Johdanto
Akuutti ruuansulatuskanavan verenvuoto (UGIB) on yleisin gastroenterologinen hätätilanne ja sillä on huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. Hallintastrategiat ovat muuttuneet dramaattisesti viime vuosikymmenien aikana happosuppressiivisen hoidon, erityisesti protonipumpun estäjien (PPI) ja endoskooppisen hoidon ansiosta.
UGIB: n esiintyvyysluvut osoittavat suurta maantieteellistä vaihtelua välillä 48 – 160 tapausta 100 000 populaatiota kohti.
Mahdollisia selityksiä raportoidulle esiintyvyyden maantieteelliselle vaihtelulle ovat: erot UGIB: n määritelmässä eri tutkimuksissa, populaatioominaisuudet, haavaisten lääkkeiden, erityisesti aspiriinin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, esiintyvyys huumeiden (NSAID) ja Helicobacter pylori (H. pylori) esiintyvyys. Viime vuosina. Tämä lasku johtuu todennäköisesti useista tekijöistä, mukaan lukien mahalaukun kolonisoitumisen väheneminen H. pylorin kanssa, hävittämishoidon käyttö haavaista kärsivillä potilailla ja lisääntynyt PPI-hoidon käyttö sekä yleensä että aspiriinia ja Erityisesti tulehduskipulääkkeet.
Samaan aikaan kasvava osa potilaista, joilla on UGIB, ovat iäkkäitä ja merkittävä osa UGIB: ää sairastavista potilaista kuluttaa tulehduskipulääkkeitä ja / tai verihiutaleiden vastaista hoitoa muiden lääketieteellisten liitännäishoitojen hoitoon. Nämä tekijät huomioon ottaen UGIB: llä on edelleen merkittävä vaikutus potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen sekä terveydenhuollon resurssien käyttöön. UGIB: n kuolleisuusaste on edelleen korkea, välillä 7–14%. UGIB: n osuus on > 300 000 vuosittaista sairaalahoitoa Yhdysvalloissa, ja sen arvioidut kustannukset ovat 2,5 miljardia dollaria.
Suurin osa kuolemista ei johdu suoranaisesti karsinnasta , mutta liittyvät huonosti siedettyyn veren menetykseen ja siitä johtuvaan sokkiin, aspiraatioon ja terapeuttisiin toimenpiteisiin. Sellaisena UGIB: n aiheuttama kuolleisuus liittyy vahvasti iäkkääseen ja vakavan komorbiditeetin esiintymiseen. Kuolleisuusriski kasvaa verenvuodon uudelleen kanssa, mikä on siis toinen merkittävä tulosparametri.
Verenvuodon ilmaantuvuus UGIB-potilailla on laaja vaihteluväli 5% – yli 20%, riippuen potilaan etiologiasta. verenvuoto ja endoskooppisen hoidon ajoitus. On vahvaa näyttöä siitä, että verenvuodon riski on suurin alkuvaiheessa, ja 24 tunnin aikaraja endoskooppiselle hoidolle suositellaan kansainvälisesti optimaalisena mahdollisuutena. Verenvuoto on luonnollisesti estettävä aina kun se on mahdollista.
PUB-potilaiden alaryhmässä verenvuoto pohjukaissuolihaavasta on hieman yleisempää kuin mahahaavasta.
PUB: n hätäleikkaus on edelleen vähentynyt; Isossa-Britanniassa leikkausten määrä laski 8 prosentista 2 prosenttiin vuosina 1993-2006. Samana aikana Yhdysvalloissa sairaalahoito mahahaavan verenvuodon vuoksi laski 28,2%, endoskooppisen hoidon käyttö lisääntyi 58 , 9%, ja PUB: n hätäleikkausten määrä laski 21,9%.
Alustava arviointi, elvytys ja riskipisteet
Alustavan arvioinnin ensisijaisena tavoitteena on selvittää, vaatiiko potilas kiireellisiä toimenpiteitä (esim. endoskooppinen, kirurginen, verensiirto) vai voidaanko hänelle suorittaa viivästynyt endoskopia tai jopa saada hänet hoitoon avohoidossa.
Potilaat, joilla on akuutti UGIB, tulisi arvioida nopeasti ja elvyttää tarvittaessa. Tilavuus tulisi täydentää aluksi kristalloidiliuoksilla.
