kórházi fertőzések

Kivonat

A kórházi fertőzések meghatározhatók olyanokként, amelyek a kórházi felvételtől számított 48 órán belül, a mentés 3 napján vagy a műtét után 30 napon belül jelentkeznek. Kórházba került 10 betegből 1 beteget érintenek. Évente ez 5000 halálesetet eredményez, amelynek költsége az Országos Egészségügyi Szolgálatnak egymilliárd fontba kerül. Átlagosan egy kórházban szerzett fertőzésben szenvedő beteg 2,5-szer hosszabb ideig töltött kórházban, 3000 fonttal többletköltséget jelentve, mint egy meg nem fertőzött beteg. Az intenzív osztályokon (ICU) a kórházban szerzett fertőzések gyakorisága a kórházi környezetben a legmagasabb. Az európai fertőzések elterjedtsége az intenzív terápiában (EPIC), több mint 4500 beteg bevonásával, kimutatta, hogy a nosocomiális fertőzések prevalenciája az ICU-ban 20,6% volt. invazív eljárások és immunhiányos állapotuk (1. táblázat).

A gram-pozitív baktériumok a leggyakoribb okok kórházi fertőzések, amelyekben a Staphylococcus aureus a domináns kórokozó. Az ICU-ban nőtt a kórházi fertőzésekhez kapcsolódó antibiotikum-rezisztens baktériumok aránya. A baktériumok rezisztenciát fejlesztenek ki, amikor új genetikai anyagot szereznek. A gyenge antibiotikum-felírás kiválasztja a rezisztens baktériumokat. Az ellenállást kódoló genetikai anyag más törzsekbe kerül. A meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) a nokoszomiális fertőzés akár 60% -át is okozza az ICU-ban. A kezeléshez általában széles spektrumú antibiotikumot, például vankomicint írnak fel. Ugyanakkor vankomicin-rezisztens enterococcusokról és vankomicin-rezisztens S. aureus izolált esetekről számoltak be. Ez rávilágít a megfelelő antibiotikumok alkalmazásának szükségességére, és egyes központok mostantól elrettentik a vankomicin alkalmazását a Clostridium difficile hasmenés első vonalbeli kezelésében.

Fertőzésszabályozás

A Nocosomial Infection Control (SENIC) kimutatta, hogy a Nocosomial fertőzések egyharmada megelőzhető megfelelő fertőzésszabályozási intézkedésekkel.2 Ezek felügyeleti módszereket, megelőzési stratégiákat és kezelési programokat tartalmaznak. Az Egyesült Királyságban minden trösztnek vannak fertőzés-ellenőrző csoportjai, amelyek egy fertőzés-ellenőrző orvost (általában konzultáns mikrobiológust), egy fertőzés-ellenőrző nővért és egy vezetőt tartalmaznak. A kórházban a fertőzések megelőzésének és ellenőrzésének minden aspektusáért felelősek, és 1995 óta közvetlenül a tröszt vezérigazgatójának jelentenek. Szervezik a személyzet oktatását, helyi fertőzésellenőrzési politikákat dolgoznak ki, valamint tanácsokat és útmutatásokat nyújtanak a felügyeleti és ellenőrzési munkaprogram részeként. A hatékony fertőzésszabályozó programok a kórokozók helyi epidemiológiájának átfogó ismereteire és egy olyan monitoring rendszerre támaszkodnak, amely felismeri az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok megjelenését.

