Megközelítésem a radiális fejtörésekhez

A probléma

A radiális fej törései gyakoriak és a leggyakoribb könyöktörések. Általában a kinyújtott kéz leeséséből fakadnak, könyök kissé meghajlítva és kiejtve. Közvetlen becsapódás a törzsfej törését is okozhatja.

A radiális fej törései elkülöníthetők vagy egy összetettebb könyöktörési minta részeként.

Klinikai bemutatás

A beteg fájdalomra és csökkent mozgástartományra panaszkodik. Amikor külön megkérdezik, általában csak az esés után emlékeztetnek csak az enyhe fájdalomra vagy kényelmetlenségre, jó mozgástartomány mellett, és a következő 20-30 perc alatt súlyosabb fájdalommá és merevséggé válnak. Ennek oka a jól beidegzett kapszulát kifejlesztő és fokozatosan megnyújtó haemarthrosis. A haemarthrosis térfogata és a kapszula nyújtásakor fellépő fájdalom miatt korlátozza a mozgást.

Diagnosztikai munka

A haemarthrosis duzzanatot okoz a könyök posterolaterális oldalán, amely ellenőrzéskor látható. . A mediális oldalt hematoma szempontjából vizsgálják, amely jelzi a mediális collaterális szalagkárosodást. A hajlítás és a meghosszabbítás a fájdalom miatt csökken, amelyet a kapszula további nyújtása okoz. A pronáció és a szupináció fájdalmas és csökkent lehet.

Fontos különbséget tenni a fájdalom által közvetített csökkent mozgástartomány vagy a forgáshoz valódi mechanikai blokk között, a töredékek elmozdulása vagy a porc interpozíciója között.

A radiális fej tapintása fájdalmas lesz. A radiális fej nyomása, miközben az alkar elfordul, fokozhatja ezt a fájdalmat. Az alkar fájdalmas lehet interosseous membrán elváltozás esetén.

A csuklót különös érdeklődéssel vizsgálják a distalis radioulnáris ízület és a scaphoid csont szempontjából, mivel ez sérüléskor elszakadhatott.

Képalkotás

A sima röntgenfelvétel általában elegendő a sugárirányú törés diagnosztizálására (1. ábra). Az elmozdulatlan törések gyakran nem könnyen láthatóak, de a hátsó zsírpárna jele patognomonikus a haemarthrosis esetében, és a nem elmozdult radiális fejtörés közvetett jele. Számított tomográfia (CT) vizsgálatot szoktak használni a radiális fejtörések kezelésében. A társult elváltozások gyakoriak és nyilvánvalóvá válhatnak a CT képeken (2. ábra). A CT nagyon hasznos a töredék elmozdulásának és a töredékek számának számszerűsítésére is.

1. ábra

2. ábra.

osztályozás

Leggyakrabban a Mason osztályozást használják. A radiális fejtöréseket a töredékek száma és az elmozdulás alapján osztályozzák. Az 1. típusú töréseknél a töredékek nem mozdulnak el. A 2. típusú töréseknél a töredékek 2 mm-nél nagyobb mértékben elmozdulnak, és az aprított törést a 3. típusú töréshez sorolják. A legújabb Mayo-besorolás ugyanazt a három típusú törést tartalmazza, de tartalmaz egy utótagot a nagyon gyakori kapcsolódó elváltozásokról, amelyek gyakran meghatározzák a kezelést.

Nem operatív kezelés

Nem elmozdított törések konzervatívan kezelik. A haematoma aspirációja enyhíti a fájdalmat és azonnal növeli a mozgást. Helyi érzéstelenítő beadható az ízületbe, ha a forgás blokkja van. A pronációt és a szupinációt megismételjük annak értékelésére, hogy ez valódi mechanikai blokk-e, vagy a csökkent mozgástartomány fájdalom-mediált. Heveder viselhető a kényelem érdekében, és a betegnek azt tanácsolják, hogy 6 hétig ne töltse be az alkart. Arra ösztönzik a beteget, hogy azonnal mozgassa meg a könyökét. A sima röntgenfelvételeket a traumát követő 1. és 2. héten megismételjük a másodlagos elmozdulás értékelése céljából. Végső röntgenfelvétel készül a 6. héten, ekkor a törés általában gyógyul, és a napi élet minden tevékenysége folytatható. Ennek a megközelítésnek az eredményei általában kiválóak.

