Le fratture del processo trasverso lombare possono verificarsi durante un attività sportiva e può essere più comune di quanto si pensi. Andrew Hamilton spiega e fornisce alcune linee guida per i medici.
Kemar Roofe del Leeds United 2019 tira in porta con un calcio in testa Immagini dazione tramite Reuters / Craig Brough
La maggior parte delle fratture del processo trasverso (TPF) segnalate derivano da traumi ad alto impatto, come incidenti stradali (1-4). I traumi ad alta energia che causano fratture TPF di solito provocano anche lesioni sottostanti complesse (5). Tuttavia, negli atleti, i TPF si verificano in isolamento, probabilmente a causa di un meccanismo di lesione a energia molto inferiore (6). A causa di queste differenze, la diagnosi definitiva e le strategie di gestione degli infortuni raccolte dalla popolazione generale potrebbero non essere applicabili agli atleti
Lesioni da TPF nello sport: quanto sono comuni?
Le fratture del processo trasversale causate dallo stress sono probabilmente sottovalutato poiché anche una frattura acuta del processo trasverso richiede un alto indice di sospetto per essere correttamente identificata (4,7). Tuttavia, poiché le TPF possono verificarsi anche a causa di carichi ripetitivi, questa sottostima può essere piuttosto significativa (8).
Data la mancanza di ricerche sugli infortuni TPF legati allo sport, è difficile determinare la loro frequenza tra i popolazione atletica – soprattutto perché molti degli studi sono casi di studio o rapporti epidemiologici come:
- Un caso di TPF nella vertebra L1 di un calciatore dellassociazione tirocinanti, derivante da un impatto con il ginocchio del portiere alla schiena del giocatore e complicata da una rottura traumatica del colon trasverso che richiede un ricovero in terapia intensiva (9).
- Un caso di TPF lombare sia a L2 che a L3 (confermato da una TAC) durante un americano partita di calcio causata da una “lancia” nella schiena (10).
- Un caso di TPF lombare multiplo spostato (L1-5) in una bombetta da cricket che presentava dolore lombare cronico, ma senza alcun evidente trauma da impatto (11). I ricercatori hanno concluso che la spiegazione più probabile era rappresentata da piccoli stress ripetuti sulla colonna vertebrale associati al bowling veloce.
- Uno studio retrospettivo su atleti di sport sulla neve che ha trovato 43 casi discreti di lesioni TPF in cinque anni, tenendo conto di non meno del 29% di tutte le fratture riportate. In questo caso, i ricercatori hanno sostenuto che queste lesioni erano probabilmente secondarie a forze di avulsione causate da un intenso spasmo muscolare a seguito di un impatto di caduta (12).
- Uno studio di revisione del 1995 ha documentato 29 casi di TPF lombare negli Stati Uniti. National Football League (13).
- Un caso di studio ha descritto un vogatore con una frattura da stress del processo trasverso sinistro della terza vertebra lombare (8).
Eziologia delle lesioni TPF
Come accennato, la maggior parte delle lesioni TPF lombari derivano dallimpatto di una forza esterna sulla parte bassa della schiena. Questo meccanismo di lesione di solito si verifica dal contatto giocatore a giocatore tramite una collisione. Tuttavia, una caduta a terra può generare una forza sufficiente per causare un TPF. In un case-study del 2015, Matthew Gray e Paul Catterson, lavorando in collaborazione con il Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Regno Unito, e il Newcastle United Football Club, hanno documentato il caso di un infortunio al TPF lombare subito da un calciatore a seguito di un impatto con il tappeto erboso in seguito a un tentativo di calcio in testa (6).
In una situazione di gioco, il giocatore ha tentato un calcio di punizione acrobatico durante il quale è atterrato sul lato sinistro e nella parte bassa della schiena (vedi figura 1) . Soffrendo di forti dolori lombari, latleta ha interrotto il gioco. Una risonanza magnetica (MRI) il giorno successivo ha rivelato un edema lombare, che ha suggerito un TPF del lato sinistro delle vertebre L2 e L3. Una scansione di tomografia computerizzata (TC) eseguita 24 ore dopo ha confermato la diagnosi iniziale e ha rivelato uno spostamento anteriore minore della frattura in L2 (vedere figura 2). Le forze di impatto generate dalla caduta da unaltezza modesta sul tappeto erboso sono relativamente basse rispetto a un incidente automobilistico, tuttavia, abbastanza grandi da provocare un infortunio TPF.
Figura 1: Caduta di una partita di calcio che precipita TPF lombare ( 6 *)
Cattura del fermo immagine da due angolazioni che mostra la caduta che precede la lesione TPF. * Usato con autorizzazione
Se ripetuto nel tempo, carichi anche più piccoli sulla colonna vertebrale possono provocare lesioni al TPF. Nel caso di studio che ha coinvolto il vogatore sopra citato (8), linfortunio si è verificato mentre si cantava in coppia senza timoni durante una sessione di pratica. Non è stato segnalato alcun evento precipitante o trauma, tuttavia ha subito una frattura da stress non scomposta L3 sinistra del processo trasverso un mese dopo linizio dei sintomi. I ricercatori hanno ipotizzato che, in assenza di traumi, i muscoli e i loro attaccamenti abbiano svolto un ruolo significativo nello sviluppo della sua frattura da stress.
