A viszketés kezelése krónikus májbetegségben

Kivonat

Háttér. Krónikus májbetegségben továbbra is bizonytalan a viszketés ideális kezelése. Ennek a tanulmánynak a célja a legfrissebb információk összegyűjtése volt a krónikus májbetegségben a viszketés bizonyítékokon alapuló kezeléséről. Módszertan. A krónikus májbetegségben fellépő viszketés irodalmilag Pubmed és Embase adatbázis-rendszerek segítségével történt, a MeSH “viszketés”, “krónikus májbetegség”, “kolesztatikus májbetegség” és “kezelés” kifejezéseket használva. Eredmények. A viszketés patofiziológiájának jelenlegi megértését az állapot korabeli kezelési lehetőségeinek kutatásának részletezése mellett írják le. Ezek az orvosi kezelések az epesóktól, a rifampicintől és az opioid receptor antagonistáktól az antihisztaminokig terjednek. Következtetés. A májbetegeknél a viszketés terhe továbbra is fennáll, és bár gyakori tünet, nehezen kezelhető. Az elmúlt években nagyobb mértékben tanulmányozták az állapot etiológiáját és kezelését. Mindazonáltal a viszketés továbbra sem eléggé ismert, és sok beteg továbbra is szenved, megismételve, hogy további kutatásokra van szükség az állapot etiológiájának és kezelésének megértése érdekében.

1. Bevezetés

A viszketés vagy viszketés számos betegségben gyakori tünet. A bőr irritációjának kellemetlen érzése. A viszketés tovább osztályozható lokalizáltnak vagy generalizáltnak az érintett terület függvényében, valamint akutnak vagy krónikusnak a tünet időtartamától függően. A krónikus viszketés a 6 hétnél hosszabb ideig tartó viszketés. A májbetegséghez társuló viszketést már Kr. E. 2. században jól leírták, amikor a kapadókiai Aretaeus görög orvos összefüggést észlelt a viszketés és a sárgaság között. A viszketés gyakori klinikai jellemző a legtöbb májbetegségben, de különösen gyakran kolesztatikus májbetegségben. A kolesztatikus májbetegség tovább osztályozható intra- és extrahepatikus betegségekbe. Krónikus viszketést gyakrabban észlelnek intrahepatikus kolesztatikus megbetegedésekben, mint például az elsődleges biliaris cirrhosis (PBC), a terhesség intrahepatikus cholestasisában, a krónikus hepatitis B és C, a családi intrahepatikus cholestasisban és az Alagille-szindrómában. Azonban a viszketés az extrahepatikus kolesztatikus májbetegségekben is megfigyelhető, mint például az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) és a hasnyálmirigy fejének rákja.

A viszketés nagy tüneti terhet jelent a májbetegségben szenvedők számára. Egy nemrégiben készült felmérés szerint a viszketés a PBC-ben szenvedők 69% -ában fordul elő, és e betegek 75% -ánál a viszketés a PBC diagnózisa előtt is jelen volt, ami valószínűleg viszketést javasol diagnosztikai kritériumként. A PBC-ben fellépő viszketés nagyon meggyengítő lehet, mivel a PBC-ben szenvedők körülbelül 65% -a szerint viszketés fordul elő különösen éjszaka, ami befolyásolja az alvást. Néhány PBC-betegnél a viszketés étkezés után és premenstruáció után rosszabb. A progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis fő klinikai jellemzői a kolesztázis, a viszketés és a sárgaság. Ezenkívül a hepatitis C-ben szenvedők 15–31% -a panaszkodik krónikus viszketésre. Mindezekben az esetekben a krónikus májbetegségben előforduló viszketés általában általános, krónikus, időszakos és változó súlyosságú. Ez hátrányosan befolyásolja a beteg életminőségét azáltal, hogy gyakran megzavarja az alvást, a mindennapi tevékenységeket és a személyes kapcsolatokat. Ez depresszióhoz, extrém esetekben akár öngyilkossági szándékhoz is vezethet. A viszketés szubjektív jellege miatt további nehézséget jelent annak súlyosságának meghatározása és kezelése. A nem teljesen megértett etiológia és a viszketésre rendelkezésre álló különféle kezelések miatt továbbra is kétértelmű az e betegség kezelésének ideális megközelítése. Ennek fényében ez az áttekintés célja a krónikus májbetegségekben fellépő viszketés patofiziológiájáról és kezeléséről szóló összes publikált szakirodalom összegyűjtése a probléma kezelése érdekében.

