sairaalainfektiot

tiivistelmä

sairaalainfektiot voidaan määritellä sellaisiksi, jotka tapahtuvat 48 tunnin kuluessa sairaalahoidosta, 3 päivän purkamisesta tai 30 päivän kuluttua leikkauksesta. Ne vaikuttavat yhteen sairaalaan joutuneesta potilaasta 10: stä. Vuosittain tämä johtaa 5000 kuolemaan, ja kansallinen terveyspalvelu maksaa miljardin puntaa. Keskimäärin potilas, jolla on sairaalassa saatu infektio, vietti 2,5 kertaa pidempään sairaalassa, mistä aiheutui lisäkustannuksia 3000 puntaa enemmän kuin infektoimaton potilas. Tehohoitoyksiköillä (ICU) on eniten sairaalasta saatuja infektioita sairaalaympäristössä. Eurooppalainen infektioiden esiintyvyys tehohoitotutkimuksessa (EPIC), johon osallistui yli 4500 potilasta, osoitti, että sairaalainfektioiden esiintyvyys ICU: ssa oli 20,6%. invasiiviset toimenpiteet ja niiden heikentynyt immuunijärjestelmä (taulukko 1).

Grampositiiviset bakteerit ovat yleisin syy sairaalainfektiot, joissa Staphylococcus aureus on hallitseva patogeeni. Sairaalainfektioihin liittyvien antibioottiresistenttien bakteerien määrä on lisääntynyt ICU: ssa. Bakteereilla kehittyy resistenssi hankkiessaan uutta geneettistä materiaalia. Huono antibioottien määritys valitsee resistentit bakteerit. Resistenssiä koodaava geneettinen materiaali siirretään muihin kantoihin. Metisilliiniresistentti S. aureus (MRSA) aiheuttaa jopa 60% nokosomiaalisesta infektiosta ICU: ssa. Hoitoon määrätään yleensä laajakirjoinen antibiootti, kuten vankomysiini. Vankomysiinille resistenttejä enterokokkeja ja yksittäisiä vankomysiiniresistenttien S. aureus -tapauksia on kuitenkin raportoitu. Tämä korostaa asianmukaisten antibioottien käytön tarvetta, ja jotkut keskukset estävät nyt vankomysiinin käyttöä ensisijaisena hoitona Clostridium difficile-ripuliin.

Infektioiden hallinta

Tutkimus lääkkeiden tehosta Nocosomial Infection Control (SENIC) osoitti, että kolmasosa nanosomiaalisista infektioista voidaan ehkäistä asianmukaisilla infektioiden torjuntatoimenpiteillä.2 Näihin kuuluvat valvontamenetelmät, ehkäisystrategiat ja hoito-ohjelmat. Isossa-Britanniassa Every Trustilla on infektioidenhallintaryhmät, joihin kuuluu infektioiden torjuntalääkäri (yleensä konsultti mikrobiologi), infektioiden torjuntahoitaja ja johtaja. Heillä on vastuu sairaalan infektioiden ehkäisemisestä ja torjunnasta, ja vuodesta 1995 lähtien he raportoivat suoraan Trustin pääjohtajalle. Ne järjestävät henkilöstölle koulutusta, kehittävät paikallisia infektioiden torjuntapolitiikkoja ja tarjoavat neuvoja ja ohjeita osana työohjelmaa, johon sisältyy valvonta ja tarkastus. Tehokkaat infektioiden torjuntaohjelmat perustuvat laajaan tietoon patogeenien paikallisesta epidemiologiasta ja seurantajärjestelmän tarjoamisesta, joka tunnistaa antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien esiintymisen.