A műtét indikációi

A mechanikus mozgásgátlás, valamint a töréstöredékek elmozdulása jelzi a műtétet izolált radiális fejtöréseknél. Nem ritka, hogy például a proximális ulna társított törése jelzi a műtétet. Ezekben az esetekben a sugárirányú törést meg kell vizsgálni a töredék stabilitása szempontjából, és jelezhető a radiális fej törésének rögzítésére, még akkor is, ha minimális elmozdulás van.

Sebészeti technika

A törés típusától függően a radiális fej törései nyílt vagy artroszkópos technikával közelíthetők meg.A 2. típusú elmozdult törések artroszkóposan kezelhetők, attól függően, hogy a sebész milyen tapasztalattal rendelkezik ezzel a technikával. Az aprított vagy nagymértékben elmozdult töréseket leginkább nyílt technikával lehet kezelni.

Mindkét technikát az alábbiakban tárgyaljuk.

Arthroscopy

• Általános érzéstelenítés , szabványos, 4,5 mm-es hatótávolságú és artroszkópos felszerelés, tornaellenőrzés, laterális decubitus

• A bőr steril előkészítése és letakarása

• Érintse meg az ulnáris ideg- és csontos tereptárgyakat, és jelölje meg a bőrön a megfelelő anatómiát

• Az ízület elzárása sóoldattal

• Anteromedial néző portál

• Helyezze be a hatókört és tűvel hozza létre az oldalsó portált.

• Mossa ki a töréses hematomát és az esetleges laza osteochondralis töredékeket.

• Ellenőrizze a törést (3. ábra), a coronoid folyamatot és az oldalsó lágy szöveteket, beleértve az laterális collateralis szalagot (LCL)

3. ábra.

• Csökkentse a törést az oldalsó portális szondával

• Forgassa el az alkart a csökkentés megkönnyítése érdekében

• Megfelelő redukció esetén egy vezetőhuzalt lehet fúrni perkután vagy az oldalsó portálon keresztül, a törés helyétől függően. Ezt a lépést az eljárás későbbi szakaszában is elvégezhetjük, és gyakran a radiohumeralis csatornából hátsó kilátással is el lehet végezni.

• Mérje meg a csavarja be és fúrja át a vezetőhuzalt kanülezett fúrófejjel.

• Rögzítse a radiális fejet egy kanülezett fej nélküli csavarral. Távolítsa el a vezetőhuzalt, és értékelje a rögzítés stabilitását. Szükség esetén egy második csavar is használható.

• Posterolaterális megtekintési portál

• Vizsgálja meg a hátsó rekeszt, beleértve az ulnáris ereszcsatornát, az olecranon hegyét és a fossa-t. Értékelje a mediális stabilitást valgus stresszel.

• Mossa ki a hátsó rekeszt és távolítsa el az esetleges törmelékeket

• Helyezze a hatótávolságot a radiohumeralis csatornába

• Tű segítségével hozza létre a lágy folt portált. Mossa ki a radiohumeral csatornát, és távolítsa el az esetleges törmeléket.

• Ellenőrizze a törések csökkentését és rögzítését. Ha a törés még nem volt korábban rögzítve, ugyanazok a lépések érvényesek, amíg stabil rögzítést nem kapunk.

Nyílt megközelítés a radiális fejtörésekhez

• Általános vagy regionális érzéstelenítés, tornaellenőrzés, fekvőtámasz karral a karfán, könyök 70 fokos hajlítással és pronációval

• Steril előkészítés a bőr és a borítás

• Oldalsó, ívelt bemetszés, 4 cm, középpontjában a radiális fej és az oldalsó epicondyle áll, az oldalsó humorális gerincet követve.

• Tapintja meg az LCL-t. Még akkor is, ha az oldalsó epikondilustól kihasználják, még mindig tapintható.

• Az extenzor ín hasadt az LCL elülső szélén. Alternatív megoldásként Kocher-megközelítés is alkalmazható, de ez nem az én preferenciám.