Potilailla, joilla on meneillään olevaa verenhukkaa, oireenmukaista anemiaa tai potilaille, joilla on lisääntynyt heikentyneen kudoksen hapetuksen riski (esim. Potilailla, joilla on krooninen sydänsairaus), veri on siirrettävä. Hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joilla ei ole aktiivista verenvuotoa, verensiirtokynnys on määriteltävä. Kansainvälisissä ohjeissa suositellaan verensiirron periaatetta hemoglobiinipitoisuuteen 7 g / dl.
Esillä oleva koagulopatia on merkittävä haitallinen prognostinen tekijä. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen tarkastuksen mukaan koagulopatiaa, jonka määritteli kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) yli 1,5, esiintyi 16,4%: lla potilaista ja siihen liittyi 15%: n kuolleisuus.
Koagulopatia on myös muiden komorbidiittien, kuten kroonisen maksasairauden, merkki. Verenvuoto näillä potilailla on usein vakavampaa, ja koagulopatia tulisi korjata potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto. Kohde-INR-arvoa ei ole määritelty, ja se on määritetty potilaan antikoagulantti-indikaatiolla.Tutkimus osoitti, että lievä tai kohtalainen antikoagulaatio (INR 1,3–2,7) endoskopialla ei lisännyt uusiutuvan verenvuodon riskiä verrattuna alle 1,3: n INR: ään.
Yksi pieni kohorttitutkimus historiallisen vertailun kanssa osoitti, että aggressiivinen elvytys, mukaan lukien hyytymisen korjaus (INR < 1,8), johti kuolleisuuden alenemiseen.
Vaikka lukuisat tekijät potilaiden historiasta , fyysinen tutkimus ja alustavat testit on tutkittu sen suhteen, onko interventiotarpeessa, mikään yksittäinen tekijä ei ennusta UGIB: n vakavuutta riittävästi käytettäväksi triagiaan.
Eniten ennakoivat yksittäiset tekijät ovat aiemmin pahanlaatuisuus, esitys hematemeesillä, hypovolemian merkit, mukaan lukien hypotensio, takykardia ja sokki, ja hemoglobiini < 8 g / dl.
Jotkut tekijät, kuten historia aspiriinin tai tulehduskipulääkkeiden käytöstä, ei välttämättä ole hyödyllistä välittömään hävittämiseen, mutta ne ovat silti tärkeitä tulevaisuuden arvioimiseksi Hoito (esim. jos PUB olisi UGIB: n etiologia, tulehduskipulääkkeiden käyttö tulisi lopettaa). Potilaat, joilla on merkittäviä samanaikaisia sairauksia, saattavat tarvita pääsyä UGIB: n vakavuudesta riippumatta.
Tätä tarkoitusta varten on luotu ja / tai validoitu useita pisteytysjärjestelmiä, mukaan lukien APACHE II, Forrest-luokitus, Blatchford-pisteet, pre-endoskooppinen Rockall-pisteet. Jotkut näistä voivat olla hankalia (APACHE II) tai vaatia tietoja, joita ei ole heti saatavilla alkuperäisen kliinisen arvioinnin perusteella (esimerkiksi Rockall-pisteytysjärjestelmä vaatii endoskooppisia tietoja), ja siksi ne voivat olla rajoitetusti hyödyllisiä akuutissa ympäristössä.
Blatchford-pistemäärää ja pre-endoskooppista Rockall-pistemäärää on tutkittu useissa tutkimuksissa, ja ne saattavat määrittää kiireellisen endoskopian tarpeen (taulukko 4).
Blatchford-pisteet käyttävät tietoja veren urea- ja hemoglobiinipitoisuuksista, systolisista verenpaine, pulssi, esitys melenan kanssa, esitys pyörtyminen, maksasairauden historia ja sydämen vajaatoiminnan historia. Blatchford-pisteet > 0 olivat 99% – 100% herkkiä vakavan verenvuodon tunnistamiseksi 5 tutkimuksessa.
