Külső kamrai lefolyású idegsebészeti betegek ellátása

A CSF keringésének útvonala a következő: a legtöbb a két oldalsó kamrát (choroid plexus) bélelő erekben termelődik (Sakka és mtsai, 2011). A folyadék az oldalsó kamrákból átmegy az intraventrikuláris foraminába, egy keskeny ereszkedő átjáróba, mielőtt belépne a harmadik kamrába. Ezután átjut az agyi vízvezetékbe, egy hosszabb és keskenyebb ereszkedő folyosóba, hogy elérje a negyedik kamrát, ahonnan a medián rekeszen keresztül a subarachnoidális térbe jut (Sakka et al, 2011). Míg a CSF a kamrákon áthaladva egy irányba mozog, a subarachnoidális térben több különböző irányba mozog (Sakka et al, 2011). Végül felszívja az arachnoid villusok (kiálló struktúrák, amelyek a szubarachnoid teret szegélyezik), és elhagyja a subarachnoid teret, hogy belépjen a vénás véráramba (Waugh és Grant, 2014).

CSF funkciók

A CSF csillapítja az agyat és a gerincvelőt, lengéscsillapítóként működik, és csökkenti a külső ütések és ütések hatását. Ugyancsak úszóként tartja fenn az agyat a sűrűségének csökkentésével, ezáltal megakadályozva, hogy súlya hatására a vérkeringése elvágódjon (Woodward és Mestecky, 2011). Ezenkívül a CSF lehetővé teszi a homoeostasis működését azáltal, hogy fontos anyagokat – például hormonokat, oxigént és tápanyagokat – juttat az agysejtekbe, és eltávolítja a hulladékot (Waugh és Grant, 2014).

Ezek a funkciók a CSF állandó áramlásán alapulnak. a megfelelő mennyiségben termelődik és szívódik fel. Néha azonban túlzott CSF van forgalomban: ezt hydrocephalus néven ismerik.

A hydrocephalus okai

A hydrocephalus tág fogalom minden olyan helyzetben, amikor túl sok CSF van forgalomban, például azért, mert a choroid plexus túlságosan szekretálódik, az útvonalán valahol akad akadály, vagy vannak problémák az arachnoid villusok általi felszívódásával. A szekréció nincs egyensúlyban az abszorpcióval, és a CSF felépül.

A hydrocephalusnak számos oka lehet:

• A subarachnoidális vérzést követően a subarachnoidális térben lévő vér megnehezíti a A CSF az arachnoid villusok elérése érdekében lassítja vagy megakadályozza annak felszívódását (Bowles, 2014);
• intraventrikuláris vérzést követően a kamrákban lévő vér bejuthat a subarachnoidális térbe és ronthatja a CSF felszívódását (Muralidharan, 2015);
• A harmadik és negyedik kamra közelében lévő daganatok akadályozhatják a CSF áramlását (Woodward és Waterhouse, 2009);
• A fertőzésből származó váladék (például agyhártyagyulladás vagy agyvelőgyulladás) blokkolhatja az agyi vízvezetéket, és ezért akadályozhatja CSF áramlás (Woodward és Waterhouse, 2009);
• genetikai rendellenességek, például: vízvezeték-szűkület (abnormálisan keskeny agyi vízvezeték); Dandy-Walker rendellenességek (számos rendellenes agyi szerkezet, beleértve a tágult negyedik kamrát is); és Arnold Chiari fejlődési rendellenességei (ahol az agy alapja a koponya nyílásán keresztül benyomul és a gerinccsatornába nyúlik ki) károsíthatják a CSF keringését (Woodward és Waterhouse, 2009);
• a choroid plexus daganatai, amelyek ritkák, a CSF túltermelését okozhatják (Woodward és Mestecky, 2011).

Orvosi vészhelyzet

A hydrocephalust bármilyen okból sürgősen kell kezelni, mivel megnövekedett nyomást okozhat a kamrákban (akár az elzáródás körüli CSF felhalmozódásával, akár a vér növelésével a kamrák és a subarachnoidális tér teljes keringési térfogatán). A megnövekedett kamrai nyomás a koponyán belüli megnövekedett koponyaűri nyomással (ICP) felel meg (Sakka és mtsai, 2011).

A megemelt ICP kritikus jelentőségű, mert csökkenti az agy véráramlását, éhezve oxigént, glükózt és más létfontosságú anyagokat. A koponya korlátozott helye miatt a kezeletlen ICP végül agysérüléshez vezet, amely orvosi vészhelyzet, amelyben az agy a rendelkezésre álló térbe tolódik – általában lefelé. Leereszkedik a koponya tövében lévő nyílásba, összezúzza az agytörzs szerkezetét, és akadályozza az általuk irányított létfontosságú funkciókat, például a légzést és a pulzusszámot (Woodward és Mestecky, 2011).