2. Módszertan

A pruritus krónikus májbetegségben történő kutatását Pubmed és Embase adatbázis-rendszerek segítségével végezték a MeSH „viszketés”, „krónikus májbetegség”, „kolesztatikus májbetegség” és „kezelés” kifejezéssel. Ezt foglalja össze a http://dx.doi.org/10.1155/2015/295891 címen elérhető online kiegészítő anyag 1. kiegészítő ábrája.

2.1. Jogosultsági kritériumok

Minden olyan prospektív és retrospektív tanulmányt kiválasztottak, amely bármilyen életkorú betegeket toborzott és a viszketést klinikai értékeléssel azonosította. A releváns vizsgálatoknak legalább 24 órás longitudinális követéshez és patofiziológiáról, kezelésről vagy eredményekről kell beszámolniuk. A cikkeket csak krónikus májbetegségben szenvedő betegek számára korlátozták.

2.2. Információs források és keresési stratégia

2014 januárjában szisztematikus keresést hajtottak végre a PubMed / Medline és az OVID keresőmotorok felhasználásával.A kezdeti keresést a MESH “viszketés” és “májbetegség” keresésével, valamint az 1. számú kiegészítő ábrán felsorolt kulcsfontosságú kifejezések felhasználásával végezték. A szakterület legfrissebb irodalmának rögzítése és annak biztosítása, hogy elemzésünk a korabeli adatkészleteken az irodalomkutatás időszaka az elmúlt 20 évre korlátozódott (1994. január – 2014. január). A menedzsmentre összpontosító tanulmányok eredményei csak az emberi témákra összpontosító és az angol nyelvű tanulmányokra korlátozódtak.

2.3. Tanulmány kiválasztása

Az absztraktokat átvilágítottuk, és kiválasztottuk a fenti kritériumoknak megfelelő cikkeket. A kereséseket a szerzők végezték, akik függetlenül ellenőrizték a címeket és az absztraktokat az alkalmassági kritériumok alapján, majd megszerezték az összes potenciálisan releváns cikk teljes szövegű változatát, amelyeket ezután tovább fontolóra vettek a végleges felvétel céljából.

3. Eredmények

3.1. Kórélettan

A pruritus pontos patogenezise krónikus májbetegségben nem ismert; azonban több hipotézist is felvetettek. Bizonyos pruritogénekként ismert anyagok által kiváltott viszketés az egyik elmélet. Az évek során számos pruritogént azonosítottak. Az “epesók elmélete” az epes sókat javasolja pruritogénként. A kolesztatikus májbetegség megnöveli az epes só szintjét, amely felhalmozódik a bőr alatt, viszketést okozva. Ezt az elméletet támasztják alá olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy az epecsók bevitele kolesztatikus betegeknél súlyosbítja a viszketést és az intradermális injekciót. Az epesók viszketése egészséges embereknél viszketést okoz. Ezen túlmenően, ha az epét nasobiliaris elvezetéssel vagy részleges külső biliáris elvezetéssel távolítják el kolesztatikus betegeknél, a viszketés jelentősen csökken. Az epesó koncentrációja és a viszketés súlyossága között azonban még mindig nincs megállapított összefüggés Ezenkívül nem minden kolesztatikus, magas epesavszintű betegnél tapasztalható viszketés, ráadásul a viszketés olyan betegeknél is előfordul, akiknek normális epesavas szintje van.

