Tiivistelmä
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia urosepsiksen kliinisiä piirteitä ja lisätä tietoisuutta tästä ongelmasta. Tutkimukseen osallistuneista 112 sepsikspotilaasta 36 todettiin urosepsikseksi. Urosepsiseen johtavan infektion bakteereihin sisältyivät Escherichia coli, Proteus-lajit, Enterococcus-lajit, Klebsiella-lajit, muut grampositiiviset kokit ja Pseudomonas aeruginosa. Vaikka elin / järjestelmän toimintahäiriö ilmeni aikaisemmin urosepsispotilailla kuin muilla sepsispotilailla (verrattuna tunteihin), urosepsispotilaiden ennuste oli parempi ja 28 päivän kuolleisuus pienempi kuin muilla (6% vs. 37%). Monimuuttuja-analyysissä sepsiksen tyyppi (urosepsis, OR = 0,019, 95%: n luottamusväli = 0,001, 0,335,) ja SOFA-pisteet (OR = 1,896, 95%: n luottamusväli = 1,012, 3,554) pysyivät merkittävästi yhteydessä eloonjäämiseen. Virtsakirurgian osastolta siirrettyjen 17 potilaan tehohoitoyksikölle pääsyn aika pidentyi merkittävästi verrattuna muihin osastoihin siirrettyihin potilaisiin (verrattuna tunteihin). Lopuksi urosepsis ehdotti parempaa ennustetta, mutta kliiniseen käytäntöön on kiinnitettävä huomiota, etenkin virtsakirurgiassa.
1. Johdanto
Urosepsis on sepsis, joka johtuu urogenitaalisen alueen infektiosta ja on yleinen ongelma, joka on dokumentoitu pitkään. Sen määritteli vasta vuonna 2010 Euroopan urologian yhdistys (EAU). 20–30%: lla sepsispotilaista infektio on peräisin virtsateistä, ja urosepsis kehittyy usein yhteisössä tai sairaalassa hankituista virtsatieinfektioista. Vakavan sepsiksen maailmanlaajuisesti hyväksytty kuolleisuusaste on 20–42%. Noin 50% vakavasta sepsiksestä on peräisin keuhkokuumeesta, 24% vatsakalvonsisäisestä infektiosta ja 5-7% virtsatieinfektiosta. Samoin kuin muun tyyppisten infektioiden aiheuttama sepsis, myös urosepsiksen vakavuus liittyy läheisesti potilaan immuunitoimintaan. 10 vuotta kestäneessä tutkimuksessa urosepsisokista, toisin sanoen matalasta verenpaineesta ja heikentyneestä hapen virtauksesta vakavan sepsiksen vuoksi, raportoitiin, että 78 prosentilla 59 potilaasta (54% naisista) oli virtsateiden tukkeuma, 22 prosentilla ilmeinen virtsaamishäiriö, ja 17% esiintyi kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Myös obstruktiivisten sairauksien aiheuttama pyelonefriitti voi johtua virtsakivistä (65%), kasvaimista (21%), raskaudesta (5%), virtsateiden poikkeavuuksista (5%) ja leikkauksista (4%). Yhteenvetona voidaan todeta, että seuraavat ovat urosepsiksen riskitekijöitä: vanhuus, naissukupuoli, diabetes, immunosuppressio (elinsiirrot), kemoterapian tai steroidien käyttö, AIDS, krooninen munuaisten vajaatoiminta, anemia, kiven halkaisija > 2,5 cm ja erittäin pitkä leikkausaika.
Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia urosepsiksen kliinisiä piirteitä ja lisätä tietoisuutta tästä ongelmasta niin, että se saa tarvittavan huomion urologit ja intensivistit.
2. Materiaalit ja menetelmät
2.1. Aiheet
Tämä oli prospektiivinen kohorttitutkimus. Se sisälsi 112 potilasta, joilla oli vaikea sepsis kesäkuun 2010 ja elokuun 2013 välisenä aikana, American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine -ohjeiden mukaan. Tämän tutkimuksen osallistumisperusteet olivat 18–80-vuotiaat potilaat, joilla oli tarkka diagnoosi vakavasta sepsiksestä. Poissulkemisperusteet olivat seuraavat: (1) pahanlaatuinen kasvain, (2) krooninen munuaisten vajaatoiminta ja (3) aivoverenvuoto tai aivoinfarkti. 112 potilaasta 36: lla diagnosoitiin urosepsis, nimeltään urosepsisryhmä, ja loput muuntyyppisillä sepsisillä pidettiin kontrolliryhmänä. Kaikki tutkimukseen osallistuneet henkilöt antoivat kirjallisen tietoisen suostumuksen. Tutkimusprotokollan hyväksyi Kiinan Foshanin ensimmäisen kansansairaalan eettinen komitea.