Blatchford-pisteytysjärjestelmän spesifisyys on heikko (4 % -44%), mutta kliinisesti on tärkeämpää olla mukava tunnistaa kaikki vakavat UGIB-arvot joidenkin potilaiden, joilla on vähäisiä verenvuotoja, ottamisen kustannuksella. Potilaat, joilla todetaan olevan vähäisiä verenvuotoja, voidaan tyypillisesti päästää pian endoskopian jälkeen. Blatchford-pistemäärän käyttö voi sallia 16-25%: n ennenaikaisen purkamisen kaikista potilaista, joilla on UGIB.
Nenä-maitoruuhun käyttö on edelleen kiistanalaista; teoriassa kirkkaan punaisen veren läsnäolo nasogastrisen aspiraatin kautta viittaa aktiiviseen UGIB: iin ja sen pitäisi johtaa kiireelliseen esophagogastroduodenoskopiaan (EGD).
Veren puuttuminen nasogastraalisesta aspiraatista ei kuitenkaan sulje pois syyllisen läsnäoloa UGIB-lähde.
Aljebreen et ai.: N tutkimuksessa 15%: lla potilaista, joilla oli UGIB ja kirkas tai sappinen nenämainen aspiraatti, todettiin lopulta olevan korkean riskin vaurio EGD: n aikana.
Farmakologinen hoito ennen endoskopiaa
Laskimonsisäisten PPI-lääkkeiden varhainen anto potilaille, joilla on UGIB-merkkejä, on kohtuullista. Cochrane-meta-analyysissä kuudesta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (n = 2223) havaittiin verenvuodon suuren riskin leimautumisen väheneminen (37,2% vs. 46,5%) PPI-lääkkeiden varhaisessa käytössä ja pienempi osuus potilaista endoskooppinen hoito (8,6% vs. 11,7%).
Endoskooppisen hoidon väheneminen johtaa ennenaikaiseen purkautumiseen joillakin potilailla, joilla on puhtaat haavaumat ja matalan riskin stigmatat, ja se säästää kustannuksia. / p>
Protonipumpun estäjien käyttö ei kuitenkaan saisi korvata kiireellistä endoskooppia potilailla, joilla on aktiivista verenvuotoa.
Ennen endoskopiaa annettu prokineettinen lääke auttaa tyhjentämään vatsan sisältöä ja parantamaan katselua endoskopialla. Endoskopistit käyttävät näitä lääkkeitä harvoin. Ainoastaan viisi satunnaistettua tutkimusta ja niiden yhdistetty analyysi on julkaistu: kolme erytromysiinin ja kaksi metoklopramidin kanssa.
Näiden lääkkeiden käyttö vähentää toisen endoskooppisen tutkimuksen tarvetta diagnoosin tekemiseksi, mutta ei merkittävää eroa muut kliiniset tulokset kirjattiin.
Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä traneksaamihapon käytön tukemisesta akuutissa PUB: ssa.
Endoskooppinen hoito
Endoskooppi potilailla, joilla on PUB on tehokas ja siihen liittyy verensiirtovaatimusten ja tehohoitoyksikön pituuden / kokonaissairaalassa oleskelun väheneminen.
PUB: n endoskopian optimaalinen ajoitus on edelleen keskusteltavana.
sopivilla asetuksilla, endoskopiaa voidaan käyttää sairaalahoidon tarpeen arvioimiseksi.
Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että hemodynaamisesti vakaat potilaat, joille arvioidaan UGIB-tauti ylemmällä endoskopialla ja joilla myöhemmin todetaan olevan matalan riskin leimautumista toistuvalle verenvuodolle, voidaan lähettää turvallisesti ja seurata avohoidossa.
Potilaille, joilla on epävakaa hemodynamiikka ja aktiivinen hematemeesi, tulisi tarjota kiireellinen endoskopia hemostaasin varalta. Potilaat, jotka ovat vakaita ensimmäisen elvytyksen jälkeen, käyvät yleensä endoskopiassa seuraavana aamuna. Todisteet varhaisen endoskopian (yleensä endoskopialla määritelty 24 tunnin kuluessa) käytöstä saatiin kohorttitutkimuksista ja niiden meta-analyyseistä, mikä johtaa sairaalahoidon merkittävään vähenemiseen ja lopputuloksen parantumiseen.