Felügyelet

A felügyelet a az egészséggel kapcsolatos információk folyamatos, szisztematikus gyűjtése, elemzése és értelmezése. Ez elengedhetetlen a közegészség tervezéséhez, megvalósításához és értékeléséhez, valamint az információk időben történő terjesztéséhez. Az Egyesült Királyságban 1996-ban megalakult a Nosocomial Infection National Surveillance Service3, amelyet az Egészségvédelmi Ügynökség (HPA) irányít. Ennek a felügyeleti szolgáltatásnak célja egy adatbázis összegyűjtése a kórházban szerzett fertőzések országos összehasonlítására, valamint a kórházi fertőzések arányának csökkentésével és a klinikai gyakorlat segítésével a betegellátás javítása. Összesen 102 kórház vett részt a legutóbbi 2002-es felmérésben. Jelenleg két protokoll létezik: (i) a műtéti hely fertőzésének megfigyelése; és (ii) a kórházban szerzett bakteriémia felügyelete. A húgyutakra és az alsó légúti traktusokra (a kórházi fertőzések második leggyakoribb oka) még további protokollokat kell kidolgozni. A 2002. évi felmérés rávilágított arra a tényre, hogy a baktériumok kétharmada intravaszkuláris eszközökhöz kapcsolódik, a központi iv. a katéterek a kórházban szerzett bakterémia leggyakoribb forrása. 1000 kórházi felvétel alkalmával 3,5 betegnél azonosítottak baktériumokat, míg az intenzív osztályon ez az arány 1000 felvételenként 9,1 betegre emelkedett.

A 2. táblázat bemutatja a kórházi fertőzésekkel összefüggő gyakori kórokozókat és a vastagbél kedvenc helyeit izáció. Ide tartoztak az MRSA, a meticillin-érzékeny S. aureus (MSSA), a vankomicin-rezisztens enterokókusz (VRE) és a több gyógyszerre rezisztens Acintobacter spp. Helyi szinten 2000 óta van érvényben bizonyos kórokozók (MRSA és C. difficile) kötelező ellenőrzése. Európa-szerte 1994-ben felügyeleti programot indítottak HELICS (Hospitals in Europe link for Infection Control via Surveillance) néven. Célja egy adatbázis létrehozása az európai közegészségügyi szolgálatok kórházi fertőzései számára.

Megelőzés

A fertőzés európai prevalenciája az intenzív terápiában (EPIC) tanulmányban több olyan tényezőt azonosítottak, amely hajlamos a kórházi fertőzésekre (1. táblázat). A rossz kézhigiéné felelős a kórházakban átvitt fertőzések 40% -áért. Felmérések kimutatták, hogy a kézmosás betartásának javulása csökkenti a kórházi fertőzést. A kézmosó állomások hozzáférhetősége és az alkoholos gélek használata javítja a kézmosás betartását.Az alkoholgél gyorsan szárad, baktériumölő, gombaölő és virucid hatású. Számos tanulmány kimutatta, hogy az orvosok ritkábban mossanak kezet, mint az ápolónők, és a kézhát, az ujjhegyek, az internetes helyek és a hüvelykujj gyakran hiányzik. 4 Az Egészségügyi Minisztérium honlapján (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Védőruházat szükséges az egészségügyi szolgáltatók számára, akik testnedveknek vannak kitéve, például verejték, oropharyngealis folyadék, vér vagy vizelet. A testnedvek kezeléséhez kesztyűt és kötényt kell viselni. Nagy hatékonyságú részecske-levegő (HEPA) szűrőmaszkok ajánlottak a köpet kenetben szenvedő, tuberkulózisban szenvedő betegek számára, különösen köhögést kiváltó eljárások esetén.5 A kesztyű eltávolítása után a kezeket meg kell mosni, mivel a kéz szennyeződése még mindig előfordulhat. Az invazív eljárások alkalmazása növeli a kórházi fertőzések kockázatát. A vénás hozzáférés szempontjából ez a kockázat csökkenthető olyan speciális helyek használatával, mint a subclavia vénája, nem pedig a belső nyaki vagy femorális vénák. A katéter alagútba helyezése csökkenti a kórházi fertőzés kockázatát. Az antimikrobiális impregnált katéterek csökkenthetik a katéterrel kapcsolatos fertőzéseket. Szigorú, aszeptikus technika alkalmazása a legfontosabb az intravaszkuláris katéterek behelyezésénél. MRSA, C. difficile, VRE és rezisztens Gram-negatív fertőzésekben szenvedő betegek elszigetelő helyiségeinek használatával a fertőzés terjedése csökkenthető a megfelelő fertőzésszabályozási óvintézkedések végrehajtásának fokozott tudatossága miatt.

