Niskakivun neuralgia on tunnettu syy päänsärkyyn potilaille avohoidossa. Kansainvälinen päänsärkyyhdistys määrittelee niskakivun neuralgian yksipuoliseksi tai kahdenväliseksi paroksismaaliseksi ampumiseksi tai pistäväksi kivuksi päänahan takaosassa suuremman, pienemmän tai kolmannen niskakalvon hermon jakautumisessa, johon joskus liittyy vähentynyt tunne tai dysestesia haavoittuneella alueella. Kipu liittyy usein herkkyyteen vastuussa olevasta hermosta ja lievittyy usein paikallispuudutuksessa. Potilailla on tyypillisesti kipua, joka on peräisin suboksipitaalisesta alueesta ja joka säteilee ylempään kaulaan, takaosaan ja silmien taakse. Yleisimmät niskakivun neuralgian syyt ovat suurimman niskakyhmyn hermon (GON) (90% tapauksista) ja pienemmän niskakalvon hermon (LON) (10% tapauksista) puristus.
Paikallispuudutteen injektio GON: n ympärille ei ole vain hyödyllistä terapeuttisen helpotuksen aikaansaamiseksi, vaan tärkeä diagnostinen menettely, jota voidaan myöhemmin käyttää kohdennetumpaan hoitoon.
Kansainvälisen päänsärkyyhdistyksen mukaan , lääkäreiden on erotettava niskakivun neuralgia viitatuista niskakipuista, jotka johtuvat atlantoaksiaalisista tai ylemmistä sygapofyseaalisista nivelistä. Tästä syystä paikallispuudutteen injektio GON: n ympärille ei ole vain hyödyllistä terapeuttisen helpotuksen aikaansaamiseksi, vaan tärkeä diagnostinen toimenpide, jota voidaan myöhemmin käyttää kohdennetumpaan hoitoon. >
Klassisesti niskakyhmyn hermolohkot on tehty maamerkkiin perustuvalla tekniikalla. Aseta potilas istuma- tai makuuasentoon pään ollessa taivutettu eteenpäin ja palpoi niskakyhmyn ulkonema ja mastoidiprosessi niskan harjanteelle. GON sijaitsee useimmilla potilailla kolmanneksen etäisyydellä niskakyhmän ulkonemasta mastoidiprosessiin. Hermo voidaan löytää palpatoimalla takaraivo valtimo ja se sijaitsee tyypillisesti vain mediaalisesti valtimoon. Joidenkin potilaiden anatomiset vaihtelut johtavat kuitenkin siihen, että GON sijoittuu toisinaan sivusuunnassa niskakyhmyyn. Tästä syystä suurempia määriä paikallista anestesia-ainetta (3-5 cm3) käytetään yleensä GON: n estämisen mahdollisuuden lisäämiseksi. LON: n, kolmannen niskakyhmän hermon ja suuremman aurikulaarisen hermon suhteellisen lähellä olevan läheisyyden vuoksi epäspesifiset lohkot suoritetaan yleisesti maamerkkiin perustuvilla tekniikoilla.
Ultraääniohjattu niskakyhmy
Kuva 1: Vasemmalla oleva kuva kuvaa relevanttia kohdunkaulan anatomiaa. Oikealla olevat kaksi kuvaa esittävät oikean ultraäänianturin sijainnin GON-lohkolle C2-tasolla. 1, aksiaalinen ulomman niskakyhmyn ulkonema (EOP); 2, aksiaalinen C2-spinoosimenetelmä; 3, vino tasossa, Oli-lihaksen kanssa. Viime aikoina ultraääniohjattuja GON-lohkoja suoritetaan C2-tasolla. GON on C2-ramuksen takaosa, joka tulee esiin selkäytimestä C1: n takakaaren alapuolelle. Sitten hermo kulkee kefaladiradalla obliquus capitis inferiorin ja semispinalis capitisin välillä, kuten kuvassa 1 on esitetty. Hermon estäminen tässä on suhteellisen uusi tekniikka, joka tarjoaa useita etuja verrattuna klassisiin, maamerkkeihin perustuviin tekniikoihin. Tällä tasolla hermo ei sijaitse suoraan valtimon vieressä ja se sijaitsee syvemmällä kudoskerrosten välissä, mikä mahdollistaa paremman sonografisen visualisoinnin ja turvallisuuden välttämällä niskakyhmyn valtimoa. Lisäksi eston suorittaminen lähempänä mahdollistaa ultraäänikoettimen ja neulan olevan hiusrajan alapuolella, mikä parantaa ihon desinfiointia ja tarkempaa anatomian tunnistamista. Lopuksi, se voi mahdollistaa paremman kivunhallinnan potilailla, joiden niskakyhmyn neuralgia on toissijainen GON: n proksimaalisen tartunnan vuoksi.
