Tiivistelmä
Ruokatorven kandidiaasi (EC) on yleisin tarttuvan ruokatorvitulehduksen tyyppi. Ruoansulatuskanavassa ruokatorvi on toiseksi alttiin candida-infektiolle vasta orofarynxin jälkeen. Immuunipuutteiset potilaat ovat eniten vaarassa, mukaan lukien potilaat, joilla on HIV / AIDS, leukemia, diabeetikot ja kortikosteroideja, sädehoitoa ja kemoterapiaa saavat potilaat. Toinen ryhmä sisältää ne, jotka käyttivät antibiootteja usein, ja ne, joilla on ruokatorven motiliteettihäiriö (sydämen achalasia ja skleroderma). Potilaat valittivat nielemisvaikeuksista, nielemisvaikeuksista ja rintalastan takana olevasta kivusta. Fyysisessä tutkimuksessa on plakkia, joka esiintyy usein yhdessä suun sammas. Endoskooppinen tutkimus on paras tapa diagnosoida tämä tauti tarkkailemalla suoraan limakalvon limakalvon kaltaisia vaurioita ja eritteitä. Näitä tarttuvia vaurioita ei voida pestä pois kasteluvedellä. Tämä tauti vahvistetaan histologisesti ottamalla biopsia tai harjaamalla hiiva ja pseudohyphaet, jotka tunkeutuvat limakalvosoluihin. Hoito tapahtuu systeemisillä sienilääkkeillä, jotka annetaan suun kautta määrätyllä kurssilla. On tärkeää erottaa ruokatorven kandidiaasi muista tarttuvan ruokatorvitulehduksen muodoista, kuten sytomegaloviruksesta, herpes simplex -viruksesta, gastroesofageaalisesta refluksitaudista, lääkityksen aiheuttamasta ruokatorvitulehduksesta, säteilyn aiheuttamasta ruokatorven vammasta ja tulehdustiloista, kuten eosinofiilinen ruokatorvitulehdus. Muutamia komplikaatioita, kuten ruokatorven kandidiaasin, fistelin ja sepsiksen nekrotisointia lukuun ottamatta, ruokatorven kandidiaasin ennuste on ollut hyvä.
1. Johdanto
Candida on hiiva-organismi, joka kolonisoi terveiden ihmisten ruoansulatuskanavan ja urogenitaalijärjestelmän pintaepiteelin normaalina kasvistona. Kun paikallinen tai systeeminen immuunijärjestelmä on heikentynyt, voi esiintyä Candida-kasvua, joka johtaa Candida-infektioon. Yli 15 erillistä candida-lajia voi aiheuttaa sairauksia, ja yleisimmät taudinaiheuttajat ovat C. albicans, C. glabrata ja C. tropicalis. Näiden taudinaiheuttajien patogeenisuus vaihtelee lajeittain, ja niin myös immuunijärjestelmän vaurioitumisaste. Limakalvon Candida-infektiot, varsinkin suun ja nielun, ruokatorven ja emättimen infektiot, ovat yleisimpiä väestössä. Tarttuvan ruokatorvitulehduksen yleisin syy on ruokatorven Candida-infektio, jonka esiintyvyys on jopa 88%. Normaalisti candida on ruokatorven symbionti. Kun isäntän puolustusmekanismit ovat heikentyneet, se antaa kandidan lisääntyä ruokatorven limakalvossa ja muodostaa tarttuvia plakkeja.
Ruokatorven kandidiaasi (EC) on yleensä yleistä ihmisen immuunikatoviruksella (HIV) tartunnan saaneilla potilailla. Tämä johtuu siitä, että noin 10–15 prosentilla HIV-tartunnan saaneista potilaista kehittyy EC elinaikanaan, kun taas 85–90 prosentilla HIV-tartunnan saaneista potilaista kehittyy suun ja nielun kandidiaasi. Olemme havainneet, että EC: n ilmaantuvuus oli 0,32% henkilöillä, joilla on vahva immuniteetti Koreassa, yhden keskuksen tutkimuksessa.