Antibiotikumok

Fontos az antibiotikumok megfelelő használata. A lélegeztetőgéppel társult tüdőgyulladások 30% -át nem megfelelően kezelik. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a megfelelő és korai antibiotikumok alkalmazása javítja a morbiditást és a mortalitást. A megfelelő antibiotikum-felhasználás alapos ismereteket igényel a hatásmódjukról (3. táblázat), a korábbi antibiotikum-kórelőzményekről, a helyi baktériumok rezisztencia-profiljáról és a lokális kórokozók prevalenciájáról. Az antibiotikumokat a megfelelő dózisban és a megfelelő időtartamig kell beadni. A helyi antibiotikum-recept és mikrobiológus tanácsadó értékes források.

A mikrobiológussal végzett napi intenzív osztályos körök racionális antibiotikumok használatához vezethetnek, amelyek az egyes betegek javát szolgálják. Az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok meghosszabbítják a kórházi kezelést, növelik a halálozás kockázatát, és mérgező és drága antibiotikumokkal kell kezelni. Az antibiotikum empirikus alkalmazására gyakran szükség van, mivel a laboratóriumi eredmények gyakran 48 órán keresztül nem állnak rendelkezésre, miután a mintákat tenyésztés céljából laboratóriumba küldték. Megfelelő példák: vér, vizelet, köpet, bronchoalveoláris öblítés, genny és sebpálcikák. A vérkultúrák csak az esetek harmadában pozitívak a kórokozókra. Amint az antibiotikum profil rendelkezésre áll, szűk spektrumú antibiotikumot lehet kezdeni. A kezelésre adott válasz indikátorai közé tartozik a hőmérséklet, a leukocitaszám és a C-reaktív fehérje (CRP) szintje. A prokalcitonint a szeptikus sokkra válaszul a makrofágok választják ki, és ez egy korai és specifikusabb markere a bakteriális fertőzésnek, mint a CRP. Ezeket a paramétereket a klinikai kontextusban kell értelmezni. A ventilációs és az inotróp követelmények javulása további és közvetett bizonyítékokkal szolgálhat a kezelésre adott válaszra vonatkozóan.

Bármelyik antibiotikum-politikának vagy iránymutatásnak az antibiotikumok használatának korlátozására és a rezisztens mikroorganizmusok szelektív nyomásának csökkentésére kell irányulnia. Az intenzív antibiotikumok racionális használatának ösztönzésére kidolgozott politikák fontos elemei az ellátás minőségének, a fertőzések ellenőrzésének és a költségek korlátozásának. Deeszkalációs terápia, szelektív emésztőrendszeri fertőtlenítés (SDD), antibiotikum rotációs (kerékpáros) terápia és korlátozó irányelvek kezelhetik ezeket az aggályokat. Bármely antimikrobiális terápia optimalizálása magában foglalja mind az antimikrobiális alkalmazás időtartamának lerövidítését, mind a kombinált terápia megfelelő alkalmazását az ellenállás kialakulásának csökkentése érdekében. Ezeknek az antibiotikum-kezelési programoknak a kutatása korlátozott, és az eredmények ellentmondásosak.

Deeszkaláció

A deeskaláció magában foglalja a széles spektrumú antibiotikum-terápia korai megkezdését a szepszis gyanúja esetén, rendelkezésre állás nélkül mikrobiológiai eredményekből. Az antibiotikum-rezisztens kórokozók, például az MRSA növekedése néhány kutatót arra késztetett, hogy szélesebb körű antibiotikum-lefedettséget javasoljon egy glikopeptid hozzáadásával a karbapenemhez, mint kezdeti empirikus terápia. Ezt az agresszív empirikus kezelést 24–48 órán át folytatják, mire a laboratóriumi vizsgálatok megerősítették a kórokozókat és az érzékenységet. Ez lehetővé teszi az antibiotikum-terápia csökkentését.

