Az új irányelvek a szisztolés vérnyomás (SBP) és a diasztolés vérnyomás (DBP) szabályozását hangsúlyozzák az életkor és a komorbiditás-specifikus kezelési megszakításokkal. Az új irányelvek új ajánlásokat is bevezetnek, amelyek elősegítik az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok és az angiotenzin-receptor blokkolók (ARB) biztonságosabb használatát.
A JNC 7 irányelv2 fontos változásai a következőket tartalmazzák:
• 60 éves vagy annál idősebb betegeknél, akiknek nincs cukorbetegségük vagy krónikus vesebetegségük, a cél vérnyomásszint most < 150/90 Hgmm.
• 18 és 59 év közötti, súlyos társbetegségek nélküli betegeknél és 60 éves vagy annál idősebb betegeknél, akik cukorbetegségben, krónikus vesebetegségben (CKD) vagy mindkét betegségben szenvednek, az új cél vérnyomásszint < 140/90 Hgmm.
• Az első és későbbi kezeléseket mostantól 4 gyógyszercsoportra kell korlátozni: tiazid típusú vizelethajtók, kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k), ACE-gátlók és ARB-k.
• A második és a harmadik vonal alternatívái közé tartoztak az ACE-gátlók, az ARB-k, a tiazid típusú diuretikumok és a CCB-k magasabb dózisa vagy kombinációi. Számos gyógyszert jelölnek ki későbbi vonalbeli alternatívaként, beleértve a következőket: béta-blokkolók, alphablockok, alfa1 / béta-blokkolók (pl. Carvedilo), értágító béta-blokkolók (pl. Nebivolol), központi alfa2 / -adrenerg agonisták (pl. , klonidin), közvetlen értágítók (pl. hidralazin), hurok diruretikumok (pl. furoszemid), aldoszteron antagonisták (pl. spironolakton) és perifériás hatású adrenerg antagonisták (pl. rezerpin).
• Terápia megkezdésekor , az afrikai származású, CKD nélküli betegeknek CCB-ket és tiazidokat kell használniuk az ACE-gátlók helyett.
• Az ACE-gátlók és az ARB-k használata ajánlott minden CKD-s betegnél, etnikai hovatartozástól függetlenül, akár első vonalbeli terápiában, akár az első vonalbeli terápia mellett.
• Az ACE-gátlókat és az ARB-ket nem szabad egyazon betegnél egyidejűleg alkalmazni.
• Az ACE helyett CCB-ket és tiazid típusú diuretikumokat kell alkalmazni. inhibitorok és ARB-k 75 év feletti betegeknél, vesekárosodásban du A hiperkalémia, a megnövekedett kreatinin és a további vesekárosodás kockázatára.
Az enyhébb szisztolés vérnyomás célra való váltás sok olyan beteg számára zavaró lehet, akik hozzászoktak a JNC 7 alacsonyabb céljaihoz, beleértve az < 140/90 Hgmm-es cél a legtöbb beteg számára, és < 130/80 Hgmm-cél a magas vérnyomásban és súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél.
Az iránymutatásokat öt kulcsfontosságú vizsgálat eredményei támasztották alá: a magas vérnyomás-felderítési és -követési program (HDFP), a magas vérnyomás-Stroke Szövetkezet, az Orvosi Kutatási Tanács (MRC) vizsgálata, az ausztrál nemzeti vérnyomás ANBP) tárgyalás és a Veteránok Igazgatósága (VA) Szövetkezete Ezekben a vizsgálatokban a 30 és 69 év közötti betegek gyógyszert kaptak a DBP csökkentésére < 90 Hgmm szintre. Az eredmények a cerebrovascularis események, a szívelégtelenség és az általános mortalitás csökkenését mutatták a DBP célszintig kezelt betegeknél.
Az adatok annyira meggyőzőek voltak, hogy a JNC 8 panel néhány tagja meg akarta tartani a DBP < 90 Hgmm az egyetlen cél a fiatalabb betegek körében, arra hivatkozva, hogy nincs elegendő bizonyíték a 140 Hgmm-nél alacsonyabb SBP-cél előnyeire a 60 év alatti betegeknél. A konzervatívabb panelisták azonban arra törekedtek, hogy tartsák a cél SBP célt, valamint a DBP célt.
Fiatalabb, súlyos társbetegségek nélkül szenvedő betegeknél az emelkedett DBP fontosabb kardiovaszkuláris kockázati tényező, mint az emelkedett SBP. A JNC 8 szakértői nem elsőként ismerik el ezt a kapcsolatot. A JNC 7 útmutató szerzői azt is elismerték, hogy a 60 éves korú < betegek kardiovaszkuláris kockázatának csökkentése szempontjából a DBP kontroll fontosabb, mint az SBP kontroll. A 60 éves és idősebb betegeknél azonban továbbra is a legfontosabb tényező az SBP kontroll.
