Tra le varietà di malattie allergiche oculari, la congiuntivite papillare gigante (GPC) è stata tradizionalmente inclusa insieme alle allergie stagionali e alla cheratocongiuntivite primaverile e atopica. Ora sappiamo, tuttavia, che GPC non merita tale classificazione. Ciò che storicamente abbiamo considerato una reazione allergica è in realtà il risultato di unirritazione cronica associata ai bordi, alle protesi o ai punti di sutura delle lenti a contatto. Sebbene la nostra conoscenza di GPC sia avanzata da quando è stata identificata per la prima volta, la vecchia categorizzazione permane.
Oltre a questa classificazione errata, GPC è anche bloccato con una nomenclatura errata. GPC non è né veramente gigante né papillare. In alcuni casi, la condizione viene definita congiuntivite papillare indotta da lenti a contatto, ma molti oculisti la chiamano ancora GPC. E, sebbene sia una congiuntivite, potrebbe essere meglio designata come tarsite. Una descrizione accurata sarebbe il tarso superiore irregolare in miniatura.
Qui, discuti bene come diagnosticare e trattare correttamente questa condizione spesso etichettata male e fraintesa.
La congiuntivite papillare gigante non è una reazione allergica. Sebbene si tratti di una congiuntivite, una descrizione più accurata sarebbe il tarso superiore irregolare in miniatura.
La radice del problema
La GPC si verifica quando liperattività dei mastociti e di altre cellule immunitarie promuovere la crescita del collagene per formare le papille congiuntivali.1 Questa crescita distingue le papille in GPC da quelle osservate nella congiuntivite batterica. Sebbene questo meccanismo fisiopatologico si possa trovare anche nella cheratocongiuntivite primaverile (VKC), che rappresenta una vera condizione allergica, la GPC non è una reazione allergica. Nellallergia oculare, i livelli di istamina, eosinofili e proteina basica principale eosinofila sono elevati; questo non è il caso di GPC.1
Piuttosto, GPC è una risposta proliferante a un trauma fisico cronico. La durata e il tipo di stimolo che creano questa irritazione meccanica possono anche determinare la presentazione e la gravità della GPC.
Il più delle volte GPC ha origine dalluso di lenti a contatto. La radice del problema è il bordo della lente, che sfrega contro locchio mentre sbatte le palpebre 8.000 volte al giorno. Questo porta a unirritazione cronica che si traduce in infiammazione. La preponderanza di GPC nei portatori di lenti a contatto è stata originariamente attribuita a unallergia al polimero delle lenti o ai depositi, contribuendo alla errata classificazione delle condizioni come allergia.2
La GPC è il risultato di unirritazione meccanica cronica del bordo di una lente a contatto, fibbia sclerale o sutura, che causa infiammazione della congiuntiva tarsale.
Segni e Sintomi
Le caratteristiche papille giganti di GPC rendono la condizione facilmente identificabile. Sebbene il nome della malattia implichi il contrario, le papille di GPC hanno tipicamente un diametro non superiore a 0,3 mm; questo è più piccolo delle > papille da 1 mm viste in VKC. Le papille in GPC indotte da lenti morbide iniziano tipicamente nella zona superiore della congiuntiva tarsale e progrediscono verso il margine palpebrale; alla fine hanno uno schema uniformemente disperso nella congiuntiva tarsale.
Le papille non sono così numerose nei portatori di lenti permeabili ai gas. Quando si verificano, hanno una forma più simile a un cratere. Anche la posizione delle papille è diversa; quelli indotti dalle lenti GP si formano prima vicino al margine palpebrale della congiuntiva tarsale.
Linsorgenza di GPC può verificarsi da poche settimane a pochi anni dopo linizio delluso delle lenti a contatto ed è tipicamente bilaterale, poiché la causa (usura delle lenti a contatto) è tipicamente bilaterale. La GPC può essere unilaterale se la fonte dellirritazione non sono le lenti a contatto, ma piuttosto unanomalia, come una sutura, anchessa unilaterale.