Vaikka hätäendoskopiaa tulisi harkita potilailla, joilla on vaikea verenvuoto, hyvin varhaisen endoskopian (< 12 h) ei ole toistaiseksi osoitettu tarjoavan lisäetua verenvuodon, leikkauksen ja kuolleisuuden vähenemisessä. verrattuna myöhempään endoskopiaan (24 tunnin kuluessa).
Forrest-luokitusta käytetään usein erottamaan verenvuotohaavojen endoskooppiset esiintymät (aktiivista verenvuotoa aiheuttava Ia; aktiivista verenvuotoa vuotava Ia; näkyvä verisuoni; IIb: n kiinnittynyt hyytymä; IIc: n tasainen pigmenttipiste; III: n haava, jolla on puhdas pohja).
PUB: ssa potilailla, joilla on aktiivisia verenvuotohaavoja tai joissa ei ole verenvuotoa näkyvää astiaa haavapedissä, on suurin verenvuodon riski ja he tarvitsevat siksi nopea endoskooppinen hemostaattinen hoito.
Potilaat, joilla on matalan riskin stigmata (puhdas pohjainen haava tai pigmentoitunut täplä haavapedissä), eivät vaadi endoskooppista hoitoa.
Kaksi pientä satunnaistettua tutkimusta ja meta-analyysi ehdotti että hyytymä on poistettava valtimoa etsittäessä ja, kun se on läsnä, on tehtävä endoskooppinen hoito, vaikka peptisten haavaumien hoito päällekkäin kiinnittyvien hyytymien kanssa, jotka ovat vastustuskykyisiä poistamalla kastelulla, on edelleen kiistanalainen.
Endoskooppinen hoito voidaan jakaa injektioon (mukaan lukien epinefriini, sklerosantit ja jopa normaali suolaliuos), termiseen (mukaan lukien monopolaarinen tai bipolaarinen kaavinta ja argonplasman hyytyminen) ja mekaanisiin menetelmiin (mukaan lukien hemoklipsit). endoskooppisen hoidon valinta perustuu paikallisiin mieltymyksiin ja asiantuntemukseen.
Pelkästään laimennetun adrenaliinin injektion katsotaan nyt olevan riittämätön. valtimo pysäyttää tai hidastaa verenvuotoa ja antaa a selkeä näkymä valtimoon. Toinen modaliteetti tulisi lisätä valtimon tromboosin indusoimiseksi.
Calvet et ai. yhdistettiin 16 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset, joissa verrattiin pelkästään laimennetun adrenaliinin injektiota injektioon, jota seurasi toinen tapa, ja osoitti, että yhdistelmähoito johti toistuvan verenvuodon huomattavaan vähenemiseen (riskin lasku 18,4 prosentista 10,6 prosenttiin ), leikkaus (11,3%: sta 7,6%: iin) ja kuolleisuus (5,1%: sta 2,6%: iin).
Tutkijat vertailivat myös tutkimuksia, joissa otettiin käyttöön endoskooppeja tai ilman toisen näkökannan alkuvaiheen jälkeen. endoskooppinen hoito. Verenvuoto oli korkeampi pelkästään adrenaliiniruisketta saaneessa ryhmässä kuin yhdistelmähoitoryhmässä (15,7% vs. 11,4%).
Kaksi muuta meta-analyysiä, joissa esitettiin yhteenveto tutkimuksista monoterapioista verrattuna kaksoishoitoihin päätyi siihen, että injektiohoitoon olisi lisättävä toinen modaliteetti.
Havainnossa ehdotettiin, että jos yhdistelmähoito olisi aloitettu indeksin endoskopialla, toisen näköinen endoskopia olisi ollut tarpeetonta, joten rutiininomainen toisen näköinen endoskopia alkuperäisen endoskooppisen jälkeen hemostaasia ei suositella.
Uusi lupaava endoskooppinen käyttö on kemiallisen yhdisteen käyttö, joka suihkutettuna nanojauheena aktiiviseen verenvuotoon voi johtaa välittömään hemostaasiin peittämällä vuotavan haavauman jauhekerroksella . Pilottitutkimuksessa, johon osallistui 15 aktiivista PUB-potilasta, joita hoidettiin tällä nanojauheella, välitön hemostaasi saavutettiin 93%: lla ja yhdellä potilaalla oli toistuvia verenvuotoja. Seurannan aikana ei raportoitu haittatapahtumia. Lisätutkimuksia tällä tuotteella on meneillään.