Valvonta

Valvonta on terveyttä koskevan tiedon jatkuva, järjestelmällinen kerääminen, analysointi ja tulkinta. Tämä on välttämätöntä kansanterveyden suunnittelun, toteuttamisen ja arvioinnin sekä tiedon oikea-aikaisen levittämisen kannalta. Isossa-Britanniassa kansallinen sairaalainfektioiden kansallinen valvontapalvelu3 perustettiin vuonna 1996, ja sitä johtaa terveyden suojeluvirasto (HPA). Tämän valvontapalvelun tarkoituksena on kerätä tietokanta sairaalasta saatujen infektioiden valtakunnalliseen vertailuun ja parantaa potilaiden hoitoa vähentämällä sairaalainfektioiden määrää ja avustamalla kliinistä käytäntöä. Viimeiseen vuoden 2002 tutkimukseen osallistui yhteensä 102 sairaalaa. Tällä hetkellä on olemassa kaksi protokollaa: (i) kirurgisen alueen infektioiden seuranta; ja (ii) sairaalassa hankitun bakteremian seuranta. Lisäprotokollat virtsateille ja alahengitysteille (toiseksi yleisin sairaalainfektioiden aiheuttaja) on vielä kehitettävä. Vuoden 2002 tutkimuksessa korostettiin, että kaksi kolmasosaa bakteereista liittyi suonensisäisiin laitteisiin, keskushermoston i.v. katetrit ovat sairaalassa hankitun bakteremian yleisin lähde. Bakteereja tunnistettiin 3,5 potilaalla / 1000 sairaalahoitoa, kun taas ICU: ssa luku nousi 9,1 potilaaseen / 1000 sairaalahoitoa.

Taulukossa 2 on esitetty sairaalainfektioihin liittyvät yleiset taudinaiheuttajat ja niiden suosikki paksusuolikohdat isointia. Näitä ovat olleet MRSA, metisilliinille herkkä S. aureus (MSSA), vankomysiinille resistentti enterokokko (VRE) ja monilääkeresistentti Acintobacter spp. Paikallisella tasolla tiettyjen taudinaiheuttajien (MRSA ja C. difficile) pakollinen seuranta on ollut voimassa vuodesta 2000. Koko Euroopassa käynnistettiin vuonna 1994 valvontaohjelma nimeltä HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control via Surveillance). Sen tavoitteena on luoda tietokanta Euroopan julkisten terveyspalvelujen sairaalainfektioista.

Ennaltaehkäisy

Infektioiden eurooppalainen esiintyvyys tehohoidossa (EPIC) -tutkimus tunnisti useita tekijöitä, jotka altistavat potilasta sairaalainfektioille (taulukko 1). Huono käsien hygienia aiheuttaa 40% sairaaloissa tarttuvista infektioista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että käsinpesun noudattamisen parantaminen vähentää sairaalainfektiota. Käsipesupisteiden saavutettavuus ja alkoholigeelien käyttö parantavat käsinpesun noudattamista.Alkoholigeeli kuivuu nopeasti ja on bakterisidinen, fungisidinen ja virusidinen. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkärit pesevät käsiään harvemmin kuin sairaanhoitajat, ja käsien selkä, sormenpäät, verkkotilat ja peukalo ovat usein puuttuvia alueita.4 Terveysministeriö on laatinut ohjeet käsinpesuun verkkosivuillaan (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Suojavaatteet ovat välttämättömiä terveydenhuollon tarjoajille, jotka altistuvat kehon nesteille, kuten hiki, nielunesteet, veri tai virtsa. Kehonesteiden käsittelyyn tulee käyttää käsineitä ja esiliinoja. Korkean hyötysuhteen hiukkasilmasuodatinmaskeja (HEPA) suositellaan ysköstepositiivisille tuberkuloosipotilaille, erityisesti yskää aiheuttaviin toimenpiteisiin.5 Kädet on pestävä käsineiden poistamisen jälkeen, koska käsien kontaminaatio voi silti esiintyä.

Invasiivisten toimenpiteiden käyttö lisää sairaalainfektioiden riskiä. Laskimokäytössä tätä riskiä voidaan vähentää käyttämällä tiettyjä kohtia, kuten subklaviaalista laskimoa, sisäisten jugulaaristen tai reisiluun suonien sijaan. Katetrin tunnelointi vähentää sairaalainfektioiden riskiä. Mikrobilääkkeillä kyllästetyt katetrit voivat vähentää katetriin liittyviä infektioita. Tiukan, aseptisen tekniikan käyttö on ensiarvoisen tärkeää intravaskulaaristen katetrien asettamisessa. Käyttämällä eristyshuoneita potilaille, joilla on MRSA, C. difficile, VRE ja resistentit gramnegatiiviset infektiot, infektion leviämistä voidaan vähentää, koska tietoisuus sopivien infektioiden torjuntatoimenpiteiden toteuttamisesta paranee.