2. Etiologia
Infektioiden esiintyminen on seurausta taudinaiheuttajan ja isännän välisestä vuorovaikutuksesta, joka liittyy erityisesti kehon immuunitilaan ja siihen, onko potilaalla perussairauksia. Sieni-ruokatorvitulehduksen diagnoosi esitettiin ensimmäisen kerran vuonna 1839, ja Candida tunnistettiin patogeeniksi. Normaaleissa olosuhteissa sekä erityinen puolustusjärjestelmä että kehon ruoansulatuskanavan epäspesifinen puolustusjärjestelmä voivat estää sienien liiallisen kasvun. Isännän immuunijärjestelmän toiminnallisen puutteen tai antibioottien käytön jälkeen ruoansulatuskanavan mikroflooran koostumus muuttuu ja opportunististen patogeenisten sienien invasiivikyky paranee geenin säätelymekanismin avulla, mikä johtaa opportunistiseen sieni-infektioon. Candida on yksi yleisimmistä opportunistisista patogeenisistä sienistä. Kandidan patogeenisuus voi liittyä sen morfologiaan, tarttuvuuteen kudoksiin ja solunulkoisten proteaasien tuotantoon. Lisäksi paikallisen puolustusmekanismin ja systeemisten tekijöiden tuhoaminen, mukaan lukien alhainen immuunitoiminto, kohtuuton antibioottien ja hormonien käyttö, fysiologinen heikkous, hormonaaliset häiriöt, ravitsemustekijät, kemoterapia, sädehoito ja pahanlaatuisten sairauksien esiintyminen voivat vaikuttaa tämän taudin esiintymiseen .
3. Riskitekijät
Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ruokatorven kandidiaasin ilmaantuvuus on 0,32% – 5,2% koko väestössä. Mutta on joitain erityisiä populaatioita, joissa tämän taudin ilmaantuvuus on suurempi, kun taas toiset ovat pieniä. Tässä artikkelissa yritetään arvioida riskitekijöitä seuraavista näkökohdista.
3.1. Sukupuoli
Ruokatorven kandidiaasi vaikuttaa kaikkiin potilaisiin sukupuolesta riippumatta. Esimerkiksi Nassarin et ai. Tekemä tutkimus.immunokompetentit henkilöt, joilla oli tämä tauti, osoittivat, että sukupuolessa ei ollut eroja.
3.2. Ikä
Koko maailmassa ruokatorven kandidiaasia sairastavien potilaiden mediaani-ikä on 55,5 vuotta. Tuoreessa tutkimuksessa Kliemann et ai. raportoi, että ruokatorven Candida-tautia sairastavien potilaiden ikäjakauma oli 21–88-vuotiaita (keskimäärin 57,4-vuotiaita; keskihajonta 16,7 vuotta). Muut tekijät, kuten lääkkeiden käyttö, voivat kuitenkin vaikuttaa muutoksiin keski-iässä, jolloin tauti esiintyy. Siksi tauti voi esiintyä varhaisessa iässä tai myöhään. Potilaiden keski-ikä diagnoosin tekohetkellä oli 39,8 vuotta.
3.3. Komorbiditeetit
Noin 10 prosentilla HIV-potilaista kehittyy ruokatorven kandidiaasi elinaikanaan. Tämän infektion trendi HIV-positiivisten potilaiden keskuudessa on kuitenkin laskussa erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HARRT) tehokkuuden vuoksi. Nykyisessä iässä ei-HIV-potilailla esiintyy useita tapauksia, mikä johtuu mahdollisesti liitännäissaiheista, kuten diabetes mellitus, mahahaava, tai lääkkeistä, kuten antibiooteista ja kortikosteroideista potilaille, jotka saivat elinsiirtoja. Lisäksi sydänakalasiaksi kutsuttu tila, ruokatorven motorinen häiriö, voi aiheuttaa ruokatorven pysähtymisen ruokatorveen, mikä johtaa Candida albicansin kasvuun ja ruokatorven candida-infektioiden kehittymiseen.
3.4. Protonipumpun estäjien käyttö
Tämä on yleisin CE-syy ihmisillä, joilla on vahva immuniteetti. Itse asiassa noin 72% HIV-negatiivisista potilaista käytti protonipumpun estäjiä (PPI) ja muita happoa estäviä lääkkeitä. Hoversten et ai. raportoi, että PPI oli yleisin riski henkilöillä, joilla oli vahva immuniteetti, mikä vaikutti 63–81% kandidaalisen ruokatorvitulehduksen esiintymiseen.
3.5. Tupakointi
Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että tupakointi liittyy myös ruokatorven kandidiaasin kehittymiseen. Ensinnäkin kemikaalien läsnäolo heikentää ruokatorven levyepiteelin paikallista immuunipintaa. Myöhemmin symbioottisten bakteerien, kuten Candida albicans, annettiin tunkeutua ja lisääntyä johtaen candida-ruokatorvitulehdukseen.
