Myopathia

Definíció

A myopathia a vázizmok klinikai rendellenességére utal. Az izomsejtek szerkezetének és anyagcseréjének rendellenességei a gyengeség és a diszfunkció különböző mintáihoz vezetnek. Bizonyos esetekben a patológia kiterjed a szívizomrostokra is, ami hipertrófiás vagy dilatált kardiomiopátiát eredményez.

Vissza az elejére

Kórélettan

A strukturális zavarok az izomsejtek integritása és anyagcsere-folyamatai genetikai rendellenességek, toxinok, gyulladások, fertőzések, valamint hormonális és elektrolit-egyensúlyhiányok következményei lehetnek.

Vissza a tetejére

Besorolás

A myopathiák két fő kategóriába sorolhatók: öröklött és szerzett. Az időbeli lefolyás, az izomgyengeség mintázata és a myopathia családi kórtörténetének hiánya vagy jelenléte segít megkülönböztetni a két típust. A betegség viszonylag hosszabb időtartamával járó korai életkor örökletes myopathiára utal, és egy későbbi életkorban jelentkező hirtelen vagy szubakut megjelenés jobban megfelel a megszerzett myopathiának. Az öröklött myopathiák tovább osztályozhatók izomdisztrófiákként, veleszületett myopathiákként, mitokondriális myopathiákként és metabolikus myopathiákként. A szerzett myopathiák gyulladásos myopathiáknak, toxikus myopathiáknak és szisztémás állapotokkal összefüggő myopathiáknak oszthatók be. A leggyakrabban előforduló örökletes és szerzett myopathiákat az 1. háttérmagyarázat sorolja fel.

Vissza a tetejére

Klinikai jellemzők

A myopathiákat motoros tünetek jellemzik szenzoros érintettség hiányában. A legtöbb myopathia gyengeséggel jelentkezik, amely a proximális izmokat érinti. Általában a kismedencei izmok érintettek korábban, és sokkal súlyosabbak, mint a vállöv izmai. Egyes myopathiák a gyengeség atipikus eloszlásával társulnak, mint például az inklúziós test myositisa, egy tipikusan idősebb férfiaknál megfigyelhető gyulladásos myopathia, amely az ujjhajlítók és a quadriceps gyengeségével jelentkezik. Az 1. táblázat a specifikus izomrendellenességek eloszlási mintáit mutatja be.

A görcsök, a myalgiasok és a fáradtság más gyakori tünetei. Sok beteg arról panaszkodik, hogy nehézségekbe ütközik a szék felemelkedése, a lépcsőzés, a villanykörte cseréje vagy a hajmosás és fésülés. A rabdomiolízissel járó metabolikus myopathiákban (a normális érték tízszeresének megfelelő kreatin-kinázszint-emelkedésként definiálva) a betegek teaszínű vagy sötét vizeletet jelenthetnek, különösen intenzív testmozgás után. A rhabdomyolysis fertőző etiológiával, alkohollal és toxikus expozícióval is megfigyelhető.

Fizikai vizsgálat során sok myopathiás beteg, különösen azok, akik szerzett myopathiában szenvednek, szimmetrikus izomgyengeséget mutatnak proximális vagy distalis gradiensben. Az érzés ép, és az ín mély reflexei megmaradnak, hacsak nincs súlyos gyengeség. Az izmos disztrófiákban, amelyek általában gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkeznek, nehézlégzés, szívrendellenességek, kontraktúrák, lapocka szárnyasodás, vádli hipertrófia és csontváz deformitások lehetnek jelen a lassan progresszív gyengeség mellett. A légzőszervi kompromisszum a kritikus betegség myopathia, amiloid myopathia, dermatomyositisszel társuló intersticiális tüdőbetegség, savas maltáz-hiány és nagyon ritkán a végtag övének izomdisztrófiájának (LGMD 2I) egyik jellemző jellemzője. Az egyéb intramuszkuláris megnyilvánulásokkal járó myopathiákat az 1. táblázat sorolja fel. Néhány betegnek valóban van normális vizsgálata, például metabolikus myopathiában szenvedőknél, ahol a tünetek átmenetileg csak fizikai megterhelés után jelentkeznek.

Vissza a tetejére

Diagnózis

A klinikai előzmények nélkülözhetetlenek a myopathia és a differenciáldiagnózis szűkítése. Különösen a pácienst kell megkérdezni a gyógyszeres kezeléssel és a szabadidős gyógyszerekkel (különösen az alkohollal), a kémiai expozícióval, a testmozgás intoleranciájával, a gyermekkori fejlődéssel és az izombetegség vagy a fejlődés motoros késleltetésének kórtörténetével.