Más újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a JNC által ajánlott SBP cél < 140 Hgmm 7 irányelv a legtöbb beteg számára feleslegesen alacsony lehetett. A JNC 8 útmutató szerzői 2 olyan vizsgálatot idéznek, amelyek nem mutattak javulást a kardiovaszkuláris kimenetelben SBP céllal < 140 Hgmm, szemben a megcélzott SBP szinttel < 160 Hgmm vagy < 150 Hgmm. E megállapítás ellenére az új irányelvek nem tiltják a célzott SBP < 140 Hgmm kezelést, de óvatosságot javasolnak annak biztosítására, hogy az alacsony SBP-szintek ne befolyásolják az életminőséget, és ne járjanak káros hatásokkal. események.
A DBP alapú célra való áttérés azt jelentheti, hogy a fiatalabb betegeknek kevesebb gyógyszert írnak fel, ha magas vérnyomást diagnosztizálnak; ez javíthatja a betartást és minimalizálja az alacsony SBP-vel járó mellékhatásokat, például a szexuális diszfunkciót.
Vesebetegek
Bár 1 post hoc elemzés a vese kimenetelében lehetséges előnyt mutatott a a JNC 7 által ajánlott alacsonyabb 130/80 Hgmm-es célpont, 2 másik primer elemzés nem támasztotta alá ezt a megállapítást. Ezenkívül további 3 kísérlet nem mutatott előnyt a < 130/80 Hgmm céllal a < 140/90 Hgmm céllal szemben. szint krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára.
Ennek eredményeként az új irányelvek azt javasolják, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kapjanak elegendő gyógyszert a magasabb < 140 / 90 Hgmm gólszint. Ettől a célszinttől eltekintve azonban az irányelvek azt javasolják, hogy krónikus vesebetegségben vagy 70 éves vagy annál idősebb albuminuriában szenvedő betegek társbetegségek, gyengeség és egyéb betegspecifikus tényezők alapján részesüljenek kezelésben.
Bizonyíték volt nem elegendő a < 140/90 Hgmm-es vérnyomás alátámasztására 70 év feletti, CKD-s vagy albuminuriás betegeknél.
Cukorbetegek
A cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő felnőtteknél csökkent a mortalitás, valamint javultak a kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris kimenetek az SBP < 150 Hgmm célig tartó kezeléssel, de egyetlen randomizált, kontrollos vizsgálat sem cél < 140/90 Hgmm. Ennek ellenére a testület konzervatív ajánlás mellett döntött cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegek mellett, a < 140/90 Hgmm célszint mellett a cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő felnőtt betegeknél. < 150/90 Hgmm bizonyítékalapú cél.
Követés
A JNC 8 útmutató szerzői egyszerűsítették a bonyolult nyomonkövetési ajánlást magas vérnyomásban szenvedő betegek. A JNC 7 testülete azt javasolta, hogy a kezdeti magas vérnyomás-leolvasás után a megerősítő vérnyomás-leolvasás 7 napon belül és 2 hónapon belül történjen, attól függően, hogy a kezdeti érték milyen magas volt, és hogy a beteg vesebetegségben szenved-e vagy sem. szervkárosodás a magas vérnyomás következtében. A JNC 8 alapján minden esetben a cél vérnyomás célokat a kezelés megkezdésétől számított egy hónapon belül el kell érni, vagy a kezdeti gyógyszer adagjának emelésével, vagy gyógyszerek kombinációjával.
Kezelések
A JNC 7 panelhez hasonlóan a JNC 8 panel is a tiazid típusú diuretikumokat javasolta kezdeti terápiaként a legtöbb beteg számára. Bár az ACE-gátlók, az ARB-k és a kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) elfogadható alternatívák, a tiazid típusú diuretikumok továbbra is a legjobb bizonyítékokkal rendelkeznek a hatékonyságról.
A JNC 8 panel nem javasolja az első vonalbeli terápiát béta- blokkolók és alfa-blokkolók egy olyan vizsgálat miatt, amely nagyobb kardiovaszkuláris eseményeket mutatott a béta-blokkolók alkalmazásakor, mint az ARB alkalmazása, és egy másik kísérlet, amelyben az alfa-blokkolók alacsonyabb kardiovaszkuláris eredményeket eredményeztek, mint egy vizelethajtó alkalmazása. Ezenkívül a 4 első vonalbeli terápia karvedilollal, nebivolollal, klonidinnal, hidralazinnal, rezerpinnel, furoszemiddel, spironolaktonnal és más hasonló gyógyszerekkel való összehasonlításának hiánya kizárja az ACE-gátlókon, ARB-ken, CCB-ken és tiazidokon kívüli egyéb gyógyszerek alkalmazását. típusú diuretikumok a betegek túlnyomó többségében.