4. Patofysiologia
Ruokatorven limakalvo on luonnollisesti vuorattu suojaavan synnynnäisen immuunimekaanisen esteen kanssa, jota kutsutaan kerkeroimattomaksi kerrostuneeksi levyiseksi epiteeliksi. Tämän vuoksi Candida albicans voi olla osa kommensaalia, joka kolonisoi ruokatorven joillakin yksilöillä, mikä on noin 20%. Immuunijärjestelmää heikentävät prosessit samoin kuin ne, jotka aiheuttavat paikallisia vaurioita ruokatorven ylemmässä aivokuoressa, voivat johtaa Candida albicansin lisääntymiseen ja kolonisaatioon. Myöhemmin candida tarttuu limakalvoon ja muodostaa kelta-valkoisia laikkuja. Voimme nähdä plakkia ylemmässä endoskopiassa, emmekä voi pestä limakalvosta vedellä kastelemalla. Näitä plakkeja voi esiintyä hajautuneesti koko ruokatorvesta tai ne voivat sijaita ylemmässä, keskimmäisessä tai distaalisessa ruokatorvessa.
5. Candida-ruokatorvitulehduksen hoito
5.1. Historia ja fyysinen tutkimus
Potilaiden kliiniset oireet liittyvät usein ruokatorven limakalvovaurioiden laajuuteen, ja yleisimpiä oireita ovat nielemisvaikeudet, nielemisvaikeudet ja rintalastan takana. Muita oireita ovat vatsakipu, närästys, laihtuminen, ripuli, pahoinvointi, oksentelu ja melena. Ruokatorven endoskooppinen tutkimus osoitti pieniä valkoisia täpliä ruokatorven limakalvossa, ja röntgenkuva bariumtutkimus osoitti epänormaalia peristaltiikkaa ruokatorven ylä- ja alapäässä. Vain 15%: lla potilaista on ruokatorven limakalvovaurioita. Candida-ruokatorvitulehdus voidaan jakaa seuraaviin: (1) akuutti infektio: erittäin heikot immunosuppressiopotilaat kuolevat usein akuuttiin sieni-infektioon; (2) subakuutti infektio: subakuutti infektio voi johtaa ruokatorven supistumiseen tai pseudodiverticulumiin; (3) krooninen infektio: yleensä lapsuudesta lähtien krooninen infektio liittyy usein limakalvon sieni-infektioon ja immuunipuutokseen.
5.2. Diagnoosi
Koska candida on normaali mykoottinen kasvisto suun ja ruoansulatuskanavassa, kandidaatin eristäminen ysköksestä ja ulosteesta ei voi diagnosoida candida-infektiota, mikä vaatii usein histopatologisia todisteita. Endoskooppisen biopsiakudoksen patologiset piirteet ovat useita paiseita, joilla on akuutti tulehdusreaktio. Neutrofiilit ovat hallitsevia, ja sieni-itiöt ja pseudohyphat ovat näkyvissä.
Jos potilailla on tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, kandidaattia esiintyy mikrobiviljelmissä, ja lisäksi on olemassa suuria riskitekijöitä (kuten laajakirjoiset antibakteeriset lääkkeet, kortikosteroidit ja immunosuppressiiviset, ja tehohoitoyksikössä sulautuvat verisysteemin perussairaudet, kuten tuumori, diabetes tai elinsiirto, mekaaninen ilmanvaihto ja sisäkatetri) ja epäilty ruokatorven kandidiaasi voidaan diagnosoida.
Epäiltyjä ruokatorven kandidiaasin tapauksia tulisi hoitaa lyhytaikaisilla termi flukonatsolin sienilääke. Ruokatorven kandidiaasi voidaan diagnosoida, kun oireet paranevat flukonatsolihoidon jälkeen. Näissä tapauksissa lisätutkimuksia ei tarvita. Jos infektio jatkuu, lisätutkimuksia saatetaan tarvita, ja potilas suorittaa seuraavan tutkimuksen.
5.2.1. Endoskopia
Esophagoscopy on valittu diagnoosi candida-ruokatorvitulehdukselle. Ruokatorven limakalvon suora visualisointi vahvistaa limakalvoon tarttuvien valkoisten plakkien tai eritteiden läsnäolon, joita ei voida pestä pois vedellä kastelemalla (kuva 1). Joskus voi olla limakalvon murtumia tai haavaumia.
