Kivonat
A nyelőcső candidiasis (EC) a leggyakoribb fertőző nyelőcsőgyulladás. A gyomor-bél traktusban a nyelőcső a második leginkább fogékony a candida fertőzésre, csak az oropharynx után. Az immunhiányos betegek a leginkább veszélyeztetettek, beleértve a HIV / AIDS-ben szenvedő betegeket, a leukémiát, a cukorbetegeket, valamint azokat, akik kortikoszteroidokat, sugárzást és kemoterápiát kapnak. Egy másik csoportba tartoznak azok, akik gyakran alkalmaztak antibiotikumokat, és akik nyelőcső-motilitási rendellenességben szenvedtek (szív achalasia és scleroderma). A betegek panaszkodtak nyelési fájdalomról, nyelési nehézségről és a szegycsont mögötti fájdalomról. A fizikai vizsgálat során van egy plakett, amely gyakran előfordul a szájpenész mellett. Az endoszkópos vizsgálat a legjobb módszer ennek a betegségnek a diagnosztizálására, a fehér nyálkahártya plakkszerű elváltozásainak és a nyálkahártyára tapadt váladékok közvetlen megfigyelésével. Ezeket a tapadó elváltozásokat nem lehet öntözéssel vízzel lemosni. Ezt a betegséget szövettanilag igazolják az élesztő és a pszeudohiphaák biopsziájának vagy ecsetelésével, amelyek behatolnak a nyálkahártya sejtekbe. A kezelés szisztémás gombaellenes gyógyszerekkel történik, szájon át, meghatározott kúránként. Fontos megkülönböztetni a nyelőcső candidiasisát a fertőző nyelőcsőgyulladás egyéb formáitól, például a citomegalovírustól, a herpes simplex vírustól, a gastrooesophagealis reflux betegségtől, a gyógyszerek által előidézett nyelőcsőgyulladástól, a sugárzás okozta nyelőcső sérülésétől és a gyulladásos betegségektől, például az eozinofil nyelőcsőgyulladástól. Néhány szövődmény kivételével, mint például a nyelőcső kandidózisának nekrotizálása, a sipoly és a szepszis, a nyelőcső candidiasisának jóslata jó volt.
1. Bevezetés
A Candida egy élesztő organizmus, amely normál flóraként kolonizálja az egészséges emberek tápcsatornájának és urogenitális rendszerének felszíni hámját. Ha a károsodott helyi vagy szisztémás immunrendszer fennáll, a candida túlnövekedhet, ami candida fertőzéshez vezethet. Több mint 15 különféle candida faj okozhat betegségeket, és a leggyakoribb kórokozók a C. albicans, a C. glabrata és a C. tropicalis. Ezeknek a kórokozóknak a patogenitása fajonként változik, és az immunrendszer károsodásának mértéke is. A nyálkahártya candida fertőzései, különösen az oropharynx, a nyelőcső és a hüvely érintettségei, a leggyakoribbak az általános populációban. A fertőző nyelőcsőgyulladás leggyakoribb oka a nyelőcső candida fertőzése, előfordulása akár 88%. Normális esetben a candida a nyelőcső szimbóluma. Ha a gazdaszervezet védekező mechanizmusai károsodnak, ez lehetővé teszi a candida szaporodását a nyelőcső nyálkahártyájában és tapadó plakkok képződését. Ennek oka, hogy a HIV-fertőzött betegek körülbelül 10–15% -ának életében EC alakul ki, míg a HIV-fertőzöttek további 85–90% -ának oropharyngealis candidiasis alakul ki. Megállapítottuk, hogy az EC előfordulása 0,32% volt azokban az egyénekben, akik Koreában erős immunitással rendelkeztek, egyetlen központú vizsgálatban.