Mielőtt alfa-blokkolókat, béta-blokkolókat vagy bármely egyéb vegyületet kapnának a JNC 8 irányelvei alapján, a betegek dózismódosítást és a 4 első vonalterápiák. ACE-gátlóval / ARB-vel, CCB-vel és tiazid-típusú vizelethajtóval történő hármas kezelés megelőzné az alfa-blokkolók, a béta-blokkolók vagy bármely más szer bármelyikét.
Ezek az új irányelvek csak kiküszöbölik az béta-blokkolók (beleértve a nebivololt is), alfa-blokkolók, hurok diuretikumok, alfa 1 / béta blokkolók, központi alfa2 / adrenerg agonisták, közvetlen értágítók, aldoszteron antagonisták és perifériás hatású adrenerg antagonisták újonnan diagnosztizált magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Óvatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már stabilan kezelik ezeket a terápiákat.
Különleges terápiás szempontok
Az ACE-gátlók és az ARB-k nem lehetnek ideális választás afrikai származású betegeknél. A magas vérnyomáscsökkentő és lipidszint-csökkentő kezelés alcsoport elemzésének eredményei a szívroham megelőzése érdekében (ALLHAT) azt találták, hogy az ACE-gátlók rosszabb kardiovaszkuláris eredményekhez vezettek, mint a tiazid típusú diuretikumok vagy CCB-k afrikai származású betegeknél. Az ALLHAT alcsoportelemzése ellenére az afroamerikai vesebetegség és hipertónia tanulmány (AASK) eredményei támogatják az első vonalbeli vagy kiegészítő ACEI-k alkalmazását a vesével kapcsolatos eredmények javítása érdekében afrikai származású, magas vérnyomásban, CKD-ben és proteinuriában szenvedő betegeknél .
Ennek eredményeként a JNC 8 szakértői azt javasolják, hogy minden krónikus vesebetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegnek, etnikai hovatartozástól függetlenül, ACE-gátlóval vagy ARB-vel kapjon kezelést a veseműködés védelme érdekében, akár kezdeti terápiaként, akár kiegészítő terápia.
Az ACE-gátlók vagy ARB-k vesefunkció-védelemben történő alkalmazásának egyetlen kivétele 75 évesnél idősebb betegekre vonatkozik. A testület hivatkozott arra, hogy az ACE-gátlók és az ARB-k növelhetik a szérum kreatininszintjét és hiperkalémiát okozhatnak. Ennek eredményeként 75 évesnél idősebb, csökkent vesefunkciójú betegeknél a tiazid típusú diuretikumok vagy CCB-k elfogadható alternatívát jelentenek az ACEI-k vagy ARB-k helyett. Ezenkívül a testület kifejezetten tiltja az ACE-gátló és az ARB egyidejű alkalmazását ugyanabban a betegben. Ez a kombináció nem bizonyítottan javítja az eredményeket. Annak ellenére, hogy a 2 gyógyszer a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer különböző pontjain működik, a gyógyszerek más kombinációi jobb lehetőségek, és az ACEI-k és ARB-k egyidejű alkalmazása nem támasztja alá bizonyítékokat. Változások
A JNC 7-hez hasonlóan a JNC 8 irányelvei is az életmód megváltoztatását javasolják a terápia fontos összetevőjeként. Az életmódbeli beavatkozások magukban foglalják a magas vérnyomás (DASH) étkezési tervének diétás megközelítését, fogyást, a nátrium-bevitel napi 2,4 gramm alatti csökkentését és a hét legtöbb napján legalább 30 perces aerob tevékenységet.
Ezen túlmenően, a hipertónia kialakulásának késleltetése, a vérnyomás-csökkentő hatás csökkentése és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében az alkoholfogyasztást férfiaknál napi 2, nőknél napi 1 italra kell korlátozni. Ne feledje, hogy egy ital 12 uncia sört, 5 uncia bort vagy 1,5 uncia 80-os italot tartalmaz. A dohányzásról való leszokás csökkenti a szív- és érrendszeri kockázatokat is. szint. Ehelyett a JNC 8 irányelvei ösztönzik a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésének legjobb bizonyítékokkal rendelkező szerek használatát. Ezen túlmenően az irányelvek alacsonyabb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásához vezethetnek fiatalabb betegeknél, ami egyenértékű eredményeket fog eredményezni a kardiovaszkuláris események szempontjából, és kisebb a potenciálja a tapadást korlátozó mellékhatásoknak. Michael R. Page, PharmD, RPh, a klinikai szerkesztő a Pharmacy Times számára. Ez a történet először a Pharmacy Times-ban jelent meg 2014. január 6-án. Hivatkozások
1. James PA, Oparil S, Carter BL és mtsai. 2014. évi bizonyítékokon alapuló útmutató a felnőttek magas vérnyomásának kezelésére: a nyolcadik nemzeti vegyes bizottságba (JNC 8) kinevezett bizottsági tagok jelentése. JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. A JNC 7 hipertónia irányelvei. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; szerző válasza 1314-1315.