Gurney-keski-ikäinen nainen vapisi, pysähtyi ja ravisteli sitten uudelleen. Näyttää siltä, että sisäinen hälytys ei sammu.
”Olen melko kunnossa”, Kelly pyysi puoliksi anteeksi siristävien hampaiden kautta. ”Jopa noudatti ohjeita ja kävi tänään syntymäpäivää edeltävässä kolonoskopiassa. Mutta näyttää siltä, että en voi lopettaa ravistamista. ”
Sairaanhoitajan triage-muistiinpanossa luki” Ravistelut, vilunväristykset, pahoinvointi ja sydämentykytys ollessaan tänään lentokoneessa. ” Luulin, että se on epäspesifinen.
Kellyn syke kellui 120 lyöntiä minuutissa, mikä on poikkeuksellisen nopeaa, mutta hänen verenpaine ja lämpötila olivat kunnossa. Lääketieteellisen historiansa osalta hän otti vain päivittäisen statiinin kolesteroli. Hän oli todellakin hyvässä kunnossa.
”Mitä syöt lentokoneessa?” Kysyin.
Sääntö nro 1 lääkäriopiskelijoilleni kuuluu: ”Älä koskaan, koskaan kysy, mitä he söivät.” Ihmiset ovat aina syöneet jotain, mikä tekee viimeisestä ateriasta liian kutsuvan epäiltyä uusiin oireisiin. Yksi kauan sitten tapahtunut vahinko oli uskoa potilasta, kun hän vakuutti minulle: ”Tämä närästys on peräisin siitä vedetystä sianlihasta, doc.” Hänen sydämensä oli kunnossa – kuten hyökkäyksessä, ei polttamisessa.
Mutta lentokoneet ja alukset voivat inkuboida nopeasti liikkuvia noroviruksia ja bakteerimyrkkyjä, jotka vapauttavat ruokamyrkytyksen kurjuudet.
” Vain joitain keksejä ”, hän vastasi.” GI-lääkäri käski minun syödä kevyesti kolonoskopian jälkeen. ”
Painoin hänen vatsansa. ”Miltä tämä tuntuu?” Kysyin.
Kolonoskopian pelätty (mutta harvinainen) komplikaatio on perforaatio. Vatsakalvo ympäröi suolet kaksikerroksisena; ajattele suolet kääritty ohueseen, voideltuun sellofaanipussiin, jonka avulla ne voivat liukua tasaisesti Mutta työnnä reikä paksusuolessa ja pakeneva sisältö – bakteerit, ruoansulatuskanavan mehut tai jopa veri – valuu näiden kerrosten väliseen tilaan aiheuttaen peritoniitin lähes välittömän kivun.
”Milloin painat vatsaani, se ei ole liian huono ”, hän vastasi. ”Kouristelut osuivat lennon puoliväliin. Hotellissa minulla oli päänsärky, sormeni alkoivat kihelmöidä ja sydämeni pyörisi siihen pisteeseen, jonka ajattelin sammuvan. Olin niin janoinen. Se ei parantunut, joten Kutsuin ambulanssin. ”
” Kuinka kauan ennen lentoa oli kolonoskopia? ”
” Noin kolme tuntia. ”
” Teivätkö he biopsioita ? ” Biopsiat lisäävät ennustettavasti reiityksen mahdollisuutta.
”Ei. Lääkäri sanoi, että lentää oli ok.”
Täysin terve ihminen nousee koneeseen kolme tuntia kolonoskopia. Puolivälissä lennolle hän tuntee tärisevää vilunväristyksiä ja pahoinvointia, mutta ei oksentelua, ripulia tai kuumetta. Oliko se kolonoskopian perforaatio? Nopeasti liikkuva lentovirhe? Jotain muuta kokonaan?
Onko tämä Ylireagointi?
Kellyn hyvänlaatuinen vatsatutkimus ei viitannut mihinkään niin kauheaan kuin perforaatio. Nopea röntgenkuva ei osoittanut ilmaa hänen kalvonsa alla, mikä tosiasiassa sulkee sen pois. Mutta vilunväristykset – jäykkyys – ehdottivat bakteereja verenkiertoon, jopa ilman kuumetta. Tarkkuus on tarkkuutta, sanoin itselleni. Annettuani tilauksia veriviljelmistä, virtsa-analyysistä ja joukosta muita testejä vilkaisin sydänmonitoria, mikä muistutti minua, että Kellyn syke ei ollut laskenut. hyvä toimenpide, myös tilaukset laskimonsisäisestä annoksesta laajakirjoista antibioottia ja kaksi litraa suolaliuosta meni sisään. skoopista huolimatta keuhkokuume tai munuaisinfektio voi alkaa milloin tahansa.
Tuntia myöhemmin yövuorolääkäri Alison vei uloskirjautumiseni. Siihen mennessä Kellyn valkosolujen määrä ja maitohappo (molemmat infektiomerkit) olivat normaalit. Virtsanalyysi ja rintakehän röntgenkuva olivat myös koskemattomia.
”Terve nainen”, sanoin kollegalleni ja kerroin sitten tarinan.
”Katso, mihin suuntaan hänen oireensa menevät ja ehkä myöntää sepsiksen tai bakteremian, jos mitään parannusta ei ole? ” hän kysyi.
”Kuulostaa kohtuulliselta”, sanoin epäröivästi. ”Toistaiseksi ei tarttuvaa lähdettä. Helvetti, toistaiseksi ei kuumetta. Saatan ylittää tämän. ”
” Ei hätää. Pidän häntä silmällä ”, Alison rauhoitti minua.