• Értékelje az LCL integritását és metszse be az anularis szalagot a laterális ulnaris collateralis szalag

  Ürítse ki a töréses haematomát és mossa ki az ízületet

  Csökkentse a törést és rögzítse fej nélküli csavarokkal

  Ha a nyak érintett, akkor inkább alacsony profilú rögzítés fej nélküli csavarokkal a fejtől a nyakig. Bizonyos esetekben radiális nyaklemezre lehet szükség a megfelelő rögzítés eléréséhez.

  Súlyos aprítás esetén a töredékeket eltávolítják és a stabilitást úgy értékelik, hogy valgus stresszt alkalmaznak a könyökön > A radiális húzópróbát az alkar hosszanti instabilitásának értékelésére használják.

  Inkább a radiális fejet fémes protézissel cseréljük, de a radiális fej reszekciója lehet opció, ha a könyök és az alkar stabil

  A radiális fejprotézis elhelyezése az alkalmazott rendszertől függ.

  A protézis magassága döntő fontosságú, és egy szintben kell lennie a kisebb sigmoid bevágás proximális szélével, amikor az alkar semleges. pozíció (4. ábra).

  Ha az LCL-t kihasználta, akkor azt vissza kell helyezni (5. ábra). Ezt megtehetjük csontalagutakkal és transzosseus-rögzítéssel, vagy csonthorgony segítségével rögzíthetjük az ínszalagot. p> Dinamikus külső rögzítő akkor használható, ha a könyök instabil az összes törés csontos rekonstrukcióját és az ínszalagok javítását követően. Ezt szinte soha nem jelzik izolált radiális fejtörések esetén.

4. ábra.

5. ábra.

A technika gyöngyei és buktatói

• Kerülje az elmozdulatlan törések immobilizálását. A korai mozgósítás nem növeli a töredékek elmozdulásának kockázatát és csökkenti a merevség kockázatát.

• A capitellum hátsó aspektusát mindig a artroszkópos technika. Az osteochondralis elváltozások gyakoriak, és a töredékek tüneteket okozhatnak.

• Kocher intervalluma helyett extenzor ínhasadásos megközelítést alkalmazzon a radiális fejre. Ez lehetővé teszi a radiális fej jobb megjelenítését és elkerüli az LCL károsodását. Az elülső kapszula felszabadulhat az extenzor ín hasadásától. Ez nagymértékben növeli a nézetet és a munkaterületet.

• A csavarok hosszának fluoroszkópos értékelése megtévesztő lehet. A csavarok behelyezése után mindig forgassa az alkart, és ügyeljen a kreppelésre vagy a kaparásra.

• A sugár túl- vagy alulhosszabbítása protézissel csökkenti a jó eredmény esélyét. Használja a proximális ulna kisebb sigmoid bevágását mérföldkőnek, mivel a radiohumeral kapcsolat megszakadhat.

Potenciális szövődmények

A az artroszkópos technika magában foglalja a neurovaszkuláris struktúrák sérülését. Az ulnáris ideg bőrön való megjelölése, az ízület befúvása és a könyök artroszkópiájának tapasztalatai mind csökkentik az idegkárosodás kockázatát.

Az alkar és a könyök fokozott duzzanata csökkent mozgástartományhoz vezethet, és elméletileg van az alkar rekesz szindrómájának kockázata. A szivattyú vagy a sóoldatok alacsony nyomása, valamint az üzemidő minimalizálása csökkenti a duzzanat előfordulását.

A nyitott technika tekintetében az LCL iatrogén károsodása elkerülhető az extenzor osztó alkalmazásával. kerülni kell.

Kerülni kell a hardver bevezetését és a rossz irányultságot vagy a protézis elhelyezését. A szokásos antibiotikum-profilaxis csökkenti a fertőzés kockázatát.

Gyakori a merevség és a fragmensek erős rögzítése szükséges, mivel ez lehetővé teszi a korai mobilizációt.

Operáció utáni rehabilitáció

A társult elváltozások gyakran diktálják a műtét utáni rehabilitációt, de ha csak lehetséges, a könyököt azonnal mozgósítani kell. Rövid immobilizáció jelezheti a kényelem kedvéért, de nem haladhatja meg az 1 hetet. A teljes hajlítás megengedett, de a meghosszabbítást 60 fokkal blokkolják az első 2 hétben. 2 és 4 hét között meghosszabbítás megengedett 30 fokra, 4 és 6 hét között pedig a hajlítás és a meghosszabbítás egyaránt ingyenes. A fogszabályozó 6 hét után megszűnik.

