technika
A megváltozott tudatszintű beteg értékelésének technikája három szakaszra bontható. Az első maga a tudatszint meghatározása. A második a páciens értékelése, gondosan keresve a zavartság vagy a kóma kiváltó okait. Harmadik a rendellenesség fókuszosságának jelenléte vagy hiánya, mind a rostrocaudalis neuraxis diszfunkciójának szintje, mind a kortikális vagy agytörzsi struktúrák specifikus részvétele szempontjából.
Miután az orvos megbizonyosodott arról, hogy nincs közvetlen életveszély fenyegető veszélyhelyzet, például légúti elzáródás vagy sokk van jelen, a vizsgálat a beteg megfigyelésével kezdődik. Mi a beteg helyzete? Van-e a betegnek egy vagy több végzete szokatlan módon, ami bénulásra vagy görcsösségre utalhat? A szemek nyitva vagy csukva vannak? Tudomásul veszi-e az Ön jelenlétét, vagy nem vesz tudomást róla? Ha a beteg éber, tudomásul veszi a vizsgáztató jelenlétét, jól orientálódik az időre és a helyre, és nem keveredik össze az általános kérdezéssel, akkor a tudatosság szintjét normálisnak tekintenék. Így lehet normális tudatszint, mégis szubnormális intellektuális képességű, fokális neurológiai hiánya van, például afázia vagy hemiparézis, vagy kóros gondolkodási tartalmat mutathat, például skizofrén beteg.
Ahogy a beteg “nevét normális hangnemben hívják, vagy ha egy egyszerű beszélgetés kísérlete során megállapítják, hogy az illető zavart, álmos vagy közömbös, a rendellenes tudatszint létezik. Olyan személyek, akik felismeréssel reagálnak, amikor nevet hívják, és nem hagynak alvásba, ha zavartalanul hagyják, azt mondhatjuk, hogy I. fokú kómában van. Ha a tudatszint változása súlyosabb, így az illető alvásba kerül, ha nem zavarja, és csak akkor ébreszthető fel, ha egy csapot finoman ütögetnek a mellkas falán, a kómás fokozat II. Ebbe a kategóriába tartozik az a beteg is, aki szervesen dezorientált, harcias és nem együttműködő (amint az a különböző mámoros állapotokban tapasztalható), vagy a fiataloknál a közepesen súlyos fejsérüléssel járó felnőtt.
Ha az olyan erőfeszítések, mint a beteg nevének normális hangnemben történő felhívása vagy a tű mellé a bőr mellkasának enyhe szúrása, nem reagál, a vizsgáztatónak válasszon mélyebb fájdalom ingert. Előnyben részesítem a mellbimbó csipetjét vagy enyhe csavarodását. További lehetőségek a mellkasi nyomás, amelyet az ökölbe szorított csülökkel lehet kifejteni, vagy a köröm szorítása. Az ismétlődő mellbimbó-csavarodásból eredő enyhe periareolaris zúzódás sokkal kevésbé problémás a végül felépülő beteg számára, mint az utóbbi lehetőségek krónikusan fájdalmas subperiostealis vagy subungualis vérzése. Semmilyen körülmények között nem szabad olyan fájdalmas ingert alkalmazni, mint a fülek jeges vízzel történő öntözése, amíg a koponyaűri nyomás állapota nem ismert. Ezután meg kell jegyezni a beteg válaszát a mély fájdalom ingerére. Azt a beteget, aki megrándul és / vagy megpróbálja megfelelően elhárítani a mély fájdalom ingert, azt mondhatjuk, hogy III. Fokozatú kómában van.
A mély A fájdalom inger azonban rendellenes testtartási reflexeket eredményezhet, akár egyoldalú, akár kétoldalú. A két leggyakoribb a dekortikált és a decerebrate testtartás. Mindkét államban az alsó végtag a térdnél meghosszabbodik, a belső rotáció és a talp hajlása a bokánál. dekortikált posztolás, a felső végtagot a vállnál tartják, és a könyök, a csukló, valamint a metacarpalis-falangealis ízületeknél hajlítják. Decerebrate állapotban a felső végtagot a vállnál adják hozzá, és mereven kinyújtják, és a könyökön belül elforgatják. bármelyik esetben a mély fájdalom ingerénél ilyen helyzetben lévő beteget IV fokozatú kómának minősítik. Az a beteg, aki a mély fájdalom ingerlése ellenére is petyhüdt állapotát fenntartja, V. fokú kóma.
