Könyvespolc (Magyar)

Alapvető tudomány

Bármi szűkíti a nyílást bármi kitágítja az üreget, bármi létesít egy nyílást vagy üreget, ahol egyik sem lehet, megzavarja az egyenletes véráramlást, rezgéseket és morgást produkál.

– Samuel Jones Gee (1839–1911)

Az érrendszeri hangok bármilyen anatómiai helyen történő értelmezéséhez az érrendszeri hemodinamika alapvető ismerete szükséges. Az artériás bruit általában szűkületet jelent az auskultáció helyén vagy annak közelében. A nagyon súlyos obstrukció azonban nem nyilvánulhat meg bruit; fordítva, bizonyos magas áramlási viszonyok között a normál artériák felett zúzódások hallhatók. Mivel a bruitot közvetlenül a szűkület felett, vagy disztálisan a rezgéseket előidéző vízsugár irányában lehet auskultálni, fontos, hogy az artériás hang hallhatóságát proximálisan nyomon kövessük az áramlási zavar pontos anatómiai helyének meghatározása érdekében.

Az intraarteriális nyomás / áramlás összefüggéseket a következőképpen közelítjük meg:

A legtöbb regionális érágyban a a fő axiális artéria meglehetősen alacsony a perifériás arterioláris rezisztenciához képest. A distalis arterioláris tónus tehát a nyomás és az áramlás elsődleges meghatározója. Például a végtagi testmozgás során arterioláris értágulat lép fel, amely jelentősen csökkenti az ellenállást és azonnal növeli a végtag véráramlását, miközben a nyomás viszonylag állandó marad. Hosszan tartó testmozgás esetén a végtagok véráramlása a nyugalmi szinthez képest 6-10-szeresére növekedhet. Az artériás szűkület növekedésével azonban a szűkület helyén kialakuló rezisztencia fokozatosan nagyobb jelentőséget kap. Amikor a szűkület nagyon súlyossá válik, a testmozgás okozta perifériás arterioláris vazodilatáció nem eredményezheti az áramlás növekedését, majd nyomásgradiens alakul ki a stenotikus elváltozáson. A “kritikus” szűkület, amely lényegesen megváltoztatja az elzáródás nyomását és áramlását, csak akkor fordul elő, ha az artéria keresztmetszeti területe több mint 70% -kal csökken. Ez a keresztmetszeti terület csökkenése a lumen átmérőjének 50% -os csökkenésének felel meg. Ezt követően a nyomásgradiens nagysága a rögzített elváltozás mértékétől függ, ha az összes többi tényező állandó marad.

Bármely pillanatnyi szűkületes áramlás esetén:

A szűkület növekedésével a szűkülethez közeli potenciális energia (nyomás) a szűkületen belül növekvő kinetikus energiává (sebesség) változik. Az áramlási sebesség növekedésével a szűkületen átmenő lamináris áramlás végül turbulens áramlássá változik, rezgéseket és bruitot eredményezve. Tehát a szűkületen átmenő sebesség és a bruit későbbi jellege a szűkület mértékétől és az ebből adódó nyomásgrádienstől függ. Ha csak a szűkület mértékét vesszük figyelembe, akkor a kapott bruit auscultatory minősége és időzítése közvetlenül következik. Lágy korai szisztolés bruitot észlelünk, amelynek lumenátmérője 50%. Amint az obstrukció 60% -ra nő, a bruit magas hangúvá, intenzívebbé és holoszisztoléssá válik. Az átmérő 70-80% -os csökkentésénél nyomásgradiens is fennmaradhat a diasztolé során, és a bruitot mind a szisztolában, mind a korai diasztolában auskultálják. A teljes elzáródás vagy akár nagyon súlyos szűkület a bruit csökkenését és eltűnését okozhatja, ha a véráramlás turbulenciája nem elegendő a hallható rezgések előidézéséhez.

A legtöbb regionális érágyban működő további extrasztenotikus tényezők megváltoztatják az áramlás, a nyomás és a bruit tulajdonságait. bármilyen rögzített szűkületes elváltozás esetén. Ezeket a tényezőket négy kategóriába sorolhatjuk: beáramlási tényezők, oldalsó ágak tényezői, a járulékos érfejlődés és a kiáramlás tényezők (18.4. Ábra). Ezeknek a változóknak a jelenléte vagy hiánya befolyásolhatja a bruit jellemzőit, és diagnosztikai célokra gyakran megváltoztatható. Diagnosztikai szempontból a bruit hangsúlyozó vagy lokalizáló manőverek hasznosak a fizikai vizsgálat során. A szűkületen keresztüli nyomást és áramlást befolyásoló tényezők ismerete lehetővé teszi a szűkület mértékének és / vagy helyének megbecsülését.