Varhainen endoskopia (24 tunnin sisällä) PUB: ssa vähentää sairaalassa oleskelua ja parantaa tulosta. Kaksinkertainen endoskooppinen hoito pikemminkin kuin monoterapia johti toistuvan verenvuodon, leikkauksen ja kuolleisuuden huomattavaan vähenemiseen.
Postendoskooppinen hoito
Lääkehoidolla on toinen tärkeä rooli PUB: n hoidossa. PPI: itä voidaan antaa suun kautta tai suonensisäisesti verenvuodon riskin mukaan. esomepratsolin bolus plus 8 mg / h jatkuva infuusio 72 tunnin ajan) vähensi merkittävästi verenvuotoa (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) ja endoskooppisen uudelleenkäsittelyn tarvetta.
Samanlaisia tuloksia löytyi meta-analyysillä; suuriannoksiset laskimonsisäiset PPI: t endoskooppisen hoidon jälkeen vähentivät merkittävästi verenvuotoa, leikkauksen tarvetta ja kuolleisuutta verrattuna lumelääkkeeseen / ei hoitoa.
PPI: tä suositellaan 6–8 viikon ajan UGIB: n ja / tai PUD: n endoskooppisen hoidon jälkeen limakalvon paraneminen.
Kun limakalvon paraneminen on saavutettu, kuinka kauan sen pitäisi kestää PPI: n käyttö, on edelleen kiistanalainen.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on verenvuodon komplisoitama PUD on 33 prosentin riski verenvuodasta uudelleen 1-2 vuodessa. Lisäksi verenvuodon riski on 40-50% seuraavien 10 vuoden aikana ensimmäisen verenvuototapahtuman jälkeen.
Satunnaistetut prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet hyödyn pitkäaikaiselle happosuppressiohoidolle kahdessa ympäristössä: krooniset tulehduskipulääkkeiden käyttäjät ja H. pylori -infektiopotilaat.
H. pylorin testaaminen on suositeltavaa kaikille PUB-potilaille.
Tämän jälkeen tulisi suorittaa hävittämishoito H-potilailla. pylori-positiivinen, arvioitaessa myöhemmin tämän hoidon vaikutusta, ja uusi hoito niille, joiden hävittäminen epäonnistuu.
Suuren annoksen jatkuvia laskimonsisäisiä PPI: tä suositellaan potilaille, joilla on PUB ja korkean riskin stigmatat.
Jatkuva ja toistuva verenvuoto
Huolimatta riittävästä endoskooppisesta hoidosta, toistuvaa UGIB: ää voi esiintyä jopa 24%: lla korkean riskin potilaista.
Kuolleisuus leikkauksen jälkeen Yhdistyneen kuningaskunnan äskettäisen kansallisen tarkastuksen aikana pelastus oli 29%.
Suuret haavaumat, jotka sijaitsevat takaosan pohjukaissuolen pohjukaissuolessa, ja vatsan pienempi kaarevuus voivat syöpyä mahasuolikanavaan tai vasempaan mahalaukun valtimoon, jotka ennustavat endoskooppista hoitoa epäonnistuminen.
Näitä haavaumia esiintyy usein iäkkäillä potilailla, joilla on vakava verenvuoto sokista ja alhaiset hemoglobiinipitoisuudet.
Potilaita, joilla on massiivinen verenvuoto ja jotka eivät reagoi endoskopiaan, siirretään usein kirurgiseen hoitoon.
Angiografinen embolisaatio on vaihtoehto, kun sen asiantuntemus on heti saatavilla.
Loffroy et ai. yhteenveto tuloksista kymmenessä tapaussarjassa 75 potilaasta, joita hoidettiin embolisaatiolla. Kliinisen menestyksen, verenvuodon ja kuolleisuuden osuus oli vastaavasti 75%, 25% ja kuolleisuusaste.
Retrospektiivisesti verrattaessa angiografista embolisaatiota leikkaukseen potilailla, joilla oli PUB ja jotka eivät reagoi endoskooppisiin tutkimuksiin hemostaattisiin yrityksiin, angiografiseen embolisaatioon liittyi hoitoon liittyvien komplikaatioiden vähenemistä (20–54% vs. 37–68%). Kuolleisuus jommankumman hoidon jälkeen oli samanlainen (3–30% vs. 14–30%).
