosított PSA-formák között. 25, 26 A PSA sebességéről szóló korábbi jelentések azonban azt mutatták, hogy a PSA sebessége nem volt független előrejelzője a prosztataráknak a biopsziánál PCPT-betegeknél. -27. Következésképpen ez az információ nem áll rendelkezésre azoknál a férfiaknál, akik az első PSA-méréskor jelentkeznek. A modellek valódi külső validálásának hiánya egy másik korlátozás. Lehetséges, hogy a hamburgi adatkészlet modell-fejlesztése és a milánói adatkészletben végzett modell-hitelesítés volt lehetőség; mivel azonban a milánói adatkészletben kevés a beteg, megbízható validálás nem indokolt. Ezért csak a kombinált adatkészletben indítottuk el a rendszer fejlesztését és a belső ellenőrzést. Végül nem állt rendelkezésre központosított patológiai áttekintés, és nem zárható ki a központok közötti változatosság. Nem valószínű azonban, hogy a központosított patológiai áttekintés lényegesen megváltoztatta volna az eredményeket, mivel a jelenlegi vizsgálat fő végpontja a prosztatarák biopszián történő kimutatása volt. E korlátozások ellenére tanulmányunk fontos új eredményeket nyújt a prosztatarák szűrésével és a férfiak korai felismerésével, akiknek tPSA ≤ 2,5 ng / ml.
Következtetések
A prosztatarák kockázata nem zárható ki olyan betegeknél, akiknek tPSA ≤2,5 ng / ml. Ezeknek a férfiaknak a kezdeti biopsziánál a prosztatarák egyetlen informatív prediktora a% -os szabad PSA és a digitális rektális vizsgálat. Ezért a prosztatarák szűrésénél vagy a korai felismerési erőfeszítéseknél erősen ajánlott a% szabad PSA rutinszerű használata a prosztatarák valószínűségének jobb kockázatú rétegzése érdekében a biopsziánál.