A hisztamin szintén az egyik erős versenyző, mint pruritogén a kolesztatikus viszketés. A kolesztatikus pruritusban szenvedőknél megemelkedett hisztaminszint található; Ismételten nincs összefüggés a hisztamin koncentrációja és a viszketés súlyossága között, és az antihisztaminok gyakran hatástalanok a viszketés kezelésében ebben a környezetben. Az opioidok, a szerotonin és a női nemi hormonok mind szerepet játszanak a viszketés etiológiájában. Krónikus májbetegségben az endogén opioidok szintjének emelkedéséről számoltak be, és az opioid antagonistával végzett kezelés csökkentette a viszketést. Úgy gondolják, hogy a szerotonin viszketést vált ki a viszketés érzékelésének megváltoztatásával, ezért a szerotonin újrafelvétel gátlói, például a szertralin, hatásosnak bizonyultak a viszketés kezelésében.

Különböző májbetegségekben a női hormonális hatás a kolesztatikus viszketésre figyelhető meg. A terhesség intrahepatikus kolesztatikus viszketése önkorlátozó, és a terhesség után gyakran megszűnik. Ezenkívül a már meglévő elsődleges epeúti cirrhosis és az elsődleges szklerotizáló cholangitis női betegek tünetei a terhesség alatt néha súlyosbodhatnak, ha nőstény női nemi hormonok emelkednek. Általában a fokozott viszketésérzés a terhesség alatt és a hormonpótló kezelést végző nőknél nyilvánvaló.

A kolesztatikus viszketésről szóló legújabb kutatások egy másik pruritogént azonosítottak, amelyet lizofoszfatidinsavnak (LPA) neveznek. A lizofoszfatidinsav egy foszfolipid, amely számos sejtfunkciót befolyásol. Az autotaxin (ATX) egy enzim, amely a lizofoszfolipázt hasítja LPA -vá. A kolesztatikus pruritusban szenvedő betegeknél mind az LPA, mind az autotaxin szint megemelkedik. Ezenkívül egereken végzett vizsgálatok feltárják, hogy az LPA intradermális injekciói dózisfüggő viszketést okoznak. Úgy gondolják, hogy a Pregnane X receptor (PXR), amely egy nukleáris szteroid receptor, létfontosságú szerepet játszik az ATX szintézisében; a mechanizmus azonban továbbra is tisztázatlan. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a PXR agonista rifampicin csökkenti az ATX szintézist és ezáltal csökkenti a viszketést.

A viszketésérzés transzdukcióját tekintve két fő elmélet létezik. Az első az intenzitáselmélet, amely azt javasolja, hogy ugyanazok a neuronális utak hordozzák a viszketést és a fájdalmat is. Ennek eredményeként a gyengébb inger viszketés észlelést, a megnövekedett ingerlés pedig a fájdalom érzékelését adja. A második a specifitáselmélet, amely azt sugallja, hogy egy másik idegcsoport külön viszi a viszketést és a fájdalomérzékelést, és az olyan tényezők, mint a genetika, az étrend és a környezet, felelősek lehetnek az egyének közötti viszketés iránti fogékonyságért.

3.2. A viszketés kezelése

Rengeteg munka folyt a pruritus lehetséges kezelési lehetőségeinek vizsgálatával krónikus májbetegség esetén. Ezek az orvosi kezelések az epesóktól, a rifampicintől, az andopioid receptor antagonistáktól az antihisztaminokig terjednek.A nem gyógyszeres kezelés, például a bőrnedvesítő szerek, a bőrirritáló szerek elkerülése és a forró környezetek elkerülése szintén nagyon előnyös lehet a viszketés csökkentésében.

Az epesógyanták, például a kolesztiramin, általában a viszketés első vonalbeli kezelései. kolesztatikus betegség. Számos tanulmány kimutatta az epesó gyanták hatékonyságát a viszketés tüneteinek kezelésében. A kolesztiramin hatékony gyógyszer, minimális mellékhatásokkal, amelyek magukban foglalják a gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, kellemetlen ízeket és ritkán a zsír felszívódási zavarait. Az urzodeoxikolsav (UDCA) az epesavak egyike, amelyről kimutatták, hogy javítja a sárgaságot, javítja az ascitist és javítja a máj működését az elsődleges epeúti cirrhosisban, azonban kevés haszna van a viszketésnek. Rendkívül hatékony a terhesség intrahepatikus kolesztázisában (ICP), ezért az UDCA-t jelenleg csak az ICP kezelésében javallják egy nemrégiben végzett randomizált kontrollvizsgálat fényében, amely kimutatta, hogy az UDCA javítja a viszketést és biztonságosan alkalmazható terhesség alatt. Újabb kutatások fedezték fel a farnesoid X magreceptorokat az epesav szintézis homeosztázisának fenntartása érdekében, és a farsenoid X receptor agonisták a PBC közelgő kezelési lehetőségének bizonyulhatnak.