Ulteriori segni e sintomi di GPC includono lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, iperemia da lieve a moderata e produzione di muco fibroso o simile a un foglio. Il prurito, un segno distintivo delle vere condizioni allergiche, è generalmente assente nella GPC e le ulcere dello scudo o altro coinvolgimento corneale, tipico della VKC, non si verificano nella GPC. Tirare la palpebra superiore tende a produrre un notevole disagio per i pazienti con GPC a causa dellinfiltrazione infiammatoria in questarea.
Le papille in GPC sono in genere inferiori o uguali a 0,3 mm di diametro e compaiono sulla congiuntiva tarsale superiore.
Potrebbe esserci unassociazione tra la predisposizione di questi individui allatopia e il loro sviluppo di GPC? Probabilmente è vero il contrario. Le rotture nella barriera della superficie oculare dei pazienti con GPC aumentano la quantità di polline che può passare ai mastociti, il che aumenta la probabilità di sviluppare allergie oculari. Pertanto, nel paziente possono verificarsi contemporaneamente unallergia oculare e GPC, complicando la diagnosi. Le due condizioni possono esacerbare ciascuna i segni e sintomi dellaltra, peggiorando la condizione generale.
Fisiopatologia
La base molecolare della GPC inizia con linterruzione delle normali difese immunitarie. Ciò stimola la produzione e la localizzazione di mediatori dellinfiammazione, inclusi neutrofili, eosinofili e mastociti, nella congiuntiva.
La ricerca sui mediatori coinvolti in GPC ha scoperto più attori nei processi infiammatori coinvolti. In un recente studio che ha confrontato i profili di citochine e chemochine di VKC e GPC, i ricercatori hanno notato aumenti di quattro e otto volte di numerosi mediatori infiammatori in entrambe le malattie rispettivamente.4 I più elevati nella GPC erano il recettore solubile dellinterleuchina-6 (IL-6sR), interleuchina-11 (IL-11), eotassina-2, proteina infiammatoria dei macrofagi (MIP) -1 delta e inibitore tissutale della metalloproteinasi-2 (TIMP-2), sebbene solo gli aumenti di TIMP-2 e IL-6sR fossero significativi se confrontati con controlli. Sebbene alcuni degli stessi mediatori fossero elevati sia in GPC che in VKC, TIMP-2 è stato lunico mediatore valutato in questo studio che era significativamente elevato nei soggetti GPC rispetto a quelli che avevano VKC. IL-6sR era significativamente elevato sia in VKC che in GPC. Questo, insieme allaumento di altre citochine, dei loro recettori e delle chemochine, sottolinea limportanza di questi mediatori per la fisiopatologia di entrambe le condizioni.
Altre ricerche hanno valutato i profili delle cellule T nella GPC e nelle forme croniche di allergia per determinare quali altri meccanismi infiammatori oltre allipersensibilità di tipo I sono allopera. Lo spostamento verso citochine prevalentemente Th2 è stato più pronunciato in GPC e VKC, mentre la cheratocongiuntivite atopica (AKC) ha rivelato un profilo di citochine più Th1-simile.5 I ricercatori affermano che queste differenze possono aiutare a spiegare le manifestazioni cliniche di queste condizioni e possono influenzare le decisioni terapeutiche .
Ulteriori ricerche hanno rivelato che i marcatori infiammatori antigene leucocitario umano (HLA) -DR e molecola di adesione intercellulare (ICAM) -1 erano elevati al di sopra del normale in GPC, sebbene gli aumenti fossero inferiori a quelli osservati in AKC e VKC.6 Lelevazione di ICAM-1 indica probabilmente il reclutamento di leucociti da parte delle cellule epiteliali.
I ricercatori hanno anche esaminato una serie di citochine per la loro presenza o elevazione in VKC, AKC e GPC. Sono state riscontrate alcune differenze, come la sovraregolazione della citochina RANTES (Regulated on Activation, Normal T Expressed and Secreted) in GPC ma non in AKC e VKC.6 La variabilità nel profilo delle citochine con ciascuna malattia può presentare potenziali bersagli per future terapie mirate. in ogni condizione specifica.