2. Etiológia
A fertőzés előfordulása a kórokozó és a gazda közötti kölcsönhatás eredménye, különös tekintettel a test immunállapotára és arra, hogy a betegnek alapvető betegségei vannak-e. A gombás nyelőcsőgyulladás diagnózisát először 1839-ben mutatták be, és a kandidát azonosították kórokozóként. Normális körülmények között mind a sajátos védekező rendszer, mind a test emésztőrendszerének nem specifikus védelmi rendszere gátolhatja a gombák túlzott növekedését. A gazda immunrendszer funkcionális hiánya vagy az antibiotikumok alkalmazása után megváltozik a mikroflóra összetétele az emésztőrendszerben, és az oportunisztikus patogén gombák inváziós képessége fokozódik a génszabályozási mechanizmus révén, ami opportunista gombás fertőzéshez vezet. A Candida az egyik gyakori opportunista patogén gomba. A candida patogenitása összefüggésben lehet morfológiájával, a szövetekhez való tapadásával és az extracelluláris proteázok termelésével. Ezenkívül a helyi védekezési mechanizmus és a szisztémás tényezők megsemmisítése, beleértve az alacsony immunfunkciót, az antibiotikumok és hormonok ésszerűtlen alkalmazását, fiziológiai gyengeséget, endokrin rendellenességeket, táplálkozási tényezőket, kemoterápiát, sugárterápiát és rosszindulatú betegségek jelenlétét, hozzájárulhat ennek a betegségnek az előfordulásához. .
3. Kockázati tényezők
Számos tanulmány kimutatta, hogy a nyelőcső candidiasisának előfordulási gyakorisága az általános populációban 0,32–5,2%. De vannak olyan speciális populációk, amelyekben a betegség előfordulása magasabb, míg mások alacsonyak. Ez a cikk a következő szempontokból próbálja értékelni a kockázati tényezőket.
3.1. Nem
A nyelőcső candidiasis nemtől függetlenül minden beteget érint. Például egy Nassar et al.immunkompetens ebben a betegségben szenvedő egyéneken kimutatták, hogy a nemek tekintetében nincs különbség.
3.2. Életkor
Világszerte a nyelőcső candidiasisban szenvedő betegek medián életkora 55,5 év. A legutóbbi tanulmányban Kliemann és mtsai. beszámoltak arról, hogy a nyelőcső candida betegségben szenvedő betegek életkora 21–88 éves volt (átlagosan 57,4 évesek; szórásuk 16,7 év). Azonban más tényezők, például a gyógyszerek alkalmazása, szintén hozzájárulhatnak az átlagos életkor változásához, amelyben a betegség bekövetkezik. Ezért a betegség előfordulhat korai életkorban vagy későn. A betegek átlagos életkora a diagnózis felállításakor 39,8 év volt.
3.3. Komorbiditások
A HIV-betegek kb. 10% -ánál életük során nyelőcső candidiasis alakul ki. A HIV-pozitív betegek körében ennek a fertőzésnek a tendenciája azonban csökken a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HARRT) hatékonysága miatt. A jelenlegi korban számos esetben nőtt a nem HIV-fertőzöttek száma, valószínűleg társbetegségek, például cukorbetegség, peptikus fekélybetegségek, vagy olyan gyógyszerek, például antibiotikumok és kortikoszteroidok miatt, amelyeket transzplantációs szervet kapott betegek kaptak. Ezenkívül a szív achalasia nevű állapot, a nyelőcső motoros rendellenessége az élelmiszer és a váladék sztázisát okozhatja a nyelőcsőben, ami a Candida albicans túlnövekedéséhez és a nyelőcső candida fertőzésének kialakulásához vezet.
3.4. A protonpumpa-inhibitorok használata
Ez a leggyakoribb oka a CE-nek erős immunitású egyéneknél. Valójában a HIV-negatív betegek körülbelül 72% -a használt protonpumpa inhibitorokat (PPI) és más savszuppresszív gyógyszereket. Hoversten és mtsai. arról számoltak be, hogy a PPI volt a leggyakoribb kockázat az erős immunitással rendelkező egyéneknél, ami 63–81% -kal járult hozzá a candida nyelőcsőgyulladás előfordulásához.
3.5. Dohányzás
Egyes tanulmányok szerint a dohányzás a nyelőcső candidiasisának kialakulásával is összefügg. Először is, a vegyi anyagok jelenléte gyengíti a nyelőcső pikkelyes epitheliumának helyi immunfelületét. Ezt követően a szimbiotikus baktériumokat, például a Candida albicans-t beengedték és elszaporodtak, ami candida-nyelőcsőgyulladáshoz vezetett.