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin leikkausta endoskooppiseen jatkohoitoon. 75%: lla näistä potilaista endoskooppinen jatkohoito johti kestävään hemostaasiin. Leikkaukseen satunnaisesti kohdennetuilla potilailla oli huomattavasti enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.
Kuitenkin alaryhmäanalyysi ehdotti, että yli 2 cm: n haavaumat ja merkittävä verenvuoto verenpaineen alenemisessa olivat tekijöitä, jotka ennustivat epäonnistumista endoskooppisissa yrityksissä; näin ollen näillä potilailla leikkauksen tai angiografisen embolisoinnin tulisi olla välittömästi käytettävissä, jos toistuva endoskooppinen hoito epäonnistuu.
Äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan transkatetrin superselektiivinen angioembolisaatio, tarvittaessa uudelleenkorjaus, on tehokas pelastusmenetelmä hemodynaamisesti epävakaille potilaille aktiivisella maha-suolikanavan verenvuodolla ja on kohtuullinen hoitovaihtoehto. 20 prosenttia potilaista epäonnistuu superselektiivisessä angioembolisaatiossa ja vaatii lisätoimenpiteitä. Iskeemiset komplikaatiot ovat äärimmäisen harvinaisia. Suuren tietokannan (ACS-NSQIP) analyysistä on havaittu, että vagotomian / tyhjennyksen kirurginen toimenpide liittyy merkittävästi alhaisempaan kuolleisuuteen kuin pelkän paikallisen haavaumien ohittamiseen. Lisäksi he ehdottavat, että vagotomia / viemäröinti on suositeltavampaa kuin vain paikalliset menettelyt potilaiden, joilla on verenvuotoinen peptinen haavauma, kirurginen hoito, joka vaatii kiireellistä hoitoa vuotamattomien verenvuotohaavojen hoitamiseksi.
Avointa leikkausta suositellaan, kun endoskooppinen hoito epäonnistuu ja jos todiste jatkuvasta verenvuodosta +/− hemodynaaminen epävakaus. Kirurgi ei välttämättä tiedä leikkausta ennen leikkausta, ja kohdunsisäinen endoskooppinen ohjaus voi olla hyödyllistä. Rintalastan kohottavaa kelauslaitetta voidaan tarvita (ns. Goligher-rintalastan nostolaite), ja joskus se on välttämätöntä xiphisterumin valmistamiseksi. Sitten, pernan puhdistamisen jälkeen, ruokatorvi tulisi teipata mahalaukun hallinnan mahdollistamiseksi. Verenvuotoisen mahahaavan (GU) tapauksessa etuosan gastrotomia voidaan suorittaa helposti. Verenvuotoisen pohjukaissuolihaavan (DU) yhteydessä saattaa olla tarpeen suorittaa duodenotomia ja avautua D1: n ja pyloruksen yli pituussuunnassa.
Verenvuodon GU: t on poistettava (jopa vain paikallinen resektio) tai ainakin biopsisoitava kasvainten mahdollisuus.Suurin osa jatkuvaan verenvuotoon leikkaukseen saapuvista DU: sta on yleensä isoja ja taka-vaurioita, ja verenvuoto on usein maha-pohjukaissuolen valtimosta. Duodenotomian kautta verenvuotoinen alus voidaan nähdä haavan pohjassa ja se voidaan nopeasti ommella; sitten duodenotomia suljetaan normaalisti vaakasuuntaisilla ompeleilla ahtauman välttämiseksi ja ilman rutiininomaista pyloroplastiaa.
Billoth-1-resektio ja distaalinen gastrektomia voivat olla tarpeen, jos D1 hajoaa kokonaan suuresta pohjukaissuolihaavasta.
Kirurginen hemostaasi tai angiografinen embolisaatio (jos saatavilla) on tehtävä vasta endoskooppisen vajaatoiminnan jälkeen.
Avoin leikkaus on suositeltavaa, kun endoskooppiset hoidot epäonnistuivat ja on todisteita jatkuvasta verenvuodosta +/− hemodynaaminen epävakaus.