2.2. Väestötietojen kerääminen
Väestötietoja, mukaan lukien potilaiden ikä ja sukupuoli sekä sairauteen liittyvät ominaisuudet, kuten aika, jolloin elin / järjestelmä toimi hyvin, ja aika, jolloin tehohoitolääkäreiltä kysyttiin avustajan diagnoosia ja kliinisiä tuloksia kerättiin molemmille ryhmille. Arvioitiin myös akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arvioinnin (APACHE) II pisteet, peräkkäisen elinten epäonnistumisen arvioinnin (SOFA) pisteet, HLA-DR, samanaikaiset sairaudet ja tavanomaiset biokemialliset testit.
2.3. Tilastolliset menetelmät
SPSS 17.0 -ohjelmistoa (SPSS Inc., IL, USA) käytettiin tietojen analysointiin. Mitatut tiedot ilmaistiin keskiarvona ± keskihajonta () ja niitä verrattiin -testillä. Laskentatietoja verrattiin testillä. pidettiin merkittävänä. Urosepsiksen riskitekijän arvioimiseksi tehtiin useita logistisia analyysejä.
3. Tulokset
3.1.Väestötiedot ja ominaisuudet
Sekä urosepsis- että kontrolliryhmät osoittivat erilaista taustaa, kuten ikä ja sukupuoli. APACHE II -pisteet, jotka heijastavat tapausten vakavuutta, SOFA-pisteet, joissa arvioitiin elinten / järjestelmien toimintahäiriöitä, ja sepsispotilaiden immunologisen tilan osoittavat HLA-DR eivät eronneet merkittävästi näiden kahden ryhmän välillä (taulukko 1).
3.2. Taudin vakavuus ICU: lle tultaessa
Taulukossa 1 on esitetty taudin vakavuuden vertailu kahden ryhmän välillä, kun ne saapuvat ICU: han 24 tunnin sisällä sairaalahoitoon. Urosepsisryhmän elinten / järjestelmien toimintahäiriöiden havaittiin esiintyvän aikaisemmin kuin kontrolliryhmässä (verrattuna tunteihin). Lisäksi valkosolujen määrä ja verihiutaleet vähenivät merkittävästi ja prokalitoniini (PCT) tulehdusindikaattorina lisääntyi merkittävästi (kaikki sisään) urosepsisryhmässä, mutta aika ICU: han, bilirubiini, keskimääräinen valtimopaine (MAP), kreatiniini ja hapetusindeksi ei eronnut merkittävästi kontrolliryhmän vastaavista.
ICU: n sisäisen hoidon aikana molemmat ryhmät eivät olleet merkittävästi erilaiset vasoaktiivisten lääkkeiden käytössä verenpaineen ylläpitoon, jatkuvaan munuaisten korvaushoitoon (CRRT). ) tai maksan apulaitteet (taulukko 1). Mekaanisen ilmanvaihdon osuus lisääntyi verrokkiryhmässä, mutta urosepsisryhmässä veriviljelyn positiivinen osuus oli erittäin korkea riippumatta siitä, tulivatko urosepsispotilaat ICU: een leikkauksen jälkeen vai muita reittejä pitkin. Joten tutkimuksessa todettiin, että urosepsisryhmä, jolla oli lyhyempi ICU-oleskelu, suotuisa ennuste ja matalampi 28 päivän kuolleisuus (6% vs. 37%), oli parempi kuin vertailuryhmässä.
3.3. Monimuuttuja-analyysi
Sepsispotilaiden kuolleisuuteen liittyvien riskitekijöiden selvittämiseksi kliiniset ja tutkivat muuttujat, kuten sepsispotilaiden tyyppi, sukupuoli, ikä, yhdistelmätauti, positiiviset veriviljelmät, APACHE II -pisteet, SOFA piste ja aika ennen lähetystä ICU: lle arvioitiin ensin yksimuuttujaanalyysillä. Tekijöille, jotka olivat merkitseviä yksimuuttuja-analyysissä, tehtiin sitten monivaiheinen logistinen regressioanalyysi. Monimuuttujaanalyysiin sisällytettiin kuusi muuttujaa, joilla oli tilastollisia eroja yksimuuttujaanalyysissä: sepsiksen tyyppi, ikä, yhdistelmätauti, APACHE II -pisteet, SOFA-pisteet ja aika ennen lähettämistä ICU: lle (taulukko 2). Sepsiksen tyyppi (urosepsis) ja SOFA-pistemäärä liittyivät merkittävästi eloonjäämiseen (OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335 ja OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554, vastaavasti), mutta muut muuttujat osoitti taipumusta liittyä infektioon.