Questa modalità di infortunio sembra del tutto praticabile poiché, in condizioni di gara, le vogatrici possono generare forze nella colonna lombare che si avvicinano o addirittura superano i 700 Newton (14). Inoltre, più tessuti agiscono sui processi trasversali lombari. In particolare, lo strato intermedio della fascia lombare (che attacca il trasverso delladdome e gli obliqui interni) può trasmettere abbastanza forza da strappare i processi trasversali lombari (15,16)! Questo vogatore ha anche sviluppato una carenza di energia relativa a causa del sovrallenamento e di abitudini alimentari restrittive nei 24 mesi prima della sua lesione TPF – un fattore di rischio ben documentato per le fratture da stress (vedere questo articolo per una discussione completa sulla carenza di energia relativa).
Figura 2: TC della colonna lombare *
Visualizzata utilizzando una sezione assiale, che mostra il TPF sinistro in L2. * Usato con permesso.
Diagnosi TPF
Una diagnosi TPF si basa su una combinazione di un esame fisico per escludere altre condizioni che producono dolore lombare e imaging per confermare. Un atleta presenterà probabilmente un dolore lombare che peggiora con i movimenti di transizione. La rotazione spinale può essere particolarmente dolorosa. La palpitazione del lato colpito può causare dolore diffuso, con evidente tenerezza e ipertonicità nei muscoli paraspinali.
Per fare la diagnosi, ottenere una cronologia dettagliata delle attività del paziente prima dellinizio del dolore, annotando ogni possibile impatto o cade. In assenza di traumi, i medici dovrebbero informarsi sui carichi di allenamento in cui latleta partecipa a sport con carico spinale significativo, in particolare se latleta ha aumentato il volume o lintensità dellallenamento prima dellinizio del dolore. La combinazione di un allenamento eccessivo e una storia di alimentazione povera o disordinata o gli sforzi per perdere peso possono causare osteopenia e aumentare il rischio di fratture.
Con un trauma precipitante alla regione lombare, i medici devono escludere le seguenti possibili cause di dolore:
- Contusione dei tessuti molli o stiramento muscolare
- Frattura della costola
- Lesione ossea della colonna lombare
- Pneumotorace
- Trauma renale
- Trauma splenico
- Altre lesioni viscerali intraperitoneali
Quando si sospetta TPF, limaging può confermare la diagnosi. Limaging a raggi X normale da solo può perdere una lesione TPF (4); invece, è preferibile una risonanza magnetica e una TC. Le scansioni MRI vengono visualizzate al meglio utilizzando sequenze assiali pesate in T1 e T2, dopo di che sarà probabilmente osservato anche ledema osseo.
Gestione: conservativa è la cosa migliore
Perché i TPF sono riportati raramente e studiato, la letteratura manca di un consenso sul protocollo di gestione appropriato. Tuttavia, dato che le lesioni isolate da TPF negli atleti sono tipicamente stabili e non associate a deficit neurologici, i medici preferiscono strategie di trattamento conservative rispetto allintervento chirurgico (17).
A seguito di una diagnosi confermata di TPF, levidenza suggerisce che il primo Il protocollo di trattamento deve consistere in antidolorifici orali (come i FANS) insieme a miorilassanti (se sono presenti spasmi) e movimenti delicati e protetti (18). Luso di un tutore per la schiena durante le prime fasi di guarigione può aumentare il comfort dellatleta. Tuttavia, senza evidenza di instabilità, questi dispositivi non sono necessari e possono ostacolare il processo di guarigione naturale (18).
Dopo un periodo iniziale di riposo da una a tre settimane, introdurre unattività leggera di basso livello con carico spinale minimo, come il ciclismo stazionario. Durante le prime fasi della riabilitazione, luso di cinghie di compressione durante lesercizio può aiutare ad aumentare il comfort. Nelle successive sei-otto settimane, aumenta progressivamente i livelli di attività evitando un carico spinale eccessivo. Se latleta è senza sintomi dopo otto settimane, può riprendere un allenamento leggero che rifletta più da vicino la sua tipica attività sportiva. Far avanzare la loro attività nelle successive quattro-sei settimane come tollerato. Supponendo che latleta rimanga privo di sintomi, a quel punto può tornare allo sport. Alcuni studi riportano tempi di ritorno al gioco più rapidi rispetto a quelli qui suggeriti (13), quindi lascia che i sintomi e la funzione dellindividuo guidino la loro transizione verso la piena attività sportiva.