Az adott artériás szegmensben a magas fokú szűkületet utánzó beáramlási tényezők közé tartozik a magas szívkimeneti állapot. A magas kimeneti körülmények normál, nem stenotikus artériákban is bruitot eredményezhetnek.

A második kategóriában (oldalsó elágazási tényezők) az artériás oldalsó ágak összenyomódása növeli a bruit a fő artériában, és csökkenti az oldalsó elágazást. , míg az oldalsó ágon átáramló áramlás fokozása ellentétes hatást eredményezne.Ez a koncepció különösen alkalmazható a carotis carotis bruitjainak értékelésére.

A kritikus szűkület körüli kollaterális keringés mértéke befolyásolja a bruit jellemzőit. Például a belső carotis artéria-szűkületnél a collatera képződése általában korlátozott, és a bruit jellege és időzítése meglehetősen szorosan korrelál a szűkület mértékével. Ezzel szemben az alsó végtagban kiterjedt kollaterális keringés alakulhat ki a szűkület körül, ezáltal megváltoztatva az ezen szűkület gradiensét és elhomályosítva a szűkület mértékét.

A kiáramlási tényezők gyakran fontosak a vaszkuláris auscultationban. A regionális testmozgás által kiváltott arterioláris értágulat értékes a végtagok bruitjainak hangsúlyozásában.

Ezek az elvek közvetlenül vonatkoznak a koponya-, nyaki- és supraclavicularis erek auszkultációjára. Az aortaív artériák az ateroszklerotikus elváltozások gyakori helyei, amelyek 80% -a a közös carotis artériák elágazásakor keletkezik. A belső carotis elváltozások kimutatása nyilvánvalóan fontos, de a carotis bruiták 10% -a a külső carotisból származik, ami a későbbi stroke kockázatának kis jelentőségét képviseli. vagy lokalizáljuk a carotis bruit. Nyugalmi carotis auscultation után a vizsgáló összenyomja az ipsilaterális külső carotis artériából eredő felületes temporális és arc artériákat (18.2. Ábra). A belső carotis bruit hangosabbá és hosszabbá válhat, míg a külső carotis bruit általában észrevehetően rövidebbé és lágyabbá válik a kompresszióval.

A belső carotis carcinatio a cervicalis auscultation során megváltozhat. A szén-dioxid a normális agyi erek erőteljes értágítója. A lélegzet visszatartása megnöveli az artériás szén-dioxid feszültségét, ami az agyi arteriolák aktív dilatációját okozza, és fokozza az intracerebrális arteriolákon keresztüli véráramlást. A lélegzetvisszatartás általában 30% -kal növeli a belső carotis bruit intenzitását, míg a külső carotis mormolásban csökkenés következik be. A belső carotis kiáramlás szintén növekszik az ellenoldali közös carotis artéria gondos összenyomásával auszkultáció során. Ez a tömörítés csökkenti a Willis körön átáramlást, a belső carotis bruit erősödésével és meghosszabbításával, valamint egy külső carotis moraj csökkenésével (összefoglalóan lásd a 18.1. Táblázatot).

Az artenovenous fistulák és malformációk nagy mennyiségű vér a nagy nyomású artériákból az alacsony nyomású vénákba történő gyors áramlásban, folyamatos szisztolés akcentussal járó moraj keletkezik.

A belső jugularis vénákon hallható vénás zúgás turbulenciáját az együttes hatások okozzák. a gravitáció a véráramláson és a belső nyaki véna részleges összenyomódása az atlasz keresztirányú folyamatával. Ez a zümmögés gyakrabban fordul elő a jobb oldalon, részben azért, mert a jobb belső nyaki és az inominális vénák rövid, egyenes hozzáférést biztosítanak a felső vena cava-hoz, ezáltal növelve az áramlási sebességet a jobb jugularis vénás visszatérésben. A Valsalva-manőver, a belső jugularis véna kézi összenyomása és a fekvő helyzet mind csökkenti a vénás áramlást, és megsemmisíti ezt a hangot. Ezzel szemben az olyan állapotok, mint a függőleges testtartás, a gyors pitvari kitöltés (diasztolé) és az inspiráció, mind megnövelik a nyaki vénás áramlást, és hangsúlyozzák a vénás zümmögést. stenosis egy subclavia artériában. A szűkületes artéria által szolgáltatott végtag helyi gyakorlásának növelnie kell a perifériás kiáramlást, nagyobb sztenotikus turbulenciát produkálva és megnövelve a bruit. Ezzel szemben az ipsilaterális artériás artériás tömörítésnek, amely csökkenti a subclavia kiáramlását, meg kell rövidítenie vagy el kell távolítania a subclavia mormogását.

Bruit típusa Lélegzetvisszatartás Ipsilaterális felületes temporális és arcartériák összenyomása Tömörítés az ellenoldali közös carotis belső carotis bruit Külső carotis bruit ↓ ↓ ↓