3.4. Urosepsiksen alaryhmäanalyysi
Urosepsiksen alaryhmäanalyysiä varten virtsakirurgian osastolta kriittisen hoitolääketieteen osastolle siirrettyjä 17 tapausta verrattiin muihin osastoihin (kontrolli- urosepsisryhmä) siirrettyihin tapauksiin , mukaan lukien nefrologia-, hätä- tai geriatriset osastot. 17 siirretyssä tapauksessa intensivistit käyttivät huomattavasti pidempää aikaa diagnoosin ja hoidon avustamiseen ennen siirtoa verrattuna kontrolli-urosepsisryhmään (verrattuna tunteihin). Muut indikaattorit, kuten APACHE II -pisteet, SOFA-pisteet, mekaanisen ilmanvaihdon käyttö, CRRT, vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö, valkosolujen määrä, verihiutaleiden määrä, MAP, kreatiniinitaso, bilirubiinitaso, positiivinen veriviljelyaste tai kuolleisuusaste, eivät olleet merkittävästi erilaisia vertailu-urosepsisryhmä (taulukko 3).
4. Keskustelu
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata vaikeiden urosepsispotilaiden kliinisiä piirteitä tietoisuuden lisäämiseksi tästä sepsiksen muodosta. Huolimatta siitä, että urosepsis liittyy hyvään ennusteeseen ja alhaiseen kuolleisuuteen, on muistettava, että onnistuneen sepsishoidon perusta on lyhyt aika hoitoon.
Tämä tutkimus osoitti merkittävästi erilaista väestörakennetta urosepsiksen välillä ryhmä ja kontrolliryhmä. Tämä johtui luultavasti siitä, että osa urosepsisryhmän potilaista oli saanut kirurgista hoitoa ja oli suhteellisen nuori, joten perussairauksien määrä ja osuus oli pienempi tässä ryhmässä kuin kontrolliryhmässä. Ero sukupuolijakaumissa johtui siitä, että naiset olivat alttiimpia virtsatulehduksille. Tässä tutkimuksessa naisten osuus (53%) oli pohjimmiltaan samanlainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, mutta leikkauksen jälkeisten potilaiden osuus kasvoi selvästi, todennäköisesti siksi, että Foshanin ensimmäinen kansansairaala on ainoa luokan III A-luokan sairaala Foshanin kaupungissa, ja siten kaikki vaikeit leikkaukset koko Foshanissa siirretään ja suoritetaan tämän sairaalan virtsakirurgian osastolla.
Monimuuttujaista logistista regressioanalyysiä käytettiin, kun muuttujat olivat merkitseviä yksimuuttujaanalyysissä.Tässä tutkimuksessa kuusi muuttujaa sisällytettiin monimuuttujaanalyysiin, ja sepsiksen tyyppi (urosepsis) ja SOFA-pisteet liittyivät merkittävästi eloonjäämiseen, kun taas ikä, yhdistelmätauti, APACHE II -pisteet ja aika ennen ICU: han lähettämistä osoittivat taipumus liittyä eloonjäämiseen.
Urosepsiksestä vastuussa oleviin bakteereihin kuuluvat Escherichia coli, Proteus-lajit, Enterococcus-lajit, Klebsiella-lajit, muut gram-positiiviset (G +) kokit ja Pseudomonas aeruginosa. Potilailla, joilla on ilmeinen immuunihäiriö, bakteeriviljelmässä voi esiintyä monilia (Candida albicans) hiiva-infektiota tai Pseudomonasia. Syiden luokittelu tässä tutkimuksessa oli samanlainen kuin aiemmin raportoitiin, mutta bakteerikoostumukset olivat selvästi erilaiset, koska E. colin osuus oli 58% (), Proteus-lajien bacillus vulgarisin osuus oli 8% (), Enterococcus-lajien ja Klebsiella-lajien osuus 11%: lla () muiden G + -kokkien osuus oli vain 6% (), ja 17%: lla () ei ollut viljelytuloksia. Tässä tutkimuksessa löydetty ja aikaisemmissa tutkimuksissa julkaistu urosepsiin liittyvän patogeenisen bakteerin vertailu on esitetty taulukossa 4, vaikka useimmissa aiemmissa tutkimuksissa ei eroteltu potilaita, joille kehittyi urosepsis, ja potilaita, joilla oli virtsatieinfektio ja joilla oli riski sairastua urosepsiin. Taulukko 4 osoittaa, että eri tutkimuksissa oli erilainen infektio eri bakteerilajeilla. Erot voivat johtua väestöeroista ja maantieteellisistä eroista sekä siitä, että useimmat tapaukset tässä tutkimuksessa olivat ensimmäisiä. Urosepsiksen kehittymiseen osallistuvien bakteerien ymmärtäminen on tärkeä osa menestyvien antibioottihoitojen kehittämistä joko urosepsiksen kehittymisen välttämiseksi virtsatietulehduksesta tai nopean hoidon helpottamiseksi, kun urosepsis on kehittynyt. Koska kaikki nämä tutkimukset viittaavat siihen, että urosepsis johtuu yleisimmin E. colista (toisin kuin muut tämän sepsiksen potilaat tässä tutkimuksessa), tämä on otettava huomioon käyttämällä sopivia antibiootteja korkean riskin potilailla.
