Sairausvakuutusvaatimuksen hylkääminen voi johtaa odottamattomaan lääketieteelliseen laskuun, mutta se ei ole viimeinen sana. prosesseja, joiden avulla voit väittää tapauksesi. 
Tämä vaihtoehto on käytettävissä myös ihmisille, jotka saavat yllätyslääketieteellisiä laskuja. Nämä laskut voivat jättää amerikkalaisille huomattavia odottamattomia laskuja.
Yllätyslasku ei ole sinun syytäsi monta kertaa. Saatat silti saada yllätyslaskun – vaikka tarkistaisit, että sairaala ja leikkauksen tekevä lääkäri ovat verkon sisällä. verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja auttoi leikkauksen aikana.
Yllätyslääketieteelliset laskut ovat kasvava huolenaihe. Tuoreessa JAMA-tutkimuksessa sanotaan, että ambulanssikuljetukset, sairaalahoidot ja päivystyspoliklinikat ovat erityisen todennäköisiä matemaattinen.
Sairausvakuutusvaatimuksen epääminen ei kuitenkaan ole aina viimeinen sana. Tässä syyt saatetaan evätä ja mitä tehdä asialle.
Sairausvakuutusvaatimuksen epäämisen syyt
Vakuutuksenantaja voi kieltäytyä vaatimuksestasi useista syistä:
- Palveluntarjoaja tai laitos ei ole terveydenhoitosuunnitelman verkossa.
- Palveluntarjoaja tai laitos ei toimittanut oikeita tietoja vakuutuksenantajalle.
- Terveyssuunnitelma tarvitsi lisätietoja palvelujen maksamiseksi.
- Terveyssuunnitelmassa ei katsottu menettelyä lääketieteellisesti tarpeelliseksi.
- Kirjoitusvirhe.
Cheryl Fish-Parcham, Yhdysvaltain perheiden pääsyaloitteiden johtaja, voittoa tavoittelematon ja kohtuuhintaista terveydenhuoltoa suosiva voittoa tavoittelematon järjestö, sanoo, että kirjoitusvirheet ovat usein syyllisiä.
”Suuri joukko vaatimuksia hylätään laskutus- tai koodivirheiden perusteella, jotka lääkärin toimisto voi helposti oikaista”, hän sanoo.
Fish-Parcham lisää, että ”jopa kun jotain evätään, koska vakuutuksenantaja sanoo, että etu ei kuulu vakuutuksen piiriin, se voidaan kiistää. Ihmisten tulisi katsoa, mitä suunnitelma-asiakirjoissa todellisuudessa sanotaan etuuden kattamisesta, ja saada apua vakuutusosastoltaan tai asiantuntija-asiakasohjelmalta, jos on epäilyksiä. ”
Sairausvakuutuksenantajien kieltoaste vaihtelee. American Medical Association totesi, että 1–4 prosenttia korvaushakemuksista hylättiin seitsemän suurimman vakuutuksenantajan joukossa. Työministeriö arvioi suuremman määrän – jokaista seitsemästä korvausvakuutuksesta.
Kuinka valittaa terveydestä vakuutusvaatimuksen epääminen
Sairausvakuutusyhtiön kanssa taistelu vahingonkorvausvaatimuksen vuoksi saattaa kuulostaa Daavid vs. Goljat-taistelulta, mutta taistelu kannattaa käydä, jos sinulla on oikeutettu tapaus. Lisäksi voittaminen on helpompaa kuin luulisi.
Monet väärät vaatimuksen hylkäämiset johtuvat koodausvirheistä, puuttuvasta tiedosta, ylikursseista tai väärinkäsityksistä.
Pat Jolley, potilaan kliinisten aloitteiden johtaja Advocate Foundation sanoo, että vakuutusyhtiösi lähettää sinulle kieltokirjeen, jossa kerrotaan miksi korvaushakemus hylätään. Kieltokirje antaa muutoksenhakuprosessin ja muutoksenhaun määräajan.
Tässä on kuusi vaihetta valituksen voittamiseksi:
Selvitä, miksi sairausvakuutusvaatimus hylättiin.
Vakuutusyhtiön tulee lähettää sinulle selvitys etuuksista, jossa ilmoitetaan, kuinka paljon vakuuttaja maksoi tai miksi se hylkäsi korvauksen.
Soita vakuutuksenantajalle, jos et ymmärrä selitystä, Katalin sanoo Goencz, MedBillsAssistin johtaja, korvausavustusyhtiö Stamfordissa, CT.
Jos se on yksinkertainen virhe, vakuutuksenantaja voi tarjota sen oikaisemiseksi. Tarkista kuitenkin, että vakuutuksenantajasi seuraa tätä, Goencz sanoo.