EVD behelyezése

A hydrocephalust ideiglenesen EVD behelyezésével kezelik. Külső ventriculostomia néven is ismert (Hammer és mtsai, 2016), az EVD egy kicsi lágy katéter, amelyet közvetlenül az egyik oldalsó kamrába helyeznek (Hickey, 2009), általában a jobb agyféltekében, a CSF feleslegének elvezetése érdekében (2. ábra). A jobb agyfélteke nem domináns félteke a nyelv számára (Grandhi és mtsai, 2015), ezért a jobb oldalsó kamrába történő behelyezés csökkenti a nyelvi diszfunkció kockázatát. Az 1. rovat az EVD-beillesztés klinikai indikációit sorolja fel.

A fertőzés kockázatának csökkentése érdekében a katétert kezdetben néhány centiméterrel a fejbőr alá vezetik, mielőtt belépne a koponyába. Ezután a kamra elülső szarvába (elöl a nagy C alakú szerkezetbe) helyezzük be egy kis lyuk fúrásával a koponyába (sorjafurat) és az agyhártyák bemetszésével. A bőrmetszést ezután varrják, a katétert a fejbőrre varrják, és a sebet steril okklúziós kötéssel borítják be (Woodward és mtsai, 2002).

A folyamatos CSF-elvezetést igénylő betegeknél agyi söntet műtéti úton behelyeznek. . A söntök vékony csövek, amelyek a CSF-t a test más részeibe, például a hasba, a szívbe vagy a tüdőbe engedik, hogy felszívódjanak. A kívánt nyomásra beállítható egy szelep, amely lehetővé teszi a CSF menekülését, amikor a nyomásszint túllépi.

A CSF vízelvezetésének figyelése

A koponyán kívül a katéter egy vízelvezető rendszerhez csatlakozik. az ágyhoz rögzített intravénás (IV) oszlopról lógó gyűjtőkamrából, egy nyomómérlegből (szintén az IV oszlopból függő) és egy vízelvezető zsákból áll (2. ábra). A gyűjtőkamra és a vízelvezető zsák közötti elzáró csapok lehetővé teszik a CSF bejutásának és a leeresztésének ellenőrzését (3. ábra).

A gyűjtőkamra és a nyomásmérleg egymás mellett lóg. A nyomást milliméteres víznyomásban mérik (cmH20). A skála pozitív és negatív méréseket egyaránt tartalmaz; A nulla megfelel annak a nyomásnak, amikor a katéter belép a kamrába, és mindig vízszintesen kell lennie a beteg fülének tragusával (4. ábra) (Woodward és Waterhouse, 2009).

Amikor a beteg az egyik oldalon fekszik, ez az anatómiai referenciapont az orr hídjává válik (Woodward és Mestecky, 2011). Kulcsfontosságú ápolói felelősség annak biztosítása, hogy a nyomásskálán a nulla mindenkor a páciens tragusának szintje legyen (Woodward és mtsai, 2002).

A nulla fölötti (vagy alatti) szám a az EVD előírt nyomásszintjét az idegsebészeti csoport határozta meg (Woodward és mtsai, 2002). A beteg agyában ez a nyomásszint megfelel annak a nyomásmennyiségnek, amelynek a kamrákon belül kell lennie, mielőtt a CSF a katéterbe ereszkedik. A

külső vízelvezető rendszerben annak a magasságnak felel meg, amelyen a gyűjtőkamra lóg.

Ha a gyűjtőkamra egy magasabb pontról lóg, akkor a CSF-t nagyobb nyomásból üríti le. a kamrákban, mint egy alacsonyabb ponton lógó. Az előírt nyomásszintet dokumentálni kell, és a gyűjtőkamrát gyakran ellenőrizni kell annak biztosítására, hogy az ne legyen túl magas (ami a CSF alulfolyását okozná), vagy túl alacsony (ami túlzott vízelvezetést okozna) (Woodward és Waterhouse, 2009 ).