Laboratóriumi vizsgálatok

Az izomkárosodást jelző szerológiai teszt magában foglalja a kreatin-foszfokináz (CPK), az aldoláz, a laktát-dehidrogenáz (LDH) és a májfunkciós enzimek emelkedését. Laboratóriumi vizsgálatokból álló szűrőpanel is beszerezhető a myopathia gyakoribb okainak kizárására, amelyeket a 2. háttérmagyarázat felsorol. Elsődleges gyulladásos myopathia gyanúja esetén specifikus autoantitestek vehetők figyelembe a prognózis meghatározása és a kapcsolódó állapotok kizárása érdekében. . Például az anti-Jo antitest jelenléte a dermatomyositisben egy egymásra helyezett interstitialis tüdőbetegséget jósol. Ezenkívül ezeket a betegeket ki kell értékelni egy mögöttes szisztémás autoimmun betegség szempontjából is, kiterjedt autoimmun panellel és angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) szinttel. A polyneuropathiával, vesefunkcióval és egy restriktív kardiomiopátiával járó myopathiákban mérlegelni kell a szérumban és a vizeletben végzett immunfixációs elektroforézis vizsgálatokat, hogy kizárják az amiloid betegség lehetőségét. Genetikai tesztek állnak rendelkezésre egyes örökletes myopathiák esetében. Ezeket a 2. táblázat sorolja fel.

Ischaemiás alkar teszt

A feltételezett metabolikus myopathia értékelésében használt hagyományos teszt az ischaemiás alkar teszt. Ezt úgy végezzük, hogy megkapjuk az alkarból vett alapszintű szérum ammónia- és laktátszinteket. Ezután a beteg 1 percig gyakorolja ezt a karját, majd megisméri a szérum laktát és a vér ammónia szintjét. Ezt több időközönként megismételjük (1, 2, 5 és 10 perc). Normális izomban az ebből eredő iszkémia a laktátszint 3-5-szeres emelkedését okozza. Ezzel szemben a glikogén tárolási rendellenességekben szenvedő betegeknél a testmozgás után nincs változás a laktátszintben.

Elektrodiagnosztikai vizsgálatok

Az elektromiogram (EMG) az idegek és izmok elektromos vizsgálata, amely fontos szerepet játszik a myopathia jelenlétének, időtartamának és súlyosságának megerősítésében. A tanulmány olyan speciális megállapításokat is feltárhat, mint a myotonikus potenciálok. Ez a klinikai miotónia elektromos egyenértéke, amely az izmok erőteljes összehúzódása utáni károsodott relaxációjaként nyilvánul meg; például a betegek nem engedhetnek ki tárgyakat a szorításukból. A myotonikus potenciálok az EMG-n található merülési bomba jellegzetes hangjával rendelkeznek, és segíthetnek a myotonikus dystrophia diagnosztizálásában, amikor a megfelelő izmokban találhatók.

Bár a myopathia értékelésében szerves része, az EMG normális lehet enyhe myopathiák, szteroid myopathiák és számos metabolikus myopathia esetén. Ezért fontos megjegyezni, hogy a normális EMG nem zárja ki a myopathia jelenlétét.

Izombiopszia

Az izom szövettani vizsgálata hasznos lehet az izmok specifikus típusának meghatározásában betegség, különösen gyanús gyulladásos vagy fertőző myopathia esetén. Az optimális izom kiválasztása a biopsziához nagyon fontos, mert olyan tényezők, mint a súlyos gyengeség és a technikai leletek, akadályozhatják a pontos szövettani diagnózist.Az az ideális izom, amelyből mintát kell venni, klinikailag érintett, de még mindig antigravitációs erővel rendelkezik, mert a súlyosabb gyengeség a fibrózis haszontalan, nem specifikus megállapításához vezethet. Kerülje az EMG által megvizsgált izmokat is, mert az elektromos vizsgálat tű része helyi károsodást okozhat, ami hamis eredményeket eredményezhet. A gyakori biopszia helyei közé tartozik a felső végtag bicepsze és deltoid izma, valamint az alsó végtag quadriceps és gastrocnemius izmai.

Vissza a tetejére

Kezelés

Öröklődik Myopathiák

A legtöbb veleszületett myopathiában vagy izomdisztrófiában szenvedő beteg esetében a kezelés nagyrészt támogató, fizikai terápiával, foglalkozási terápiával, kontraktúrák kezelésével, táplálkozással és genetikai tanácsadással. Duchenne-féle izomdisztrófiában szenvedő betegeknél a prednizonnal végzett napi 0,75 mg / kg / nap dózisú kezelés javítja az erőt és az izomtömeget, valamint lassítja a betegség természetes előrehaladásának sebességét. A betegeket idővel figyelemmel kell kísérni a kyphoscoliosis vagy a szív-, légző- vagy bulbarizmok érintettségével kapcsolatos komplikációkra is. Mitokondriális miopátiában szenvedő betegeknél kisméretű tanulmányok némi előnyt mutattak ki a kreatin-monohidrát (5-10 g / nap) esetében, de a Q10 koenzim-pótlás esetén nem tapasztaltak következetes hasznot. Végül, genetikai tanácsadást kell nyújtani minden öröklött myopathiában szenvedő betegnek és családtagjaiknak.