A rifampicin egy másik hatékony kezelési lehetőség a kolesztatikus viszketés, különösen a terápiára nem megfelelő viszketés és malignus kolesztázis. A randomizált, kontrollált vizsgálatok nemrégiben készült metaanalízise rávilágított a rifampicin biztonságosságára a kolesztatikus viszketés kezelésében. A hepatotoxicitás veszélye miatt azonban továbbra is rendszeres vérvizsgálat szükséges a rifampicin-kezelésben részesülő betegek számára. A μ-opioid receptor antagonisták, mint például a naloxon vagy a naltrexon, szintén hatásosnak bizonyulnak a kolesztatikus viszketés kezelésében. Az opiát megvonási reakció azonban az egyik gyakori mellékhatás, ezért ezt a kezelési lehetőséget el kell kerülni a kábítószer-függőséggel küzdő betegeknél. Akut hepatitisben és májelégtelenségben szenvedő betegeknél is kerülni kell. Végül egy placebo-kontrollos vizsgálatban a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátló szertralin hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo-csoport a viszketés kezelésében.

A bevett doktrínával ellentétben egy nemrégiben készült áttekintés kimutatta, hogy a helyi antihisztaminok nem nagyon hatékony a viszketés kezelésében. Még mindig új terápiás lehetőségek vannak a viszketés kezelésére azoknál a betegeknél, akik továbbra sem reagálnak a fent említett kezelésekre. Bár további bizonyítékokra van szükség a hatékonyságuk további teszteléséhez. Az egyik ezek közül az albuminnal végzett dialízis molekuláris adszorbens recirkulációs rendszer alkalmazásával. Egy multicentrikus elemzés arra a következtetésre jutott, hogy a dialízis szignifikánsan hatékony volt a viszketés kezelésében. Hasonlóképpen a plazmaferezist javasolják a terhes nők primer biliaris cirrhosisának kezelésére.

A krónikus májbetegséggel összefüggő viszketés kezelésében számos más potenciálisan hasznos anyag létezik, de mindeddig csak egyedi esetekre korlátozódtak. jelentések és kisszabású sorozatok, ezért nem ajánlhatók. Ezeket azonban a teljesség kedvéért itt tárgyaljuk, és magukban foglalják a talidomidot, az ondansetront, a fenobarbitált és a sztanozololt. A talidomid egy olyan primer antipruritikus szer, amely ígéretesnek bizonyult a primer biliaris sclerosisban. Mellékhatásai lehetnek jelentős álmosság, ami arra utal, hogy a központi depressziós mechanizmus működése mögött áll. Az ondansetron egy szerotonin-5-HT3 receptor altípus antagonista, amely hatékonyan befolyásolja az émelygést és a hányást. Bár általában jól tolerálható, kevés mellékhatással, csak anekdotikus bizonyítékok támasztják alá krónikus májbetegség okozta pruritis esetén, és a tanulmányok vegyes eredményeket szolgáltattak. Hasonlóképpen, a fenobarbitál vagy a fenobarbiton hosszú hatású barbiturát, és krónikus májbetegségekben a viszketés csökkentésében is tanulmányozták; úgy tűnik azonban, hogy nincs is egyértelmű jótékony hatása. A Stanozolol egy szintetikus anabolikus szteroid, amely dihidrotesztoszteronból származik. Bár enyhíti a viszketést, rontja a kolesztasist is, ezért nem ajánlható.