Eredmények / Bizonyítékok az irodalomban

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associated radiális fejtöréseket bonyolító sérülések: demográfiai vizsgálat. “Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. 351-5. o. (A felnőtt radiális fej töréseit a kapcsolódó elváltozásokra értékelték. Átlagos életkor 45 év volt. A nemek aránya körülbelül 1 : 1. A férfiak átlagosan 7 évvel fiatalabbak voltak a sérülés idején, és súlyosabb sérüléseket szenvedtek. A betegek körülbelül 67% -ánál volt 1-es típusú radiális fejcsonttörés, 14% -nál 2-es típusú, 19% -nál pedig aprított, 3-as típusú törés. Az 1. típusú nyolc százaléknak, a 2. típusú 50% -nak és a 3. típusú törések 75% -ának voltak társult sérülései. A társított törések gyakoriak voltak, a coronoid törések voltak a leggyakoribb társuló törések a könyöknél. Klinikailag szignifikáns laterális és / vagy mediális kollaterális szalagszakadásokat találtak a betegek 11% -ánál, de ezekről a sérülésekről szubklinikusak maradtak sok más betegben ts. A radiális fej a könyök elmozdulásának részeként tört el a betegek 14% -ánál. Nem meglepő, hogy a kapcsolódó sérülések gyakoribbak voltak a radiális fej súlyosabb sérülései esetén.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “A radiális fej törései – az aspiráció előnye: egy prospektív kontrollált vizsgálat”. Sérülés. 1987. kötet, 44–7. Oldal. ((Ez a klasszikus tanulmány először megmutatta az aspiráció és a korai mozgás, illetve az immobilizáció előnyeit.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “Önmagában történő aspiráció versus aspirációval és bupivacain injekcióval a nem diszlokált radiális fejcsonttörések kezelésében: prospektív randomizált vizsgálat”. 18. köt. 2009. 676-9.(Az aspiráció önmagában jelentősen csökkenti a fájdalmat, és megkönnyíti a könyök korai mozgását az 1. típusú töréseknél. A helyi érzéstelenítő alkalmazása nem javította tovább az eredményeket. A helyi érzéstelenítő káros hatással lehet az ízületi porcra is. Ezt szem előtt tartva és az egyedüli aspirációval szembeni jelentős javulást mutató adatok hiánya, véleményem szerint a helyi érzéstelenítő alkalmazása nem javasolt, kivéve, ha az érzéstelenítőt a mozgás mechanikai blokkjának értékelése céljából adják be.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. “A radiális fej töréseinek nyílt redukciója és belső rögzítése”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. 1811-5. O. (A szerzők 56 műtéttel kezelt, 2. és 3. típusú beteg eredményeit mutatják be. radiális fej törései. A rögzítés sikertelensége vagy az egyesülés elmulasztása rosszabb eredményeket eredményezett. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a radiális fej eltávolítása, radiális fejcserével vagy anélkül, nyílt redukciós belső rögzítés helyett valószínűleg háromnál több törés esetén töredékek és amikor a radiális fej összetört sérülési mintázat részeként eltörik, ami veszélyeztetheti a törés gyógyulását.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “A Mason 2 típusú radiális artroszkópos kezelése fejtörések ”. Térdsebész Sport Traumatol Arthrosc. köt. 2007. 15. 15. 1244-50. (A szerzők 14 beteg eredményeit mutatják be, akiket a 2-es típusú radiális fejcsonttörések artroszkóposan támogatott redukciójával és belső rögzítésével kezeltek. Az eredmények mind a 14 betegnél jók és kiválóak voltak. A szerzők a kapcsolódó intraartikuláris elváltozások értékelését és lehetséges ennek a technikának az egyik előnye.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “A radiális fej nem artikulált része: anatómiai és klinikai indikációk a belső rotációhoz.” J Hand Surg Am. Vol. 1998. 