Miután a lev A tudatosság meghatározva van, gondosan ellenőrizni kell a tudatszint megváltozásának okaival kapcsolatos tippeket. A legtöbb esetben a kórelőzmény (amely beszerezhető a betegtől vagy az őt kísérő személyektől, vagy a rendelkezésre álló orvosi dokumentumokból származik) értékesebb, mint a vizsgálat. A történelem azonban nem mindig áll rendelkezésre, és minden esetben érdemes alapos vizsgálatot végezni. Az életjelek nyilvánvalóan fertőzésre, magas vérnyomásra, sokkra vagy megnövekedett koponyaűri nyomásra utalhatnak bradycardia esetén. Van bizonyíték a fej traumájára vagy máshova? Alaposan vizsgálja meg a fejbőrt kopások vagy zúzódások szempontjából, és ha vér látszik, magyarázza el, még akkor is, ha ez a fejbőr egy részének borotválkozását jelenti. Van-e periorbitális vagy retroauricularis ecchymosis, vagy van-e vér a dobhártya mögött a basilaris koponyatörésre utalva? Van-e papilléma vagy intraokuláris vérzés?A kötőhártya ictericus, a máj megnagyobbodott, vagy a betegnek asterixisa van? Az ajkak vagy a körmök elszíneződtek vagy halványak-e, ami vérszegénységre vagy tüdőműködési zavarra utal? Merev a nyak – figyelmeztet az agyhártyagyulladásra vagy a subarachnoidális vérzésre. Van valami, ami kábítószerekkel vagy mérgekkel való mérgezést javasolna, például szokatlan szag a leheleten vagy a testen, vagy pontosan meghatározhatja a pupillákat?
A következő lépés az, hogy megpróbálja lokalizálni azt a problémát, amely a tudat megváltozását eredményezi, először azzal, hogy megpróbálja lokalizálni a diszfunkciót a rostrocaudalis neuraxison belüli szintre, másodszor pedig olyan fókuszális nyomok keresésével, mint például specifikus koponyaideghiány, rendellenes reflexek vagy motoros aszimmetria.
A tudatosság szintje meghatároz bizonyos a funkcionális zavar mértéke a neuraxison belül. Az I. vagy II. Fokozatnak minősülő betegnél kortikális vagy diencephalikus diszfunkció van. A III. Fokozatú beteg fiziológiai diszfunkciója van a középagy felett. A IV. Fokozatú kóma az agyi kocsányok vagy hüvelyek szintje feletti diszfunkciót jelez, és az V. fokú kómával a medulla működhet. A légzés mintájának megfigyelése tovább segítheti a vizsgálónak a diszfunkcionális szint benyomását (57.3. Táblázat). A Cheyne-Stokes légzés a diencephalon vagy azon felüli problémákat jelent; a központi neurogén hiperventiláció (ami ritkán fordul elő) nehézségeket mutat a felső középagyon; az apneustikus légzés funkcionális pontine hiányra utal; az ataxiás légzési mintázat pedig a dorso-medialis medulla diszfunkcióra utal. Az ilyen változások dokumentálásához legalább néhány percen keresztül meg kell figyelni a légzés sebességét, mintázatát és mélységét. A légzési mintákhoz hasonlóan a méret és a reaktivitás A pupillák közül a diszfunkció szintjének további igazolására lehet használni a neuraxison belül (57.4. táblázat). A kicsi reaktív pupillák diencephalikus lokalizációt javasolnak, gyakran metabolikus alapon. Nagy pupillák, amelyek automatikusan kitágulnak és összehúzódnak (hippus), de nem reagálnak a direkt a könnyű inger tektális elváltozást sugall. A középpozícióban rögzített pupillák a középagyban lokalizálódnak. Kétoldalú pi Az npoint pupillák a pontine problémára utalnak.
57.3. táblázat
Néhány rendellenes légzőszervi mintát találtak a komótos betegeknél .
57.4. táblázat
Lehetséges pupillaminták komótos betegeknél.
Az úgynevezett agytörzsi reflexek vizsgálata kiemelten fontos a páciens III, IV vagy V fokozatú kómában történő értékelésében (57.5. táblázat). Mindegyik a ponson vagy a dorsalis középagyon belüli központok integritására támaszkodik. Amint azt korábban hangsúlyoztuk, a hidegvíz-kalóriatesztet addig kell elvégezni, amíg a beteg koponyaűri nyomásának állapota nem ismert. A dobhártya jeges vízzel történő öntözése olyan fájdalmat okoz, hogy a beteg Valsalva-válasza elegendő lehet a sérv megindításához. az amúgy is szűkös helyzetben a markánsan megnövekedett koponyaűri nyomás. A reflexek tesztelésének javasolt módszereit az 57.5. Táblázat ismerteti.
57.5. Táblázat
Agyszárú reflexek.
A további vizsgálat eredményes lehet olyan megállapítások feltárásában, mint egyoldalú kitágult pupilla, fokális koponyaideghiány, hemiparézisre utaló mozgásszimmetria, rendellenes mozgások, amelyek görcsrohamra utalnak, reflex aszimmetria vagy fokális szenzoros rendellenesség, amely segít tovább lokalizálni a központi idegrendszeren belüli problématerületet. Az ilyen vizsgálat konkrét technikáival máshol foglalkozunk.