”Hanki puhuttamasi henkilön nimi, päivämäärä, puhelun viitenumero ja lisää se kalenteriin tarkista takaisin yrityksen kanssa 30 päivässä ”, hän sanoo.
Lue sairausvakuutuskirjasi.
Ymmärrä tarkalleen, mitä vakuutuksesi kattaa ja miten yhteispalkkioita hoidetaan. Sairausvakuutussuunnitelmat eroavat toisistaan.
Selvitä esimerkiksi, onko sinulla HMO: ta vai PPO: ta. Yleensä sairausvakuutuksenantaja sisältää yhteenvedon eduista verkossa, mutta sinun tulee lukea itse vakuutus, kertoo Rebecca Stephenson, toimitusjohtaja VersaClaimista, korvaus- ja potilasasiainliiketoiminnasta Austinissa, Teksasissa.
” Tämä ei ole asiakirja, jota tallennat ullakolle vanhojen verotietojesi kanssa ”, hän sanoo. ”Sen on oltava käden ulottuvilla.”
Etkö löydä sitä? Kysy kopio työnantajan etuosastolta, sairausvakuutusyhtiöltä tai välittäjältäsi vakuutuksen saamisen mukaan.
Lue määräajat sairausvakuutusvaatimuksen epäämisestä.
Lue sairaussuunnitelmasi ja ymmärrä valituksen tekemisen säännöt.
”Haluat tietää miten ase olet ”, Stephenson sanoo.
Jos asia on monimutkainen asia ja olet huolissasi määräajan noudattamisesta, lähetä kirje, jossa ilmoitat, että valitat hylkäämisestä ja lähetät lisätietoja myöhemmin, Stephenson sanoo.
Tee tapauksesi.
Kerää tarvittavat asiakirjat terveydenhuollon tarjoajalta.
”Hanki terveydenhuollon tarjoajalta kirje lääketieteellisestä tarpeesta, jossa kerrotaan, miksi saamasi suositeltu hoito oli lääketieteellisesti välttämätöntä.” Jolley sanoo.
Tapauksissa, joissa kieltäydyt, koska saamasi palvelu tai hoito ei kuulu, tarjoa vertaisarvioituja lääketieteellisiä tutkimuksia tukemaan tapaustasi, että palvelu oli lääketieteellisesti välttämätöntä. toinen lausunto ja palveluntarjoaja suositteli samaa kohtelua, käytä sitä todisteina valituksessasi.
Jos tarvitset lisätodisteita, Fish-Parcham sanoo: ”kuluttajat voivat ottaa yhteyttä ammattialajärjestöihin tai sairausjärjestöihin keräämään lisää tietoa miksi ja milloin tietyn tyyppistä hoitoa harkitaan lääketieteellisesti välttämätön ja on paras käytäntö. ”
Joskus ongelma johtuu jostakin niin yksinkertaisesta asiasta kuin lääkärin toimiston laskutusvirhe.
Stephenson kertoo yhdestä asiakkaasta, jonka terveys vakuutusyhtiö kielsi leikkausvaatimuksen, koska hänen poikkeava väliseinä nimettiin diagnoosiksi. Vakuutuksenantaja ei kattanut leikkauksia poikkeavasta väliseinästä.
Mutta hänelle diagnosoitiin myös akuutti märkivä sinuiitti – leikkauksen todellinen syy, jota ei koskaan ilmoitettu vakuutusyhtiölle.
Stephenson pyysi asiakasta toimittamaan kopiot lääketieteellisistä raporteistaan, röntgensäteistään ja lääkärin kirjeestä, jolla vahvistettiin sinuiitti-diagnoosi. Potilas voitti.
Kirjoita tiivis vetoomuskirje.
Kun kirjoitat vetoomuskirjettä, muista sisällyttää henkilön osoite, nimi, vakuutustunnus, syntymäaika. jonka korvausvaatimus hylättiin, palvelujen tarjoamisen päivämäärä ja sairausvakuutusnumero, Goencz sanoo.
”Ensimmäisessä virkkeessä on ilmoitettava, että valitat valituksen epäämisestä, ja kirjeen rungon tulisi selittää miksi lääketieteelliset laskut tulisi maksaa ”, Goencz sanoo. ”Lisää maksua vaativa loppulause ja liitä mukaan todistusasiakirjat.”
Sisällytä yksityiskohdat siitä, mihin muutoksenhakuun valitat ja miksi mielestäsi korvauksesi pitäisi maksaa.
”Tarvitset valittaa sillä perusteella, että jokin on evätty. Joten jos jokin on evätty, koska se ei ole katettu palvelu, niin sanominen siitä, että jokin on lääketieteellisesti välttämätöntä, ei ”lasketa”, Jolley sanoo.
Tallenna tunnepuheet ystävien ymmärtämiseksi. Pysy tosiseikoissa .