4. Kórélettan
A nyelőcső nyálkahártyáját természetesen a védő veleszületett immunmechanikai gát béleli, az úgynevezett nonkeratinizált rétegzett laphám. Emiatt a Candida albicans része lehet annak a kommensálnak, amely egyes egyedekben a nyelőcsövet kolonizálja, mintegy 20% -kal. Az immunrendszert károsító folyamatok, valamint a nyelőcső felső kéregében helyi elváltozásokat okozó folyamatok azonban a Candida albicans szaporodásához és kolonizációjához vezethetnek. Ezt követően a candida tapad a nyálkahártyára, és sárga-fehér foltokat képez. A felső endoszkópián láthatjuk a plakkokat, és vízmosással nem tudunk lemosni a nyálkahártyáról. Ezek a plakkok diffúzan megtalálhatók a teljes nyelőcsőben, vagy lokalizálódhatnak a felső, a középső vagy a disztális nyelőcsőben.
5. A Candida nyelőcsőgyulladás kezelése
5.1. Előzmények és fizikai vizsgálatok
A betegek klinikai megnyilvánulásai gyakran összefüggenek a nyelőcső nyálkahártya károsodásának mértékével, és a leggyakoribb tünetek a nyelési fájdalom, a nyelési nehézség és a szegycsont mögötti fájdalom. Egyéb tünetek: hasi fájdalom, gyomorégés, fogyás, hasmenés, émelygés, hányás és melena. A nyelőcső endoszkópos vizsgálata apró fehér foltokat mutatott a nyelőcső nyálkahártyájában, a röntgenbárium-vizsgálat pedig kóros perisztaltikát mutatott a nyelőcső felső és alsó végén. A betegek csak 15% -ánál mutatkozik nyelőcső nyálkahártya károsodás. A Candida nyelőcsőgyulladás a következőkre osztható: (1) akut fertőzés: a rendkívül gyenge immunszuppressziós betegek gyakran haltak meg akut gombás fertőzésben; (2) szubakut fertőzés: a szubakut fertőzés nyelőcső szűkületet vagy pseudodiverticulumot eredményezhet; (3) krónikus fertőzés: általában gyermekkorától kezdve a krónikus fertőzés gyakran összefügg a nyálkahártya gombás fertőzésével és immunhiányával.
5.2. Diagnózis
Mivel a candida a szájüregi és a gyomor-bél traktus normális mikotikus flórája, a candida elkülönítése a köpetből és a széklet mintáiból nem képes diagnosztizálni a candida fertőzést, amely gyakran szövettani patológiai bizonyítékokat igényel. Az endoszkópos biopsziás szövet kóros jellemzői többszörös tályogok, akut gyulladásos reakcióval. A neutrofilek dominálnak, a gombaspórák és a pszeudohifák láthatók.
Ha a betegek tipikus klinikai megnyilvánulásokat mutatnak, akkor a mikrobiális kultúrákban candida található, és emellett magas kockázati tényezők vannak (például széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek, kortikoszteroidok és immunszuppresszívek, és az intenzív osztályon egyesül a vérrendszer alapbetegségei, például tumor, cukorbetegség vagy szervátültetés, mechanikus lélegeztetés és bent lévő katéter), valamint a nyelőcső kandidózisának gyanúja diagnosztizálható.
A nyelőcső kandidózisának feltételezett eseteit rövid kifejezés flukonazol gombaellenes terápia. A nyelőcső candidiasis akkor diagnosztizálható, amikor a tünetek helyreállnak a flukonazol-kezelés után. Ezekben az esetekben nincs szükség további vizsgálatra. Ha a fertőzés továbbra is fennáll, további vizsgálatokra lehet szükség, és a beteg ezt követően elvégzi a következő vizsgálatot.
5.2.1. Endoszkópia
Az esophagoscopia a candida nyelőcsőgyulladás diagnózisának kiválasztása. A nyelőcső nyálkahártyájának közvetlen megjelenítése megerősíti a nyálkahártyához tapadó fehér plakkok vagy váladékok jelenlétét, amelyeket vízmosással nem lehet lemosni (1. ábra). Néha lehetnek nyálkahártya-törések vagy fekélyek.