Az EVD-kkel kapcsolatos problémák

Fertőzés

Az EVD behelyezése rendkívül invazív eljárás, és jelentős fertőzésveszélyt hordoz magában (Muralidharan, 2015; Chatzi és mtsai, 2014; Wong, 2011); ez a kockázat annál nagyobb, minél gyakrabban fordulnak hozzá egészségügyi szakemberek a CSF-minták megszerzéséhez (Jamjoom et al, 2017), és minél hosszabb ideig tartják az EVD-t in situ (Camacho et al, 2010). Az EVD alkatrészek, például a csap és a vízelvezető zsák megérintésének aszeptikus eljárásnak kell lennie, és a kezelést minimálisra kell csökkenteni (Woodward és Waterhouse, 2009).

Steril, zárt vízelvezető rendszert kell fenntartani, és a belépési hely kötését csak akkor szabad megváltoztatni, ha elszennyeződik vagy laza lesz. Az idegsebészeti csoportot a lehető leghamarabb tájékoztatni kell, ha a kötés nedves lehet a CSF szivárgásától (Woodward és mtsai, 2002), mivel ez fertőzésveszélyt jelent. A vízelvezető zsákot akkor kell cserélni, amikor háromnegyed tele van, mivel a túl nagy súly megzavarhatja a vízelvezetést (Woodward és mtsai, 2002).

A teljes EVD rendszer integritását minimum ellenőrizni kell. négy óránként, és a vészhelyzetnek számító alkatrészek bármelyikének megrongálódása vagy leválasztása. A betegeket négyóránként ellenőrizni kell a fertőzés korai jelei, például a hőmérséklet, a pulzus és a légzés emelkedése szempontjából is; a korábban tiszta CSF-ben lévő felhősség vagy törmelék fertőzést jelez, és jelenteni kell az idegsebészeti csoportnak (Woodward és Waterhouse, 2009). Előfordulhat, hogy a betegeket gyakrabban kell monitorozni, a neurológiai és létfontosságú megfigyelések stabilitásától és állapotától függően, ezért ehhez klinikai megítélés szükséges.

Túl- és alulcsatornázás

Rendkívül fontos az EVD-k aprólékos figyelemmel kísérése, biztosítva, hogy a skála nulla pontja vízszintesen legyen a páciens tragusával és az előírt nyomásszint megfelelő legyen . Ha a CSF nagyobb nyomáson folyik le, az alulvezetést okoz, és megnövekedett ICP-t eredményez, amelynek jelei a következők:

• Csökkent tudatszint, amelyet a Glasgow Coma Scale pontszámának csökkenése jelez;
• Új gyengeség bármely végtagban;
• fejfájás;
• változások a pupilla méretében és egyenlőségében;
• látásváltozások (beleértve a kettős vagy elmosódott) látás);
• az optikai korong ödémája (papilloedema);
• az életjelek változásai (Woodward és Mestecky, 2011).

Neurológiai és a létfontosságú jeleket legalább négy óránként meg kell figyelni, a fentiek szerint, és a CSF kimenetét óránként dokumentálni kell a folyadékmérleg-diagramon (Woodward et al, 2002). Az alulterjedés jeleit haladéktalanul jelenteni kell az idegsebészeti csoportnak.

Ugyanúgy káros a páciens számára a túlzott vízelvezetés, amely összeesheti a kamrát, elhúzhatja az agyszövetet a durától, elszakíthatja a kérgi vénákat és subduralis haematoma kialakulásához vezet (Woodward és Waterhouse, 2009). A túlfolyás megakadályozható annak biztosításával, hogy a CSF ne alacsonyabb nyomáson ürüljön, mint az idegsebész.

A CSF túlfolyását a kamrákon belüli megnövekedett nyomás okozhatja. A fekáliák átfolyása megnövelheti az intraventrikuláris nyomást, ezért fontos biztosítani, hogy az EVD-ben szenvedő betegek rendszeresen fenntartsák a bélrendszerüket a székletlágyítók használatával. A szennyvízelvezetést a gyűjtőkamrában ki kell kapcsolni minden olyan beavatkozás előtt, amely magában foglalja a beteg mozgását, például szívás, járás, gyógytorna és az ágyban történő áthelyezés – amelyek mind növelhetik az intraventrikuláris nyomást.

A gyűjtőkamrában lévő vízelvezetés megfordul kapcsolja le a csapot úgy, hogy az északra (felfelé) mutasson. Hasznos lehet a csaptelep vizualizálása, amely akadályozza a CSF áramlását a vízelvezető zsákba, amikor északra mutat, és „le” kapcsolódik az északra mutató csaphoz. Amint a beavatkozás befejeződött, a csapot „nyugat” felé kell fordítani, és ismét be kell kapcsolni a vízelvezető rendszert (3. ábra). A vízelvezetést nem szabad a szükségesnél hosszabb ideig kikapcsolni, mivel ez a katéter blokkolását okozhatja.