”et halua tietää surustasi ja siitä, kuinka sairas olet ollut”, Stephenson sanoo.
Lähetä varmennetulla postilla saadaksesi ilmoituksen paketin vastaanottamisesta. hän lisää.
Lähetä lääketieteellistä kirjettäsi, kopio kieltokirjeestäsi ja muita todistusasiakirjoja määräajassa. Seuraa kaikkea, jotta sinulla on todiste valituksen lähettämisestä. Se voi sisältää faksinumeron tai postitoimiston seurantanumero.
Ota yhteyttä vakuutusyhtiöösi seitsemän – 10 päivän kuluttua valituksen lähettämisestä varmistaaksesi, että se on vastaanotettu, Jolley sanoo.
Kun lähetät valituksen vakuutuksenantajasi, toinen lääketieteen ammattilainen, joka ei alun perin tarkistanut korvausvaatimustasi, tarkistaa kaikki valituksesi tiedot. Jolley sanoo, että voit pyytää hallitussertifioitua tarkastajaa korvaukseen liittyvän lääketieteen erikoisalalla.
Aika, jonka vakuutusyhtiölläsi on valituksesi tarkistamiseen, vaihtelee. Se voi kestää jopa 72 tuntia. Se voi kestää 60 päivää. Ajoitus riippuu vakuutuksenantajan politiikoista.
Kun vakuutuksenantajasi tekee päätöksen, saat kirjallisen ilmoituksen, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot:
- miksi valituksesi hyväksyttiin tai hylättiin
- Päätöksen perusta
- Seuraava vaihe muutoksenhakuprosessissa
”Jokainen muutoksenhakutaso, jonka olet käynyt läpi, saat todellisen hylkäämisen tai vakuutusyhtiön hyväksymiskirje, ja kieltokirjeessä se kertoo tarkalleen, mikä on seuraava askel ja seuraava valitusaste, johon menet ”, Jolley sanoo.
On vähintään kaksi tai kolme tasoa sisäisen tarkastuksen voit käydä läpi vakuutusyhtiön kanssa ennen kuin voit hakea ulkopuolista tarkastusta, Jolly sanoo.
Jos häviät, yritä uudelleen.
Kun ulkoinen tarkistus on valmis, saat kirjeen, jossa todetaan, että evästeoikeutesi on käytetty loppuun. Tämän jälkeen sinulla voi olla mahdollisuus käsitellä asiaa osavaltion vakuutusmaksun kautta tai tehdä valitus liittovaltion tuomioistuimessa, jos sinulla on työntekijöiden eläketuloturvalaki (ERISA) -suunnitelma.
Jos valituksesi hylätään, selvitä miksi sairausvakuutusyhtiö hylkäsi valituksen. ”Mitä muita tietoja tarvitset, jotta he voivat kertoa tapauksestasi?” Stephenson sanoo.
Noudata sitten terveydenhoitosuunnitelman menettelyjä toisen valituksen tekemisessä.
Jos muutoksenhakuprosessi loppuu ja et ole silti tyytymätön, voit viedä asian valtion vakuutusministeriöön, ellei vakuutustasi tarjoa itse vakuutettu työnantaja. Siinä tapauksessa seuraava pysäkki on Yhdysvaltain työministeriö, vaikka sekä Goenczin että Stephensonin mukaan liittovaltion virkamiesten saaminen toimimaan on pitkä laukaus.
Jos tarvitset lisäapua, joillakin osavaltioilla on kuluttaja-apuohjelmia auttaa navigoimaan muutoksenhakuprosessissa. Fish-Parcham sanoo, että suunnitelman yhteenvedossa oleva ”etujen selitys” saattaa sisältää näiden ohjelmien nimet. Jos sinulla on työnantajan tukema suunnitelma, keskustele henkilöstöosastosi kanssa siitä, voivatko potilasnavigaattoriohjelmat auttaa muutoksenhakuprosessissa.
Ylös? Palkkaa ammattitaitoinen potilasavustaja tai korvausavustaja. Voit saada alueellasi korvausasiantuntijoiden nimet korvausasiantuntijoiden liiton kautta.
Kuinka valittaa ennakkoluvan epäämisestä
Vakuuttaja voi hylkää sinut jo ennen testiä tai toimenpidettä. Sairausvakuutusyhtiöt loivat ennakkolupamenettelyn keinona rajoittaa tarpeetonta pitämää hoitoa. 
Ennakkoluvalla terveydenhuollon tarjoajan on saatava vakuutuksenantajalle OK. Lääkäri saattaa esimerkiksi haluta tehdä magneettikuvaus, jos hän huomaa massan jossakin elimessäsi. Terveyssuunnitelmasi saattaa kuitenkin haluta tarkistaa potilastiedot ennen kuin se hyväksyy pyynnön. He tekevät tämän varmistaakseen, että magneettikuvaus on tarpeen sinun tapauksessasi.