Urosepsiksen diagnoosityökalut eivät ole monimutkaisia; urosepsis kuitenkin tapahtuu ja kehittyy nopeasti. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että ICU: n tullessa valkosolujen määrä laski selvästi 64%: lla potilaista () ja verihiutaleiden määrä laski 53%: lla potilaista. PCT nousi kuitenkin merkittävästi, ja testitulokset 33 prosentilla potilaista () ylittivät 200 ng / ml: n kynnyksen, huomattavasti korkeammat kuin urosepsiksen ehdottamiseen tarvittavat arvot, todennäköisesti siksi, että urosepsisryhmän potilaat olivat nuorempia ja heillä oli vähemmän perushoitoa verrattuna vertailuryhmään. Nämä kaksi ryhmää eivät kuitenkaan olleet merkittävästi erilaiset taudin vakavuuden, elin- / järjestelmätoimintahäiriöiden, SOFA-pisteiden tai HLA-DR: n välillä. Elin / systeemin toimintahäiriö urosepsisryhmässä tapahtui ilmeisesti aikaisemmin kuin kontrolliryhmässä. Koska virtsan verenkierto oli runsasta ja verikulttuurin positiiviset määrät olivat selvästi korkeita, urosepsisryhmän katsottiin kärsivän bakteerista ja / tai verimyrkytyksestä heti alkamisen jälkeen, mikä johti nopeasti elinten / järjestelmien toimintahäiriöihin.
EAU: n virtsakivien diagnosointia ja hoitoa koskevien ohjeiden mukaan verimyrkytys johtuu munuaisten keräysjärjestelmän liian korkeasta paineesta, joka johtuu leikkauksen sisäisistä käyttöongelmista. On huomattava, että infektion monimutkaisen hammaskiven kanssa, leikkauksen aikana nopea perfuusio ja pesu lisäävät intranenaalista painetta ja todennäköisesti antavat bakteerien tai toksiinien päästä veriin ja indusoida bakteremiaa tai toksemiaa. Asianmukaisiin toimenpiteisiin kuuluvat antibioottien ennaltaehkäisevä käyttö ennen leikkausta, perfusaatin ulosvirtauksen tasoittaminen käytön aikana ja hypoperfuusion paineen alentaminen. Urosepsis on vakavin perkutaanisen nefrolitotomian komplikaatio, ja merkityksellisten komplikaatioiden esiintyvyysaste on seuraava: bakteremia (23%), endotoksemia (34%), kuume (25%) ja septinen sokki (0,3% –2,5%). On huomattava, että virtsakirurgialla hoidetuista sairaalasta hankituista virtsatieinfektioista urosepsiksen keskimääräinen esiintyvyys oli 12%, mutta muilla aloilla vakavan sepsiksen ja septisen sokin ilmaantuvuus oli vastaavasti 2% ja septinen sokki 0,3%. Tilastollisesti analysoitu urosepsiksen kuolleisuusaste oli 25–60%, mutta todellisuudessa verrattuna virtsatieinfektioiden aiheuttaman septisen sokin kuolleisuusaste oli selvästi pienempi; verrattuna muiden elinten / järjestelmien infektioiden aiheuttamaan septiseen sokkiin; huolimatta varmojen todisteiden puuttumisesta, tällainen ilmiö korreloi todennäköisesti kirurgisen salaojituksen kanssa.Urosepsiksen alaryhmäanalyysissä virtsakirurgian osastolta kriittisen hoitolääketieteen osastolle siirrettyjen 17 tapauksen joukossa intensiivilääketieteen lääkärit viettivät huomattavasti kauemmin aikaa avustajan diagnoosissa ja hoidossa kuin kontrolliryhmässä, mikä todennäköisesti liittyi puutteellinen leikkauksen jälkeinen havainnointi ja riittämätön huomio.
5. Johtopäätökset
Urosepsisilla on yleensä raportoitu olevan alhainen kuolleisuusluku ja suotuisat tulokset verrattuna muihin elimiin / järjestelmiin tai kudoksiin indusoituneisiin sepsisiin. Siihen on kuitenkin kiinnitettävä riittävästi huomiota, erityisesti kirurgian osastoilla.
Eturistiriidat
Kirjoittajat ilmoittavat, että tämän julkaisun julkaisemisessa ei ole eturistiriitoja. .
Kiitos
Tätä työtä tuki Foshanin tiede- ja teknologiainnovaatioalustaprojekti.