Greher ym. olivat ensimmäisiä tutkimusryhmiä, jotka kuvasivat tätä tekniikkaa ja osoittivat, että paikallisen anestesia-aineen leviämisaste GON: n ympärillä oli suurempi kuin perinteisissä, maamerkkeihin perustuvissa tekniikoissa. Heidän tutkimuksensa osoitti, että lohkon onnistumisaste oli 80% perinteisellä lähestymistavalla verrattuna 100%: iin uuden lähestymistavan kanssa C2: ssa. Myöhempi prospektiivinen, avoin tutkimus, jonka Pingree et ai. Suoritti samalla tekniikalla 14 potilaalla, osoitti, että 86% potilaista saavutti anestesian GON-jakautumassa 30 minuuttia injektion jälkeen, ja keskimääräinen kipupisteen lasku oli 3,78. Se havaitsi myös merkittävän kipupisteiden vähenemisen jopa neljä viikkoa myöhemmin ilman merkittäviä haittatapahtumia tutkimusjakson aikana.
Kuva 2: Ultraäänikuvat ja vastaavat piirrokset, jotka kuvaavat olennaisen ulkonäön niskakyhmyn (EOP) anatomiaa (A, B), kaksisuuntainen C2-spinousprosessi (C, D) ja obliquus capitis inferior (OCI) -lihas (E, F). Kun suoritetaan ultraääniohjattuja niskakyhmyn hermolohkoja, potilaan sijainti on samanlainen kuin klassinen , maamerkkiin perustuva tekniikka, jossa potilas voi olla joko altis tai istuva asennossa taipuneella kaulalla. Pingree et ai. Kuvattu käyttämällä tavallista suurtaajuista lineaarista anturia. Aloita skannaamalla niskakyhmän ulkonema ja siirrä sitten caudally kunnes bifid C2-spinousprosessi on helposti tunnistettavissa. Liikuta koetinta sivusuunnassa, kunnes obliquus capitis -alalihas tunnistetaan. Tämä lihas on peräisin spinaalisesta C2-prosessista ja työntyy C1-poikittaiseen prosessiin (katso kuva 2). Koetinta voidaan joutua pyörittämään lievästi myötäpäivään sen varmistamiseksi, että se on yhdensuuntainen obliquus capitis -alemman lihaksen vatsan kanssa. Oikea ultraäänianturin sijoittelu näyttää semispinalis capitis- ja trapetsilihaksen GON-pinnalle pinnoitetun obliquus capitis -lajin alapuolella olevan lihaksen syvällä GON: n kanssa, kuten kuvassa 2 on esitetty.
Kuva 3: Neulan visualisointi käyttämällä tasossa olevaa mediaalista sivuttaista lähestymistapaa kohdentamaan suurempi niskakyhmy (GON), kun se kulkee obliquus capitis inferior (OCI) -lihaksen yli. Ennen neulan asettamista käytä Doppleria asianomaisen verisuoniston tunnistamiseen, koska nikamavaltimo sijaitsee usein syvällä obliquus capitis -lajin alapuolelle ja sivusuunnassa GON-soluun. Asianmukaisen anatomian kunnollisen visualisoinnin jälkeen Pingree et ai. Kuvasivat 25 gaugen 2 tuuman selkärangan neulan asettamisen tasoon anturin kanssa mediaalisesta sivusuunnassa, kuten kuvassa 3 on esitetty. Eri yhdistelmiä paikallispuudutteista ja steroideista voidaan injektoida. Pingree et ai. Käytti kaikkiaan 4 cm3 (1 cc 2% lidokaiinia, 2,5 cc 0,25% bupivakaiinia ja 3 mg beetametasonia) hyvillä tuloksilla. Neulan kärjen visualisointi työnnön aikana on äärimmäisen tärkeää, koska lohko suoritetaan suhteellisen lähellä sekä selkärangan valtimoa että selkäydintä. GON: n ympärille levinnyt paikallispuudutus injektion aikana on myös tärkeää eston turvallisen ja tehokkaan suorittamisen kannalta.
Päätelmä
Ultraääniohjatut niskakyhmyn hermolohkot näyttävät olevan suhteellisen turvallisia, tehokkaita ja helppo menettely sekä niskakivun neuralgian diagnosointiin että hoitoon. Verrattuna sokeaan maamerkkiin perustuvaan tekniikkaan ultraääniohjatut hermolohkot mahdollistavat suuremman takaraivohermon suoran visualisoinnin, mahdollistavat palveluntarjoajien suorittaa kohdennetummat lohkot ja mahdollistavat denervointimenettelyt tulevaisuudessa. Ottaen huomioon ultraäänilaitteiden saatavuuden lisääntyminen avohoidossa ja palveluntarjoajien ammattitaidon, kliinikoiden tulisi harkita tämän eston suorittamista potilaille, joilla on niskakivun neuralgiaan liittyviä oireita.
Tunnisteet: niskakivun neuralgia, päänsärky, GON, LON