Ezt a kezelési rendet az intenzív osztályon kiválasztott, súlyosan beteg betegek számára kell fenntartani, kiterjedt antibiotikum-kórtörténettel és a multirezisztens organizmusok általi kolonizáció bizonyítékaival. Ennek a rezsimnek a szükségtelen folytatása növeli a rezisztens baktériumokkal való kolonizáció kockázatát.

Rotációs antibiotikum-terápia

A rotációs antibiotikum-terápia az antibiotikum-rezisztencia csökkentésének stratégiája azáltal, hogy egy antibiotikumot vagy antibiotikum-osztályt rövid időre kivonnak az ICU-ból, hogy csökkenjen az ellenállási arány vagy stabilak maradnak. Az antibiotikumok egy csoportjának tartós alkalmazása rezisztens baktériumtörzsek megjelenéséhez vezet; ezt szelektív nyomásnak nevezik. Úgy gondolják, hogy a rotációs rendek csökkentik ezt a szelektív nyomást. Egyre növekszik a támogatottság ennek a rendnek. Kollef és munkatársai6 a kórházi tüdőgyulladás statisztikai csökkenését mutatták ki egy nagy intenzív osztályon az antibiotikum-rotációs politika bevezetését követően. Megkövetelik az orvostól, hogy írásban igazolja a házirendtől való bármilyen eltérést. Az automatikus stop utasítások korlátozzák az elhúzódó antibiotikum adagolást. Az általános kórházi környezetben ezek az intézkedések némi sikert arattak az antibiotikum-rezisztencia jelentős csökkenésével. Az ICU-ban a teljes túlélés azonban változatlan volt.

Az a koncepció, miszerint a bélen belüli kommenzálisok védő szerepet tölthetnek be a virulensebb szervezetek ellen, kolonizációs rezisztenciának nevezzük. A gram-negatív baktériumok transzlokációja a bélfalon keresztül feltételezhetően a kórházi fertőzések fő oka. Az SDD célja a gram-negatív aerob baktériumok kiküszöbölése a szájüreg és a bélrendszer fertőtlenítésével. Az SDD-kezelésnek számos változata van. Az egyik ilyen rend a nem felszívódó polimixin E, a tobramicin és az amfotericin B a gyomor-bélrendszer dekontaminálására, a cefotaxim pedig a szisztémás profilaxisra. A cefalosporinokat általában profilaxisként adják, mivel azok a kommenzális légzőflóra hatására hatnak, mint például a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a S. aureus. A metaanalízis kimutatta, hogy az SDD-kezelések csökkentik a kórházi tüdőgyulladás előfordulását, de az intenzív terápia általános túlélése vagy időtartama változatlan. Az SDD költséghatékonyságát nem értékelték.

Következtetés

A kórházi fertőzésekhez nagy a morbiditás, a halálozás és a megnövekedett pénzügyi teher. Az intenzív kezelés az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok megjelenésének kockázati tényezője. A gram-pozitív baktériumok megelőzték a gram-negatív organizmusokat, mint a nokoszomiális fertőzések elsődleges okát. A nem megfelelő antibiotikum-terápia rossz eredménnyel jár, különösen a baktériumok rezisztenciájával. A fertőzés elleni intézkedések fontosak a fertőzés hatékony ellenőrzésében, megelőzésében és kezelésében. A kialakuló kórokozók és a rezisztencia profiljának ismerete elengedhetetlen a nokosomiális fertőzések elleni kezeléshez. A rezisztens izolátumok szelekciós nyomásának csökkentése érdekében a kezelés rövidebb időtartama és az antibiotikum-terápia helyes adagolása ajánlott. A kézmosás az egyetlen legfontosabb intézkedés a nokoszómiás fertőzések megelőzésében. A kesztyű nem használható a kézmosás helyettesítésére; kesztyű eltávolításakor meg kell mosni.