Antibioottien käyttö

Antibioottien asianmukainen käyttö on tärkeää. Jopa 30% ventilaattoriin liittyvistä keuhkokuumeista hoidetaan puutteellisesti. Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että sopivien ja varhaisten antibioottien käyttö parantaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Asianmukainen antibioottien käyttö edellyttää perusteellista tuntemusta niiden vaikutustavasta (taulukko 3), aiemmasta antibioottihistoriasta, paikallisesta bakteeriresistenssiprofiilista ja paikallisen patogeenin esiintyvyydestä. Antibiootit tulisi antaa oikean annoksen ja sopivan keston ajan. Paikallinen antibioottilääke ja konsultti mikrobiologi ovat arvokkaita resursseja.

Päivittäiset ICU-osastokierrokset mikrobiologin kanssa voivat johtaa antibioottien järkevään käyttöön räätälöidyn yksittäisten potilaiden hyödyksi. Antibioottiresistentit bakteerit pidentävät sairaalahoitoa, lisäävät kuoleman riskiä ja vaativat hoitoa myrkyllisillä ja kalliilla antibiooteilla. Antibiootin empiirinen käyttö on usein välttämätöntä, koska laboratoriotuloksia ei useinkaan ole saatavissa 48 tuntia näytteiden lähettämisen jälkeen laboratorioon viljelyä varten. Sopivia näytteitä ovat veri, virtsa, yskökset, keuhkoputkien alveolaarihuuhtelu, mätä ja haavapyyhkeet. Veriviljelmät ovat positiivisia taudinaiheuttajille vain kolmanneksessa tapauksista. Kun antibioottiprofiili on saatavilla, voidaan aloittaa kapean spektrin antibiootti. Hoitovasteen indikaattoreita ovat lämpötila, valkosolujen määrä ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasot. Prokalsitoniinia erittää makrofagit vasteena septiseen sokkiin ja se on varhainen ja spesifisempi bakteeri-infektion merkki kuin CRP. Nämä parametrit on tulkittava kliinisessä yhteydessä. Hengitys- ja inotrooppivaatimusten parantaminen voi tarjota lisää ja epäsuoria todisteita hoitovasteesta.

Kaikilla antibiootteja koskevilla politiikoilla tai ohjeilla olisi pyrittävä rajoittamaan antibioottien käyttöä ja vähentämään resistenttien mikro-organismien selektiivistä painetta. Politiikat, jotka on suunniteltu kannustamaan antibioottien järkevää käyttöä ICU: ssa, ovat tärkeä osa hoidon laatua, infektioiden hallintaa ja kustannusten hillitsemistä. Eskalaatiohoito, selektiivinen ruoansulatuskanavan puhdistaminen (SDD), antibioottien kierto (pyöräily) ja rajoittavat ohjeet voivat vastata näihin huolenaiheisiin. Minkä tahansa antimikrobisen hoidon optimointi sisältää sekä antimikrobisen käytön keston lyhentämisen että yhdistelmähoidon asianmukaisen käytön resistenssin syntymisen vähentämiseksi. Näiden antibioottien hallintaohjelmien tutkimus on rajallista ja tulokset ovat kiistanalaisia.

Deeskalataatio

Eskalasaatio tarkoittaa laajakirjoisen antibioottihoidon aloittamista varhaisessa vaiheessa potilailla, joilla epäillään sepsistä ilman saatavuutta mikrobiologisista tuloksista. Antibioottiresistenttien patogeenien kuten MRSA: n lisääntyminen on saanut jotkut tutkijat ehdottamaan laajempaa antibioottien kattavuutta lisäämällä glykopeptidiä karbapeneemiin alkuperäisenä empiirisenä hoitona. Tätä aggressiivista empiiristä hoito-ohjelmaa jatketaan 24–48 tuntia, johon mennessä laboratoriotestit ovat vahvistaneet syy-organismit ja herkkyydet. Tämä mahdollistaa antibioottihoidon poistamisen.