4. Megbeszélés

Az orvosok gyakran alábecsülik a pruritus hatását a krónikus májelégtelenségben szenvedő betegek életminőségére. Bár a viszketés súlyossága a betegek között változó, jelentős következményei lehetnek a beteg mentális egészségére és pszichés jólétére. A májbetegek viszketésével foglalkozó klinikai szakirodalom kevés bizonyítja, hogy nincsenek célzott kutatások a témában, és rámutat arra, hogy az orvos milyen nehézségekkel szembesül, amikor kezelési rezisztens, viszketéssel járó betegekkel szembesül.

nem egyértelmű, és valószínűleg számos, egymással összefüggő, multifaktoriális etiológiájú komplex útvonal eredménye.Az Európai Májkutatási Szövetség (EASL) iránymutatásokat dolgozott ki a kolesztatikus májbetegségeknél a viszketés kezdeti klinikai felmérésére, kivizsgálására és kezelésére. A menedzsment megközelítésének fokozatosan kell történnie, kezdve a fent felsorolt egyszerű szerekkel, majd a rezisztens esetekben kísérleti jellegűbb kezelésekké fokozódva. Megfelelő megközelítés az lenne, ha az UDCA-val kezdjük, majd kolesztiraminnal, majd rifampicinnel és naltrexonnal, és ha a tünetek továbbra is fennállnak, ezt olyan terápiák követhetik, mint a szertralin. Az olyan kísérleti terápiák, mint az UVA / B fényterápia vagy más kísérleti gyógyszeres terápiák, fenntarthatók a hagyományos terápiával szemben rezisztens esetekre.

Ennélfogva egyértelmű, hogy a rosszul ismert patofiziológia miatt nincs egyetlen ideális kezelés minden krónikus májbetegségben szenvedő, viszketéstől szenvedő beteg számára. Noha számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, az optimális tünetkontroll eléréséhez próba és hiba eljárás szükséges, hogy megtalálják az egyes betegek számára a legjobb rendszert. Mindazonáltal a rendelkezésre álló kezelések ellenére a betegek egy része nem reagálhat semmilyen terápiára, és ennek a csoportnak májtranszplantációra lehet szüksége, még májelégtelenség hiányában is, a tüneteik kezelésére.

Ez az áttekintés csak közzétételre korlátozódott. angol nyelvű szakirodalom, és csak a módszerek részben leírt alkalmassági kritériumokra korlátozódik. Az irodalomban mért eredmények heterogenitása és az áttekintés széles körű volta miatt kvantitatív elemzés nem volt megvalósítható. Ennek ellenére ismertették a jelenlegi bizonyítékalap általános következtetéseit. Az ezen a területen végzett kísérleti kutatások jövője a viszketés kezelésére szolgáló új szerekre összpontosít; azonban az alapkutatás az alapbetegség etiológiájának és a viszketés átadásának megértésére elengedhetetlen a farmakológiai fejlődéshez ezen a területen. Mindazonáltal egyértelműen szükség van fókuszált munkára a III. És IV. Fázisú vizsgálatokban, amelyek összehasonlítják a bevált szerek és ezek kombinációinak klinikai hatékonyságát a májbetegség különböző etiológiáiban és a különböző betegcsoportokban annak bizonyítékalapjának megerősítése érdekében, amelyre a klinikai irányelvek meghatározhatók .

5. Következtetés

A májbetegeknél a viszketés terhe továbbra is fennáll, és bár gyakori tünet, nehezen kezelhető. Annak ellenére, hogy az állapot etiológiájával és kezelésével kapcsolatban sok kutatást végeztek, a viszketés továbbra is rosszul ismert, és sok beteg továbbra is szenved. Ami ismert, ebben a felülvizsgálatban bemutatásra került, de a terület folyamatos alapkutatást igényel, hogy szélesítsük ismereteinket a viszketés etiológiájáról, és további klinikai kutatásokat folytassunk a kezelési lehetőségekről a krónikus májbetegek életminőségének javítása érdekében.

Etikai jóváhagyás

Ehhez a munkához nem volt szükség etikai jóváhagyásra.

Érdekkonfliktus

A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

A szerzők közreműködése

Angeline Bhalerao és Gurdeep S. Mannu egyformán járultak hozzá.

Kiegészítő anyagok