5.2.2. Histologia
Seuraava vaihe on tunnistaa näiden valkoisten plakkien lähde. Kultainen standardi candida-ruokatorven diagnosoimiseksi on histologinen tutkimus. Ruokatorven limakalvon biopsia tai harjaus tehdään endoskopian aikana, ja värjäys tehdään hematoksyliinillä ja eosiinilla. Candida-hiiva näytetään melkein aina pseudohyphaena, mikä on tärkeä perusta ruokatorven kandidiaasin diagnosoinnissa. Kyseessä oleva limakalvo voi esiintyä desakaminoiduna parakeratoosina, jolle on tunnusomaista ryhmä okasolusoluja, jotka ovat irrottautuneet tai ovat parhaillaan erottumassa pääplaksoepiteelistä.
5.2.3. Radiologinen tutkimus
Kodsin et al. , tauti jaettiin neljään vaiheeseen ruokatorven limakalvon vaurioiden laajuuden mukaan, ja ontelon ahtauma ilmestyi 4. vaiheessa. Vaiheessa 4 bariumtutkimus on erittäin hyödyllinen ei-invasiivinen strategia candida-ruokatorvitulehduksen diagnosoinnissa, ja sitä voidaan käyttää vaihtoehtona endoskooppiselle tutkimukselle. Barium-niellä esophagogram esittelee ruokatorven ahtauman tyypillisiä ilmenemismuotoja, ja jotkut kirjoittajat esittävät ruokatorven ahtauman ”vaahtomaisena” ja ”höyhenena” (kuva 2). Siksi näissä tapauksissa kaksoiskontrastinen esofagografia on erittäin herkkä vaihtoehto candida-ruokatorvitulehduksen diagnoosille. Raportit osoittavat, että kaksoiskontrastisen esophagoskopian herkkyys candida-ruokatorvitulehduksen endoskooppiselle diagnoosille on jopa 90%.
6. Differentiaalinen diagnoosi
Vaikka tarttuva ruokatorvitulehdus on hyvin yleistä, etenkin Candida albicans, muut ruokatorvitulehduksen muodot Trendi ja taajuus vaihtelevat syyn, herkkyyden ja maantieteellisen alueen perusteella. Muita syitä ovat sytomegalovirus, herpes simplex -virus, eosinofiilinen ruokatorvitulehdus, pillereiden aiheuttama ruokatorvitulehdus, gastroesofageaalinen refluksitauti, radioaktiivinen ruokatorvitulehdus tai mikä tahansa muu ruokatorven muoto limakalvotulehdus.
7. Hoito
Ruokatorven kandidiaasi reagoi yleensä tervetulleeksi Olen sienilääkkeisiin. Toisin kuin orofaryngeaalinen kandidiaasi, ruokatorven kandidiaasin hoito on yleensä pikemminkin systeemistä kuin ajankohtaista. Yleisimmin käytetty lääke ruokatorven kandidiaasin hoidossa on systeeminen sienilääke suun kautta otettavalla flukonatsolilla 200 – 400 mg päivässä 14 – 21 päivän ajan. Potilaille, jotka eivät ehkä siedä oraalista lääkitystä, vaihtoehto on 400 mg flukonatsolia laskimoon päivässä. Itrakonatsoli 200 mg päivässä suun kautta tai vorikonatsoli 200 mg kahdesti päivässä 14–21 päivän ajan ovat muita hoitovaihtoehtoja. Amfoterisiini B-deoksikolaattia 0,3-0,7 mg / kg päivässä voidaan käyttää myös potilaille, joilla on reagoimaton Candida-ruokatorvitulehdus, mutta sillä on vakavia lääkityshaittavaikutuksia, ja lääkäreiden tulisi välttää rutiinikäyttöä. Hoito posakonatsolilla 400 mg kahdesti päivässä suun kautta potilaille, joilla on vaikea ja refraktoori ruokatorven kandidiaasi, näyttää olevan merkittävästi tehokasta.