5.2.2. Szövettan
A következő lépés ezen fehér plakkok forrásának azonosítása. A candida nyelőcső diagnosztizálásának arany standardja szövettani vizsgálat. A nyelőcső nyálkahártyájának biopsziáját vagy fogmosását az endoszkópia során végezzük, és hematoxilin és eozin alkalmazásával festjük. A Candida élesztő szinte mindig pszeudohiphae-ként jelenik meg, ami fontos alapja a nyelőcső candidiasisának diagnosztizálásában. Az érintett nyálkahártya deszkamált parakeratosisként jelenhet meg, amelyet egy olyan laphámsejtek csoportja jellemez, amelyek leváltak vagy éppen elválnak a fő laphámtól.
5.2.3. Radiológiai vizsgálat
Kodsi et al. , a betegséget 4 szakaszra osztották a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásának mértéke szerint, és a 4. szakaszban lumen szűkület jelentkezik. A 4. szakaszban a báriumvizsgálat nagyon hasznos noninvazív stratégia a candida nyelőcsőgyulladás diagnosztizálásához, és az endoszkópos vizsgálat alternatívájaként használható. A báriumfecske-esophagogram a nyelőcső szűkületének jellegzetes megnyilvánulásait mutatja be, és egyes szerzők a nyelőcső szűkületét “habos megjelenésként” és “toll megjelenésként” mutatják be (2. ábra). Ezért ezekben az esetekben a kettős kontrasztú oesophagográfia rendkívül érzékeny alternatívája a candida nyelőcsőgyulladás diagnózisának. A jelentések azt mutatják, hogy a kettős kontrasztú esophagoscopy érzékenysége a candida nyelőcsőgyulladás endoszkópos diagnózisára akár 90% is.
6. Differenciáldiagnózis
Bár a fertőző nyelőcsőgyulladás nagyon gyakori, különösen a Candida albicans, a nyelőcső más formái A tendencia és a gyakoriság az ok, a fogékonyság és a földrajzi terület alapján különbözik. Egyéb okok a citomegalovírus, a herpes simplex vírus, az eozinofil nyelőcsőgyulladás, a tabletták által előidézett nyelőcsőgyulladás, a gastrooesophagealis reflux betegség, a radioaktív nyelőcsőgyulladás vagy a nyelőcső bármely más formája. nyálkahártya-gyulladás.
7. Kezelés
A nyelőcső candidiasis általában Wel gombaellenes terápiára. Az oropharyngealis kandidózissal szemben a nyelőcső candidiasisának kezelése általában szisztémás, nem pedig lokális. A nyelőcső kandidózisának kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a szisztémás gombaellenes szer, szájon át alkalmazott flukonazollal 200 – 400 mg naponta 14 – 21 napig. Azoknál a betegeknél, akik nem tudják elviselni az orális gyógyszeres kezelést, alternatív megoldásként napi 400 mg flukonazolt adnak intravénásan. Egyéb kezelési lehetőségek a napi 200 mg itrakonazol orálisan, vagy a napi kétszer 200 mg vorikonazol 14–21 napig. A napi 0,3–0,7 mg / kg amfotericin B dezoxikolát szintén alkalmazható nem reagáló candida nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél, de súlyos gyógyszeres mellékhatásai vannak, és a klinikusoknak kerülniük kell a rutinszerű alkalmazást. A súlyos és refrakter nyelőcső candidiasisban szenvedő betegeknél naponta kétszer 400 mg posakonazollal végzett kezelés jelentősen hatékonynak tűnik.
Az egészséggel összefüggő egyéb állapotok befolyásolják a gyógyszer kiválasztását. Például az amfotericin B alkalmazható a nyelőcső candidiasisához terhesség alatt az első trimeszterben, mivel a teratogén azol-vegyületek ellenjavallt.A nyelőcső candidiasis kezelésére alkalmazott azol gombaellenes szerekkel végzett kezelés ritkán vezet jelentős mellékhatásokhoz, de a leggyakoribb tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, émelygés, hányás és hasmenés.