A túlzott vízelvezetés korai tünetei közé tartozik a fejfájás, és ha az elvezetési sebesség meghaladja a vízelvezetési sebességet, sürgősen értesíteni kell az idegsebészeti csoportot. 10 ml / óra vagy összesen több mint 30 ml ürítés egy óra alatt (Woodward és mtsai, 2002).

A beteg áthelyezésekor az EVD rendszernek függőleges helyzetben kell maradnia, és nem szabad feküdni lapos az ágyon, mivel ez károsítja a vízelvezetést (Woodward és Waterhouse, 2009).

Trauma és vérzés

Bár életmentő eszközök, az EVD-k nem veszélytelenek. Lewis és mtsai (2015) azt állítják, hogy összefüggés van az EVD-k és a késleltetett hydrocephalus között subarachnoidális vérzésben szenvedő betegeknél, azzal érvelve, hogy a lefolyás megzavarhatja a CSF áramlását és lelassíthatja a törmelék eltávolítását a vérzésből, ami ronthatja az arachnoid villusok CSF-felszívódását. / p>

Az EVD-k maguk is traumát okozhatnak, ezért vérzéshez vezethetnek a kamrákban (intraventricularis vérzés) vagy a működő agyszövetben (parenchymás vérzés) (Dash et al, 2016), valamint az aneurysma megrepedéséhez (amikor az agyi erek megrongálódott része megreped) (Muralidharan, 2015).

A lefolyó elhelyezése miatt a dura mater elhúzódhat az átfedő koponyacsontoktól, és Dash és mtsai (2016) a olyan beteg, akinek az EVD elhelyezése után hematoma alakul ki a dura felett (epidurális hematoma). Grandhi és mtsai (2015) arról számoltak be, hogy az EVD elhelyezése pseudoaneurysmát okoz (ahol a vér összegyűlik az artéria két külső rétege között) a fő agyi artériában; bizonyítékokat is idéznek arról, hogy az EVD-k arteriovenózus rendellenességeket (AVM) okozhatnak, amelyek rendellenes kapcsolatok az artériák és a vénák között. Az aneurizmák és az AVM-ek nagy kockázatot jelentenek a szakadásra és a vérzésre.

Az ápolóknak ébereknek kell lenniük a trauma jeleire nézve, ez az oka annak, hogy gyakran kell neurológiai és életfontosságú megfigyeléseket végezni. Szükségük van továbbá:

• Azonnal értesíteni kell az idegsebészeti csapatot, ha a korábban tiszta CSF vérfoltos;
• egyeztetni vagy egyénileg gondoskodni zavarodott vagy izgatott betegekről az EVD véletlen eltávolításának megakadályozása érdekében;
• Rendszeresen ellenőrizze, hogy a katéter leng-e: a szabadalmi katéter finoman lendül, de egyáltalán nem lengő katéter jelezheti, hogy alvadt vér vagy szöveti törmelék blokkolja ;
• Rendszeresen ellenőrizze, hogy a katéter nincs-e megtörve: ez elzáródást okozhat.

A blokkolt katéter azonnali orvosi ellátást igényel; az idegsebészeti csoportnak szükség lehet öntözésre, a haematoma eltávolítására vagy az EVD teljes eltávolítására.

Az intrakraniális vérzés (az agy bármely részén fellépő vérzés) kockázata miatt a mélyvénás trombózis esetén előírt profilaktikus antikoagulánsok ellenjavallt lehet az in situ EVD-ben szenvedő betegeknél. Az ápolóknak ellenőrizniük kell a helyi politikát, és fel kell vetniük az idegsebészeti csapattal kapcsolatos aggályokat.

Következtetés

A 2. rovat felsorolja, hogy mit kell figyelemmel kísérni és dokumentálni, míg a 3. doboz a kompetenciák egy sorát tartalmazza. az EVD-ben szenvedő betegek biztonságos ellátása és kezelése in situ. Bár ezek a csatornák ijesztőnek tűnhetnek, kulcsfontosságú elemeik és működésük megértésével a betegellátás kifizetődő szempontjai.

• Tesztelje tudását a Nursing Times önértékelésével a cikk elolvasása után. Ha legalább 80% -ot ér el, kap egy személyre szabott tanúsítványt, amelyet letölthet és tárolhat NT portfóliójában CPD-ként vagy újbóli érvényesítési bizonyítékként.
• Vesse át a Nursing Times önértékelését ehhez a cikkhez