Tämä hoito tulee varata valituille potilaille, jotka ovat vakavasti sairaita ICU: lla, joilla on pitkä antibioottihistoria ja todisteet moniresistenttien organismien kolonisoinnista. Tämän järjestelmän tarpeeton jatkaminen lisää vastustuskykyisten bakteerien kolonisaation riskiä.

Rotary antibioottihoito

Rotary antibioottihoito on strategia antibioottiresistenssin vähentämiseksi vetämällä antibiootti tai antibioottien ryhmä ICU: sta lyhyeksi ajaksi, jotta resistenssiarvot voivat laskea tai pysyvät vakaina. Yhden antibioottiluokan jatkuva käyttö johtaa resistenttien bakteerikantojen syntymiseen; tätä kutsutaan valikoivaksi paineeksi. Pyörimisohjelmien uskotaan vähentävän tätä valikoivaa painetta. Tämän hoidon tuki kasvaa. Kollef ja hänen kollegansa6 osoittivat nosokomiaalisen keuhkokuumeen tilastollisen vähenemisen suuressa ICU: ssa antibioottien vuorottelupolitiikan käyttöönoton jälkeen.

Rajoittavat antibioottipolitiikat ovat vähemmän joustavia ja tietyssä määrin sitovia määräämiseen. Ne vaativat lääkäriä antamaan kirjallisen perustelun mahdollisista poikkeamista politiikasta. Automaattinen lopetusmääräys rajoittaa antibioottien pitkäaikaista antamista. Yleisessä sairaalaympäristössä nämä toimenpiteet ovat onnistuneet jonkin verran, kun antibioottiresistenssi on vähentynyt merkittävästi. Kokonaiselossaoloaika ICU: ssa oli kuitenkin muuttumaton.

Käsitettä, jonka mukaan suolen sisällä olevat kommensaalit voivat tarjota suojaavan roolin virulentteisempia organismeja vastaan, kutsutaan kolonisointiresistenssiksi. Gram-negatiivisten bakteerien siirtymisen suolen seinämän yli uskotaan olevan tärkein sairaalainfektioiden syy. SDD pyrkii eliminoimaan gramnegatiiviset aerobiset bakteerit puhdistamalla suuontelon ja suoliston. SDD-ohjelmassa on useita muunnelmia. Yksi tällainen hoito on imeytymätön polymyksiini E, tobramysiini ja amfoterisiini B ruoansulatuskanavan dekontaminaatioon ja kefotaksiimi systeemiseen ennaltaehkäisyyn. Kefalosporiineja annetaan yleensä profylaksiana, koska ne vaikuttavat kommensaaliseen hengityselinten kasvistoon, kuten Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja S. aureus. Meta-analyysi on osoittanut, että SDD-hoidot vähentävät hospitalisaarisen keuhkokuumeen ilmaantuvuutta, mutta tehohoidon kokonaiselossaolo tai kesto ei ole muuttunut. SDD: n kustannustehokkuutta ei ole arvioitu.

Päätelmä

Hospitalisaalisiin infektioihin liittyy suuri määrä sairastuvuutta, kuolleisuutta ja lisääntynyttä taloudellista taakkaa. Tehohoito on riskitekijä antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien syntymiselle. Grampositiiviset bakteerit ovat ohittaneet gram-negatiiviset organismit pääasiallisena syynä nokosomiaalisiin infektioihin. Riittämätön antibioottihoito liittyy huonoon lopputulokseen ja erityisesti bakteeriresistenssiin. Infektioiden torjuntatoimenpiteet ovat tärkeitä infektion tehokkaan hallinnan, ehkäisyn ja hoidon kannalta. Uusien taudinaiheuttajien ja resistenssiprofiilin tuntemus on välttämätöntä hoidettaessa nokosomiaalisia infektioita. Lyhyempi hoidon kesto ja oikea antibioottihoidon annostus on suositeltavaa resistenttien isolaattien valintapaineen vähentämiseksi. Käsienpesu on tärkein yksittäinen toimenpide nanosomiaalisten infektioiden estämisessä. Käsineitä ei saa käyttää käsinpesun korvikkeena; ne on pestävä käsineen poistamisen yhteydessä.