Asiat kiinnostuivat heti lähdettyäni. Kuten Alison kertoi seuraavana päivänä Kellyn lämpötila nousi 103. Sitten hän alkoi valittaa ”kaasumaisesta” alavatsakivusta. Toistuvassa kokeessa molemmilla puolilla oli jonkin verran arkuutta vatsanapin alla. Uuden kuumeen nousun valossa Alison päätti hyväksyä Kellyn sisätautilääkäriin jatkamaan antibioottien käyttöä, kunnes veriviljelmät olivat inkuboineet 48 tuntia. Hän myös tilasi CAT-skannauksen tutkiakseen pahenevan vatsakivun.
”Poika, olinko yllättynyt, kun se palasi positiiviseksi”, Alison sanoi.
Pelon lepatus kutistui minussa. . ”Minkä vuoksi? Reiitys? ”
” Ei. Kimmoontulehdus. ”
” Mitä? ” Minä röyhelsi. ”Tällä ei ole järkeä. Ravistamalla vilunväristyksiä, mahdollista bakteremiaa, ennen kuin hän tuntee vatsakipua?”
”TT eivät valehtele”, hän sanoi.
Apendisiitti ei tyypillisesti ole näin toimii. Lääketieteen opiskelijoiden sukupolvet muistavat, miten se vetää klassisen temppunsa: Kipu alkaa vatsanapin ympärillä.Sitten tunteja myöhemmin se näyttää siirtyvän oikeaan vatsaonteloon.
Todellisuudessa siirtoa ei tapahdu. Alkuperäinen kipu johtuu lisäyksestä, joka yrittää räjäyttää itsensä.
Riippuen punasuolesta, josta kaksoispiste alkaa, liite on ontto putki, joka erittää melkoisen määrän limaa. Tukke putki ja se alkaa turvota. Laajentuminen laukaisee sitten primitiivisen suolistokipusignaalin, joka havaitaan vatsanapin ympärillä. Turvotuksen lisääntyessä verenkierto katkeaa, paikalliset bakteerit rikkovat suolen limakalvoa ja tulehdus alkaa. Paikalliset kipukuidut syttyvät vatsan seinämään, jolloin kipu on muuttanut. Lisäosa lopulta puhkeaa, vapauttaen mätä ja bakteereja vatsaonteloon ja siten verenkiertoon. Jos se menee niin pitkälle, olet suurissa vaikeuksissa. Mutta se vie jonkin aikaa.
Poltettu hiilidioksidilla
Myöhemmin samana päivänä pysähdyin kyselemään ystäväni Forrest Manheimer, maailmanluokan gastroenterologi.
”Käsken ihmisiä olemaan lentämättä samana päivänä”, hän sanoi. ”Pumppamme paksusuolen täynnä hiilidioksidia, jotta voimme paremmin visualisoida sen taitokset ulottuvuuden kanssa. Joten olet jo täynnä, sitten täytät enemmän, kun nouset. Nyt paksusuolen segmentit räjäyttävät kaksi tai kolme kertaa normaalin halkaisijan. Jos biopsiassa on heikko kohta, sinulla on ongelma.
”Olemme kaikki tottuneet siihen, että korvamme ponnahtaa”, hän sanoi. ”Tämä on yksi pop, jota et todellakaan halua.”
”Mutta hän ei puhkaisi. Luuletko, että inflaatio laukaisi liitteen?” Kysyin häneltä.
Hän hymyili. ”Saa sinut miettimään.”
Risteilykorkeudessa – 35 000 jalkaa – kaupalliset lentokoneet paineistavat vastaavan määrän 6000-8000 jalkaa merenpinnan yläpuolella. Jos olet koskaan miettinyt, miksi sirupussit paisuvat lennoilla, Boylen laki (joka sanoo, että kaasun määrä on kääntäen verrannollinen paineeseen) ennustaa, että näiden Cheetosin ympärillä oleva ilma kasvaa noin kolmanneksella.
Kellylle mielestäni tapahtui näin: Hiilidioksidilla levitettynä hänen paksusuolensa erotti kaasutaskut punasuolen ympärillä. Hiilidioksidilla täytetty umpisuoli nousi sitten vastaamaan 8000 jalkaa merenpinnan yläpuolella ja laajeni vielä enemmän, mikä lisäsi lisäystä sen mukana. Äkillinen venyttely avasi kyyneleet lisäyksen limakalvoseinämissä laajemmalle ja syvemmälle kuin ”luonnollisella” turvotuksella, joka pumpasi bakteereja suoraan verenkiertoon. Bakteerimyrkyt sytyttivät Kellyn tuntemansa kovuuden, pahoinvoinnin ja sydämentykytyksen lennon aikana. sen matka peritoniittiin ja perforaatioon.
Kirurgimme poistivat Kellyn lisäyksen. Onneksi se ei ollut reiittynyt. Seuraavana päivänä veriviljelmät muuttuivat nopeasti positiivisiksi, mikä osoittaa, että suuri paksusuolibakteerien bolus on pitänyt puhjeta hänen verenkiertoonsa.
Boylen laki räjäytti merenpinnan todistukset. Verenkierrossa olevat bakteerit varhaisessa apenditsiitissa ovat niin epätavallisia, että harvoin vaivaudumme lähettämään veriviljelmiä. Se on yleensä myöhäistä komplikaatiota. Syy evoluutio perinnöstä. meille lisäosa, jossa on itsetuhoava mekanismi – mutta ehkä se on meille, koska emme ole ennakoineet kaasuttuneita, suihkukiviä kaksoispisteitä.