I ricercatori hanno anche rivelato che alla base del coinvolgimento corneale di VKC e AKC cè una maggiore espressione di antigeni di superficie eosinofili rispetto a quella osservata con GPC, nonché differenze in cui le citochine erano prominenti, rispetto a GPC.7
Il possibile coinvolgimento della proteina eotassina in GPC ha guadagnato un certo interesse, ma questo rimane discutibile. Alcune ricerche mostrano un aumento delleotassina nelle lacrime dei portatori di lenti a contatto e una correlazione tra la gravità dei segni di GPC con i livelli di eotassina.8 Un altro studio, che ha valutato 68 casi di GPC a causa di protesi oculari, non ha riscontrato differenze significative nella lacrima. livelli di eotassina in questi individui rispetto a soggetti sani.9 In effetti, i livelli di eotassina erano diminuiti nella GPC cronica. Ulteriori ricerche potrebbero stabilire se le diverse eziologie della GPC determinano effettivamente differenze distinguibili nel profilo dei mediatori infiammatori espressi o se la progressione temporale della GPC da acuta a cronica altera i livelli di eotassina.
Trattamento
Ricerca sui mediatori e sulla patogenesi di Il GPC, così come i confronti delle sue somiglianze e differenze con le allergie croniche, continua. Questa ricerca ha un potenziale per lo sviluppo di terapie future.
La gestione di GPC oggi, tuttavia, si concentra meglio sulla prevenzione. Identificare e rimuovere la causa è essenziale per risolvere la condizione. Mantenere unattenzione costante per GPC nei portatori di lenti a contatto. Nella GPC indotta dalla lente, le lenti a contatto morbide sono più spesso implicate delle lenti rigide.10
Ricorda che il bordo della lente è la componente chiave della prevenzione. Noi e altri abbiamo visto casi in cui lo stesso polimero della lente viene utilizzato in entrambi gli occhi, ma ognuno ha un bordo della lente diverso, portando allo sviluppo di GPC solo nellocchio miope superiore. Tali casi esemplificano lassociazione tra GPC e bordo della lente perché tutte le altre variabili sono controllate.
Inoltre, nessuno dovrebbe ignorare la corretta igiene della cura delle lenti e le abitudini di utilizzo. Gli studi hanno dimostrato che la frequenza di sostituzione della lente è strettamente correlata allincidenza di GPC. Uno studio che ha valutato 47 portatori di lenti a contatto ha rilevato che la GPC si è verificata nel 36% dei soggetti il cui programma di sostituzione delle lenti ha superato le quattro settimane rispetto al 4,5% di coloro che hanno cambiato le lenti più frequentemente di una volta ogni quattro settimane.11 Mentre un programma di sostituzione delle lenti più frequente non può del tutto eliminare il rischio di GPC, i risultati di questo studio indicano che questo modello di sostituzione della lente può ridurre al minimo tale rischio.
Lidentificazione precoce e la rimozione del fattore causale sono i mezzi più rapidi con cui risolvere GPC. Se le lenti a contatto sono la causa, la rimozione per una o tre settimane è in genere sufficiente per ridurre i sintomi, sebbene le papille possano persistere per mesi. Quando riprende luso delle lenti a contatto, spostare il paziente su un diverso tipo di lente per tentare di trovare un design del bordo della lente che sia meno irritante per quellindividuo piuttosto che reintrodurre la stessa lente usata al momento dellidentificazione GPC.
Steroidi come loteprednol etabonate possono essere usati per trattare linfiammazione associata a casi più gravi di GPC. Tuttavia, questo non affronta la causa alla base della GPC, quindi il loro utilizzo dovrebbe essere simultaneamente accompagnato da uninterruzione dellusura delle lenti e non dovrebbero essere utilizzati a lungo termine. Possono anche essere prescritti stabilizzatori mastocitari; tuttavia, poiché il meccanismo della GPC non è principalmente un processo mediato dai mastociti come lo è la congiuntivite allergica stagionale, questi hanno unefficacia limitata.
Comprendendo che la congiuntivite papillare gigante non è unallergia ma una condizione infiammatoria che deriva da unirritazione meccanica ripetuta (molto probabilmente oltre il bordo della lente a contatto), possiamo identificare e trattare meglio questi pazienti. E presto finiranno i giorni della GPC mascherata da vera allergia.
Dr. Chin è assistente professore di optometria presso il New England College of Optometry di Boston. Pratica presso Andover Eye Associates, Andover, Mass., E svolge ricerca clinica presso Ophthalmic Research Associates, North Andover, Mass.
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