Jotkut tutkimukset ja kyselyt ovat ilmoittaneet, että ennakkolupa voi vaikuttaa potilaan hoitoon. Yhdessä tutkimuksessa 93% säteilyonkologeista sanoi, että PA viivästyttää potilaiden hoitoa. Kolmasosa heistä sanoi myös päättäneensä erilaisesta hoidosta 10 prosentille potilaista näiden viivästysten vuoksi. He viittaavat tutkimuksiin, jotka osoittavat, että jopa 30% lääketieteellisestä hoidosta on tarpeetonta ja että lääkärit määräävät joskus väärän hoidon.
Cathryn Donaldson, Amerikan sairausvakuutussuunnitelmien edustaja, sanoo ennen luvan ei ole tarkoitus estää potilaiden hoitoa.
”Aivan kuten lääkärit käyttää tieteellistä näyttöä turvallisimpien ja tehokkaimpien hoitojen määrittämiseen, sairausvakuutuksen tarjoajat luottavat tietoihin ja todisteisiin ymmärtääkseen, mitkä työkalut, hoidot ja tekniikat parantavat parhaiten potilaan terveyttä ”, Donaldson sanoo. ”Vakuutuspalvelujen tarjoajat tekevät yhteistyötä lääkäreiden ja sairaanhoitajien kanssa löytääksesi vaihtoehtoisia lähestymistapoja, joilla on parempia tuloksia ja parempia tuloksia. Mutta lääkärit hyökkäävät tärkeään työkaluun. Ennakkolupa toimii ja auttaa varmistamaan, että potilaat saavat turvallista, tehokasta ja tarpeellista hoitoa.”
Sairausvakuutusyhtiöt tekevät yhteistyötä lääkäreiden, sairaaloiden, lääketieteellisten ryhmien ja muiden hoitajien kanssa ennakkoluvan parantamiseksi. Donaldson sanoo, että AHIP ja nämä ryhmät ”ovat sitoutuneet oikea-aikaisuuteen. Itse asiassa suurin osa aikaisemmista luvista hyväksytään 72 tunnin kuluessa kiireellisestä hoidosta ja alle kahden viikon kuluttua kiireellisestä hoidosta”.
Sinulla on useita vaihtoehtoja, jos vakuutuksenantajasi kieltää ennakkoluvan.
”Voit kerätä lisää lääketieteellisiä todisteita ja hakea muutosta – ensin epävirallisesti ja sitten noudattamalla ilmoituksissa määriteltyjä muodollisia menettelyjä. saada vakuutussuunnitelmastasi ”, Fish-Parcham sanoo. ”Ota ennen virallisen valituksen tekemistä riittävästi aikaa ymmärtämään hylkäämisen syyt ja kerää todisteita näiden syiden hylkäämiseksi. Mutta älä epäröi työskennellä lääkärisi tai muun palveluntarjoajan kanssa epävirallisesti suunnitelman tutkimiseksi uudelleen.”
Jos toimitat kaikki nämä todisteet ja vakuutuksenantajasi silti hylkää valituksesi, voit tehdä useita asioita. Voit nostaa kanteen vakuutuksenantajaasi vastaan, mutta tämä lähestymistapa on uskomattoman kallis ja pitkä. Parempi vaihtoehto voi olla käydä läpi osavaltion muutoksenhakuprosessi.
Useimmat valtiot sallivat kuluttajien pyytää vaatimuksensa riippumatonta tarkistamista. Tämän prosessin aikana riippumaton lääkäri tarkistaa vakuutusyhtiön päätöksen ja tekee lopullisen päätöksen hakemuksestasi. Tarkista valtion vakuutusosastolta, milloin voit pyytää ulkopuolista tarkastusta. Esimerkiksi Massachusettsissa voit pyytää ulkopuolista tarkastusta enintään neljä kuukautta sen jälkeen, kun olet saanut vakuutusyhtiöltäsi kirjeesi, jossa valituksesi hylätään.
Kuluttajana on tärkeää ymmärtää muutoksenhaku ja uudelleentarkastelu. Jolley sanoo, että kaikkien kuluttajien tulisi tietää, että heillä on oikeus valittaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että valitukset ovat usein onnistuneempia kuin ei.
Eräässä valtion vastuuviraston tutkimuksessa todettiin, että 39–59% suoraan vakuutusyhtiöille tehdyistä vetoomuksista johti peruutuksiin, joten jos saat vakuutusyhtiöltäsi kieltokirjeen, ei ole haittaa käyttää aikaa riitauttaa sitä.
–Barbara Marquand osallistui tähän raportti.