Szerzett myopathiák

A szisztémás betegségekből eredő myopathiákat a háttérben álló endokrin vagy elektrolit korrekciójával lehet legjobban kezelni. rendellenesség. A gyógyszer vagy toxin által kiváltott rhabdomyolysisben szenvedő betegeknél kulcsfontosságú az elkövető szer megvonása. A mögöttes fertőzés ellenőrzése fontos a bakteriális, parazita vagy spirochetával kapcsolatos myopathiák, valamint a fertőzés utáni gyulladásos myositis esetében. HIV-vel kapcsolatos myositis esetén a rendkívül aktív antiretrivirális terápia (HAART) és a szteroidok kombinációjával történő kezelés előnyös lehet.

Gyulladásos myopathiában szenvedő betegeknél vagy azoknál, akik autoimmun betegségekhez kapcsolódnak, számos immunmoduláló gyógyszerek alkalmazhatók a kezelésre. Leggyakrabban orális és intravénás szteroidokat alkalmaznak, amelyek a legtöbb esetben kedvező eredménnyel járnak. Gyakran alkalmazzák a napi prednizon adagját 1,5 mg / kg / nap dózisban vagy intravénás metilprednizolont 500 és 1000 mg között 3-5 napig. Az intravénás immun-globulin (IVIg), a metotrexát, azatioprin és a ciklofoszfamid szintén hasznos lehet. Sajnos az inklúziós test myositisa, bár gyulladásos myopathiának minősül, tipikusan refrakter az immunszuppresszáns kezeléssel szemben, és folyamatosan fejlődik, és idővel kiemelkedő dysphagia és általánosabb gyengeség jelentkezik.

Rhabdomyolysis

rhabdomyolysisben szenvedő betegeknél a kezelés célja a veseelégtelenség megelőzése akut körülmények között. Az erőteljes hidratálás a veseműködés és az elektrolitok szoros monitorozásával a legfontosabb. Metabolikus myopathiában szenvedő betegeknél a mérsékeltebb edzésprogram követésére, valamint az intenzív testmozgás és a koplalás elkerülésére való oktatásra van szükség a visszatérő epizódok megelőzésében. A hasznosnak javasolt intézkedések közé tartozik a szacharózterhelés a testmozgás előtt egyes glikogén tárolási rendellenességek esetén, valamint az alacsony zsírtartalmú és magas szénhidráttartalmú étrend a lipidtárolási rendellenességekben szenvedő betegeknél.

Vissza a tetejére

Különleges szempontok

Statin myopathia

A statinokat szedő betegeknél az izomtünetek előfordulási gyakorisága nagy vizsgálatokban 5% és 18% között mozgott, és 0,1% -ban súlyosnak számoltak be. Mivel a sztatinok az egyik leggyakrabban felírt gyógyszer világszerte, ezek a százalékok az érintett betegek jelentős számát képviselik. A tünetek az enyhe görcsöktől a súlyosabb myalgiákig, fájdalomig és gyengeségig terjedhetnek. Rhabdomyolosisról szintén ritkán számoltak be. A sztatinok myopathiájának pontos mechanizmusa nem ismert, de feltételezték a mitokondriális diszfunkciót és a Q10-szint csökkenését. A statin myopathia kialakulásának specifikus kockázati tényezői közé tartoznak a nagyobb dózisok, a kisebb testkeret, a máj- és vesebetegségek, a cukorbetegség, a hypothyreosis és a statin metabolizmusát befolyásoló genetikai tényezők. A sztatin metabolizmusát zavaró alkohol vagy gyógyszerek, például a gemfibrozil, a makrolid antibiotikumok, a gombaellenes szerek és a HIV proteázgátlók szintén kockázati tényezők.

