ESETJELENTÉS

Egy 41 éves jobbkezes nőt, akinek diagnosztizálták a merev személy szindrómáját, felvették kórház sürgősségi állapotban 2004. január 2-án, hosszan tartó és fájdalmas extenzor görcsökkel, amelyek a nyakat és a hátat, a karokat és a lábakat érintik. Az állapot miatt hosszú hónapokig ágyhoz volt kötve, és teljes mértékben a gondozóktól volt függő. Rendszeres gyógyszere napi háromszor 40 mg baklofenből, napi háromszor dantrolén-nátriumból, heti kétszer 25 mg fentanil tapaszból és napi legfeljebb 80 mg kiegészítő parenterális diazepámból, valamint napi legfeljebb 25 mg diamorfinból állt a súlyos betegség kezelésére. , fájdalmas görcsök.

A tónus minden izomcsoportban jelentősen megnőtt, főleg az axiális és a proximális végtagizmokban, ahol merevség volt tapasztalható. “Megdöbbentő válasza” volt, amely fájdalmas extenzor görcsöket eredményezett (1A ábra). Korábban hasonló epizódokat tapasztalt, amelyek miatt az előző három évben ismételt befogadásra volt szükség.

A beteget 2001 augusztusában merev személy szindrómával diagnosztizálták. A kezdeti klinikai tünetek közé tartoztak a gerincizmok fájdalmas görcsei és deformációi a dystonia megjelenésével járó lábak fájdalma. Spontán akaratlan motoregységi potenciálokat mutattunk ki az EMG-n (lásd 1A ábra), amelyben az egyes motoros egységek formája és nagysága normális volt, kivéve a myopathiás folyamatot vagy denervációt. Pozitív szérum anti-GAD volt (1. táblázat), amely alátámasztotta a diagnózist. Amikor 2003-ban újra megvizsgáltuk, a CSF pozitív volt az anti-GAD antitesteknél, de negatív az oligoklonális sávoknál (lásd az 1. táblázatot).

A korábbi kórtörténet magában foglalta a hiszterektómiát és a bilaterális salpingo-oophorectomiát a premenstruációs diszforikus rendellenesség és az IgM antigranulocita antitestek által másodlagos leukopenia miatt. Antigasztrikus parietális sejtek, antimitochondriumok, antimooth izmok, anti-dsDNS, anti-ENA, antineutrophil citoplazmatikus és antiendomysialis antitestek, valamint reumatoid faktor és antinukleáris antitestek negatívak voltak. Nem dohányzott és nem fogyasztott alkoholt. Családtörténete csak az anyai oldalon előforduló ischaemiás szívbetegségre volt figyelemre méltó.

A diagnózis felállítását követően az évek során különböző antispasztikus szereket próbáltak ki, köztük tizanidint, piracetámot, fenobarbitált és helyi botulinum toxint (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injekciók. Csak a diazepám, a baklofen és a dantrolén volt tolerálható és szubjektív előnyökkel járt.

Különböző betegségmódosító kezeléseket próbáltak ki. Hét intravénás immunglobulin-kezelést kapott 2001 novemberétől 2003 májusáig; az első két tanfolyam után volt némi funkcionális javulás, de később nem. A plazmaferezissel történő kezelést fontolóra vették, de vallási meggyőződés miatt nem lehetett végrehajtani (a beteg Jehova tanúja).

A ciklofoszfamidot 2002 májusában vezették be némi előnnyel, de súlyos neutropenia miatt vissza kellett vonni. A mikofenolát-mofetilt 2003 májusában kezdték el napi 500 mg-os dózisban, és kezdetben hatásos volt, de később a tünetek visszatérése miatt napi kétszer 1 g-ra, majd 2003 novemberében naponta kétszer 1,5 g-ra kellett növelni. 2003 decemberében abbahagyták, mert az adag már nem szabályozta a betegséget. Ezután hetente egyszer infúziót kapott intrathecalis hidrokortizonból (500 mg) négy hétig, hogy megpróbálja elnyomni az antitestet termelő sejtek bármely intratekális klónját. Ez a kezelés rövid ideig tartó előnyöket eredményezett, és lehetővé tette a beteg számára, hogy karácsonykor hazatérjen, mielőtt januárban visszafogadták volna, amikor tünetei romlottak.

A rituximabot intravénásán adták 2004. január 9-én, 375 mg / m2 dózisban. A rituximab egy anti-CD20 kiméra humán egér monoklonális antitest, amely specifikusan kimeríti az érett B-limfocitákat azáltal, hogy irreverzibilisen kötődik és apoptózis, antitestfüggő sejtközvetített citotoxicitás (ADCC) és komplement által közvetített lízis révén pusztítja el őket.Az infúzió után tizenöt nappal a merevség megszűnt, és a beteg több mint két év után ülhetett fel és zuhanyozhatott először. Az 1B. Ábra szemlélteti a jobb vastus lateralis EMG normalizálódását ezt a kezelést követően. A CSF-t a kisülés napján, 17 nappal a rituximabbal végzett kezelést követően újra megvizsgáltuk, és anti-GAD antitestek nem voltak kimutathatók. A váladékozás után egy hónappal stabil volt, és a tünetek könnyen kezelhetők kis dózisú orális benzodiazepinekkel és fájdalomcsillapítással. ugyanazt a dózist heti időközönként, és a mikofenolát-mofetilt naponta kétszer 1 g-os dózisban helyezték vissza. Állapota 14 nap után ismét javult, és a tanfolyam végén elbocsátották, ekkor segíteni tudott állni és járni, ülni és zuhanyozni.