23., 1082-90. (Ezt a cikket el kell olvasni minden olyan sebész számára, aki műtéti úton kezeli a radiális fejet. törések. A szerzők nem artikuláló, 113 fokos részt mutattak, és összefüggést találtak ennek a nem artikuláló résznek a Lister tuberkulózisának helyével. Iránymutatásként tapintjuk meg Lister tuberkulcsát, és helyezzük át a radiális fejre. Hardver elhelyezhető 90 fokos ív, amelynek középpontjában ez a jel található, anélkül, hogy ütközést okozna.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Sugárhúzási teszt: előrejelző az alkar hosszirányú stabilitása ”. JBJS-A .. évf. 84-A. 2002. 1970-6. (A radiális fej reszekcióját követő tüneti longitudinális radioulnáris disszociáció kezelése rendkívül nehéz, és az eredmények kiábrándítóak. A szerzők tesztet írnak le ennek a problémának a elkerülése érdekében. Ha a teszt pozitív, radiális fej rekonstrukció osteosynthesissel vagy protézis pótlással feltétlenül szükséges. reszektáljuk, és egy Kocher-bilincset rögzítünk a proximális radiális csonkhoz. A sugarat ezután egyszerűen proximálisan húzzuk meg, és megmérjük a transzláció mennyiségét. Az interosseus membrán repedése akár 3 mm-es fordítással is gyanítható. a hosszanti stabilizátorok 6 mm-nél nagyobb fordítást eredményeznek.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “A kisebbik sigmoid érvényesítése az ulna mint a referenciapont a protézis pontos elhelyezéséhez a sugár fejénél: kadadikus vizsgálat. ”JBJS-Br. vol. 89. 2007. 413-6. o. (Ebben az anatómiai vizsgálatban a proximális t éle a kisebb szigmoid bevágás a radiális fej magasságának felel meg. Ez a tanulmány fontos mérföldkőnek számít a radiális fejcsere magasságának felmérésére a klinikai körülmények között.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. “Klinikai eredmények a radiális fejtörések operatív kimenetelének különböző módszerei után: A klinikai kimenetel szisztematikus áttekintése és metaanalízise.” Sérülés. Vol. 44. 2013. 1540-50. (Összesen 851 radiális sugárirányú klinikai tanulmányból) a fej törései egy utolsó 58 dolgozat került be az áttekintésbe és a metaanalízisbe. Ezerkétszázhatvannégy beteget vontak be átlagosan 67,5 hónapos követésre. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nyílt redukció és a belső rögzítés volt a legjobb Ugyanezt a következtetést vontuk le a 3. típusú törésekről is azzal a feltevéssel, hogy stabil rögzítés lehetséges, és hogy a késői szövődmények elkerülése érdekében a nyitott redukció és a belső rögzítés, a reszekció vagy a radiális fej cseréje között kell választani. mint az instabilitás, a pszeudoartrózis és a töredékek elmozdulása.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “Fém radiális fejcsere kudarca”. JBJS-Br. köt. 2010. 2010. 92. 661–7. (47 betegnél különféle okokból eltávolítottak egy fém radiális fejpótlást. A leggyakoribb ok a protézis fájdalmas fellazulása volt. Egyéb okok között szerepelt a merevség, az instabilitás és a fertőzés.A túlhosszabbodás radiográfiai jeleit 47 betegből 11-ben találták, és egy kivételével mindegyiknél degeneratív változások jelentkeztek a könyöknél.)

Összegzés

Gyakori a radiális fejcsonttörés. A kezelés eredményei jók. A radiális fejtöréseket a három típus egyikébe sorolják. A társult elváltozások utótagként kerülnek felvételre. Az elszigetelt 1-es típusú töréseket konzervatív módon kezeljük az ízület felszívásával és a könyök mozgósításával, ahogy a fájdalom lehetővé teszi. Az elmozdított 2-es típusú töréseket a fragmensek redukciójával és rögzítésével kezeljük. Ez történhet artroszkópos vagy nyílt technikával. Az aprított 3. típusú töréseket a fragmensek reszekciójával és egy radiális fejprotézis elhelyezésével kezeljük. A radiális fej reszekciója stabil könyökkel és alkarral rendelkező betegeknél lehetséges, de vigyázni kell, mivel a kapcsolódó elváltozások gyakoriak. A könyök hosszú távú immobilizálását minden áron kerülni kell, és egy csuklós dinamikus könyökmerevítő használható, ha a szalagos szerkezetek javítását meg kell védeni.