A kezelés a beteg tüneteitől és a CPK szintjétől függ. Ha a CPK kevesebb, mint a normál ötszöröse, a megnyugvás elegendő lesz. Ha a CPK szintje a normális érték 5-10-szerese, és a beteg tünetmentes vagy képes elviselni a tüneteket, akkor a sztatin továbbra is folytatható. Ha azonban a tünetek elviselhetetlenek, akkor a sztatin alkalmazását fel kell függeszteni, amíg a CPK normalizálódik. Ha a CPK meghaladja a normális érték 10-szeresét, a sztatin-kezelést abba kell hagyni, amíg a szint normalizálódik.Ezekben az esetekben, miután a CPK ismét normális, vagy ugyanaz a sztatin visszahelyezhető alacsonyabb dózisban vagy másnapi adagolással, vagy más típusú sztatin, például fluvasztatin vagy pravasztatin (amelyek alacsonyabb dózisú myalgiasok farmakológiai tulajdonságaik miatt) kipróbálható. De ha a CPK valaha meghaladja a normális érték 50-szeresét, vagy veseelégtelenség alakul ki, alternatív lipidcsökkentő stratégiákat, például alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) aferézist vagy vörös élesztő rizst kell fontolóra venni. A Q10 koenzim 200 mg / nap adag hozzáadása szintén hasznos lehet a sztatin által kiváltott myalgia kialakulásának csökkentésében.

Kimutatták, hogy a statinok gyulladásos myopathiát is okoznak az immunrendszer megváltoztatásával. Ez a típusú myositis önmagában a sztatin abbahagyásával nem oldódik meg, és immunszuppresszív kezeléseket igényel. kritikus betegség myopathia, amely tipikusan petyhüdt quadriparesist eredményez, és amelyet gyakran kritikus betegség polineuropátia kísér. Mivel ez egy nemrégiben megalkotott diagnózis; pontos előfordulására vonatkozó információ nem ismert. Számos tanulmány kimutatta, hogy prevalenciájában megegyezik a kritikus betegség polineuropátiájával, amely a hosszan tartó ICU-tartózkodás alatt álló betegek legfeljebb 58% -át, és a multiorganikus elégtelenségben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek közel 80% -át érinti. Úgy gondolják, hogy a kritikus betegség myopathia az izomra vagy az izomhártyára gyakorolt hiperkatabolikus hatás eredménye. Nagy dózisú szteroidok alkalmazásával is összefüggésbe hozták az intenzív osztályon. Kritikus betegségben szenvedő betegeknél a táplálkozás optimalizálása és az intenzív fizikoterápia megkezdése több hónapos időszakban előnyösnek bizonyult.

Malignus hipertermia

A rosszindulatú hipertermia súlyos az anesztetikus szerekre és a depolarizáló izom-blokkolókra adott reakció, amely izommerevségként, lázként, izomelhalásként, mioglobinuriaként, metabolikus acidózisként, veseelégtelenségként és szívritmuszavarként jelentkezik. Nagyon szorosan összefügg a központi mag betegségével, egy örökletes myopathiával, amely a ryanodin receptor gén mutációiból ered. Bár veleszületett myopathia, a központi magbetegség gyermekkorban és felnőttkorban is megnyilvánulhat. Agresszív oxigénkezelés, intenzív testhűtési intézkedések, hidratálás, hiperkalémia kezelése és a dantrolén életmentő lehet. Az ismert központi magbetegségben szenvedő betegeket és családtagjaikat preoperatív módon figyelmeztetni kell a malignus hipertermia lehetséges kockázatára.

Vissza a tetejére

Összefoglaló

• A myopathia a különböző öröklődő, metabolikus, gyulladásos, fertőző vagy toxikus etiológiákból származó váz- és szívizom-diszfunkciókra utal.
• A betegeknél a lábak proximális izomgyengesége általában több, mint kar, érzékszervi érintettség nélkül. >
• A megjelenés kora, a betegség időtartama és a gyengeség eloszlása hasznos a myopathia osztályozásának és etiológiájának meghatározásában.
• A szerológiai vizsgálatok, az elektromiográfia, az izombiopszia és a genetikai tesztek hasznos eszközök az azonosításban. a myopathia jelenléte és az etiológia meghatározása.
• A kezelés nagymértékben támogatja az örökletes myopathiát. A szerzett myopathiákban a kezelés a kiváltó okra irányul.
• A statin myopathiák kezelése a kreatin-foszfokináz szintjétől és az izomtünetek mértékétől függ. Fontolja meg az alacsonyabb dózisokat a sztatin-kezelés megkezdésekor.

Vissza a tetejére

Javasolt olvasmányok

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Myopathia kockázata statin terápiával magas kockázatú betegeknél. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: A „fájdalommentes” sztatinfelírás felé: Klinikai algoritmus a myalgia diagnosztizálására és kezelésére. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopátiás gyulladásos myopathiák. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnózis és új kezelések az izomdisztrófiákban. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R és munkatársai: Nagy dózisú sztatinok és vázizom anyagcsere emberben: randomizált, kontrollált próba. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Az orvosi betegség myopathiás szövődményei. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolikus myopathiák: frissítés 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: A statin myopathia kezelése. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Vissza a tetejére