Az aktív és hatékony gombaellenes kezelés mellett dehidráció, elektrolit-zavar, és az acidózist időben korrigálni kell. Szükség van továbbá a betegek általános állapotának javítására, a test immunfunkciójának javítására, a táplálkozás erősítésére, az alapvető betegségek aktív kezelésére és a vércukorszint szabályozására. Minimalizálja vagy szüntesse meg a széles spektrumú antimikrobiális szerek és immunszuppresszánsok alkalmazását. A bélflóra-szabályozó és a bélnyálkahártya-védő gyógyszerek együttes alkalmazása javíthatja a hatékonyságot, a B-vitaminok alkalmazása pedig fokozhatja a helyi szövetek ellenállását és gátolhatja a candida növekedését.
8. Gombaellenes gyógyszerrezisztencia
A flukonazolt továbbra is első vonalbeli szerként tartják számon EK-betegeknél, egyéb ellenjavallatok nélkül. Megfigyelték azonban, hogy gyakori klinikai relapszusok és profilaxis céljából megnövekedett gombaellenes felhasználás, amelyek az antimikotikus rezisztencia, különösen a flukonazol fokozott kockázatához kapcsolódnak. . A korábban végzett randomizált klinikai vizsgálatokban a bizonyítékok arra utalnak, hogy a flukonazol vagy más gombaellenes szerek túlzott használata növeli a gyógyszerrezisztencia kockázatát az adagtól függő érzékenység miatt. A flukonazol-refrakter nyelőcső kandidózisban (B-II) szenvedő betegeket itrakonazol oldattal (200 mg / nap Po), vorikonazollal (200 mg B.I.D) vagy kaszpofunginnal (50 mg / nap) (A-II) kell kezelni. Vagy az intravénás amfotericin B deoxikolát (0,3–0,7 mg / kg / nap) fontolóra vehető.
9. Prognózis
Kevés kutató tanulmányozta a nyelőcső kandidózisának prognosztikai következményeit. Általában az EC sikeresen reagál gombaellenes szerekkel. Rezisztens és refrakter fertőzések fordulhatnak elő, és a megismétlődés csökkentése érdekében alternatív szerekre vagy hosszú távú gombaellenes profilaxisra lehet szükség.
10. Szövődmények
Általában a nyelőcső candidiasis felszínes nyelőcsőgyulladás formájában jelentkezik. Kevés transzmurális nekrózisos candidiasisról számoltak be, amelyek súlyos immunszuppresszióval és neutropeniával vagy más társbetegségekkel társulnak, például hemodializált betegek. Ezeknek a betegeknek a gyógyulása kritikus aggodalomra ad okot, mivel a halálozási arány magas.
10.1. Nekrotizáló nyelőcső kandidózis
Ez a többi szövődmény gyakori és belépési forrása. A nyelőcső fekélyei hajlamosak a nyelőcső perforációjára és a felső gasztrointesztinális vérzésre, a fogyásra, az alultápláltságra, a szepszisre, a kandidémiára és a fistula kialakulására hörgő fává. Nyelőcső-szűkület
A nyelőcső szűkülete különösen akkor fordulhat elő, ha a candida nyelőcsőfertőzés más állapotokkal, például kötőszöveti megbetegedésekkel vagy glikogén-tárolási betegségekkel vagy más alapbetegségekkel nem jár.
11 . Következtetés
A nyelőcső candidiasis továbbra is a nyelőcső egyik leggyakoribb és legnagyobb kihívást jelentő fertőzése, különösen alacsony immunfunkciójú betegeknél, akik spektrum antibiotikumokat és protonpumpa inhibitorokat használnak. A nyelőcső endoszkópiája és a szövettani vizsgálat pontosan meghatározhatja a betegséget. Az endoszkópos vizsgálatban nehézségekkel küzdő betegek esetében a bárium-fecske esophagogram is használható kiegészítő diagnózisként. A klinikai gyakorlatban a kezelés előtti értékelési modellt használják diagnosztikai döntések meghozatalához. A kezelés szempontjából elegendő az orális empirikus kezelés a szisztémás gombaellenes első vonallal. Súlyos esetekben azonban gyors kivizsgálásra és agresszív kezelésre, például intravénás gombaellenes kezelésre van szükség.
Érdekkonfliktusok
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.