Muut terveyteen liittyvät tilat vaikuttavat lääkityksen valintaan. Esimerkiksi amfoterisiini B: tä voidaan käyttää ruokatorven kandidiaasiin raskauden aikana ensimmäisen kolmanneksen aikana, koska teratogeeniset atsoliyhdisteet ovat vasta-aiheisia.Ruokatorven kandidiaasin hoito atsolilääkkeillä johtaa harvoin merkittäviin sivuvaikutuksiin, mutta yleisimpiä oireita ovat vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. ja asidoosi tulisi korjata ajoissa. On myös tarpeen parantaa potilaiden yleistä tilaa, parantaa kehon immuunijärjestelmää, vahvistaa ravitsemusta, hoitaa aktiivisesti perussairauksia ja hallita verensokeria. Minimoi tai keskeytä laajakirjoisten antimikrobisten aineiden ja immunosuppressanttien käyttö. Suolistoflooran säätelijän ja suoliston limakalvojen suojalääkkeiden yhdistetty käyttö voi parantaa tehoa, ja B-vitamiinien käyttö voi parantaa paikallisten kudosten vastustuskykyä ja estää kandidan kasvua.
8. Antifungaalinen lääkeresistenssi
Flukonatsolia pidetään edelleen ensisijaisena lääkkeenä EY-potilailla, joilla ei ole muita vasta-aiheita. On kuitenkin havaittu, että usein kliiniset uusiutumiset ja lisääntynyt sienilääkkeiden käyttö profylaksian vuoksi liittyvät lisääntyneisiin sienilääkeresistenssin, erityisesti flukonatsolin, riskeihin. . Aikaisemmin tehdyissä satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa todisteet viittaavat siihen, että flukonatsolin tai muiden sienilääkkeiden liiallinen käyttö lisää lääkeresistenssin riskiä annoksesta riippuvan herkkyyden vuoksi. Potilaita, joilla on flukonatsoliresistentti ruokatorven kandidiaasi (B-II), tulee hoitaa itrakonatsoliliuoksella (200 mg / vrk Po), vorikonatsolilla (200 mg vrk) tai kaspofungiinilla (50 mg / vrk) (A-II). Tai voidaan harkita laskimonsisäistä amfoterisiini B-deoksikolaattia (0,3–0,7 mg / kg / vrk).
9. Ennuste
Harvat tutkijat ovat tutkineet ruokatorven kandidiaasin prognostisia seurauksia. Yleensä EC reagoi onnistuneesti sienilääkkeillä. Resistenttejä ja tulenkestäviä infektioita voi esiintyä, ja ne voivat vaatia vaihtoehtoisia aineita hoitoon tai pitkäaikaista sienilääkkeiden ennaltaehkäisyä uusiutumisen vähentämiseksi.
10. Komplikaatiot
Yleensä ruokatorven kandidiaasi esiintyy pinnallisen ruokatorvitulehduksen muodossa. Harvoista transmuraalisen nekroosin kandidiaasin tapauksista on raportoitu, ja niihin liittyy vakava immunosuppressio ja neutropenia tai muut komorbidit tilat, kuten hemodialyysipotilaat. Näiden potilaiden toipuminen on kriittinen huolenaihe, koska kuolleisuus on korkea.
10.1. Nekrotisoiva ruokatorven kandidiaasi
Tämä on muiden komplikaatioiden yleinen ja alkulähde. Ruokatorven haavaumat altistavat ruokatorven perforaatiolle ja ruoansulatuskanavan ylemmälle verenvuodolle, laihtumiselle, aliravinnolle, sepsikselle, kandidemialle ja fistulan muodostumiselle keuhkoputkeen.
10.2. Ruokatorven ahtauma
Ruokatorven supistuminen voi ilmetä erityisesti, jos ruokatorven Candida-infektioon liittyy muita sairauksia, kuten sidekudos- tai glykogeenivarastointitauti tai ne, joilla ei ole muita taustalla olevia sairauksia.
11 . Johtopäätös
Ruokatorven kandidiaasi on edelleen yksi yleisimmistä ja haastavimmista ruokatorven infektioista, erityisesti potilailla, joilla on alhainen immuunitoiminto ja jotka käyttävät spektriantibiootteja ja protonipumpun estäjiä. Ruokatorven endoskopia ja histologinen tutkimus voivat diagnosoida taudin tarkasti. Potilaille, joilla on vaikeuksia endoskooppisessa tutkimuksessa, voidaan myös diagnoosina käyttää barium-nielemäesofagogrammia. Kliinisessä käytännössä esikäsittelyn arviointimallia käytetään yleensä diagnostisten päätösten tekemiseen. Hoidon kannalta suullinen empiirinen hoito ensimmäisellä systeemisen sienilääkkeen rivillä riittää. Vaikeissa tapauksissa nopea tutkimus ja aggressiivinen hoito, kuten laskimoon annettava sienilääkitys, ovat kuitenkin välttämättömiä.
Eturistiriidat
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.