Peptisen haavauman verenvuoto potilailla, jotka saavat antitromboottista hoitoa
Potilaat, joilla on verihiutaleiden tai antikoagulanttien hoito akuutilla UGIB: llä, ovat suuri haaste, ja niitä on hoidettava yksilöllisesti ja parhaalla mahdollisella tavalla Akuutin UGIB: n hoito antitromboottisilla lääkkeillä on kliinisesti haastavaa.
Näillä potilailla on tietysti suuri tromboembolian riski sydän- ja verisuonitautiensa takia.
Anti- tromboottinen hoito voi olla välttämätöntä verenvuodon hallitsemiseksi tai verenvuodon estämiseksi.
Monitieteinen ja yksilöllinen arviointi on tarpeen, jotta voidaan päättää joko lopettaa tai jatkaa trombosyyttilääkitys, tasapainottamalla tromboembolinen riski ja verenvuotoriski.
Satunnaistetussa tutkimuksessa jatkuneesta ja lopetetusta aspiriinihoidosta potilailla, joilla oli PUB ja suuret kardiotromboottiset riskit, jatkuvaa aspiriinia saaneilla oli kaksinkertainen varhaisen uusiutuvan verenvuodon riski (10,3% vs. 5,4% 30. päivänä) ), mutta kymmenen kertaa pienempi kuolleisuuden riski (1,3% vs. 10,3% 8 viikolla) verrattuna niihin, jotka pysyivät ilman aspiriinia.
Potilailla, joilla on pieni uusiutuvan verenvuodon riski, aspiriinia voidaan jatkaa verenvuodon jälkeinen aamu.
Aspiriinin verihiutaleiden vastainen vaikutus kestää noin 5 päivää ja varhaisen toistuvan verenvuodon riski on suuri kolmen ensimmäisen päivän aikana; näin ollen korkean riskin sydän- ja verisuonipotilailla saattaa olla järkevää jatkaa aspiriinia neljäntenä päivänä verenvuodon jälkeen sekä verenvuodon että tromboottisten riskien minimoimiseksi.
Potilaat, jotka saavat kaksinkertaista verihiutaleiden vastaista hoitoa (esim. pyrkivät ja klopidogreeli), erityisesti äskettäin lääkettä eluoivien sepelvaltimoiden stenttien sijoittaminen on suuri tromboosiriski. Potilailla, joilla on uusiutuvan verenvuodon riski, on jatkettava verihiutaleiden kaksoishoitoa.
Potilailla, joilla on suuri riski, molempien verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden lopettamista tulisi välttää, koska stentin tukkeutumisen riski on erittäin suuri.
Suuririskisillä potilailla verenvuodon endoskooppisen hallinnan jälkeen suositellaan suuriannoksista PPI-infuusiota ja klopidogreelin väliaikaista keskeyttämistä.
Klopidogreelin jatkamista varhaisessa vaiheessa tulisi harkita potilaille, joilla oli stentti sisällä 4 viikkoa, vasemman varren sairaus ja tunnettu sepelvaltimon dissektio.
Antikoagulanttihoitoon liittyy usein merkittävää maha-suolikanavan verenvuotoa.
Laskimonsisäinen K-vitamiini kääntää varfariinista johtuvan koagulopatian, mutta sen täysi vaikutus voi kestää jopa 24 tuntia.
Protrombiinikompleksi konsentroi nopeasti käänteisen koagulopatian, ja tämä hoito on suositeltavaa tuoreen pakastetun plasman, erityisesti sydämen ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla jotka sietävät huonosti nesteen ylikuormitusta.
Jos antikoagulanttihoitoa on määrätty, on suuri todennäköisyys, että näillä potilailla on suuri tromboosiriski; hoitoa pienimolekyylipainoisella tai fraktioimattomalla hepariinilla tulisi harkita melkein kaikissa tapauksissa. Hoito fraktioimattomalla hepariinilla alkuvaiheessa on kuitenkin helpommin hallittavissa kuin pienimolekyylipainoinen hepariini.
Verenvuoto potilailla, joita hoidetaan uusilla oraalisilla antikoagulanteilla (NOAC), joihin kuuluvat dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani. , on äärimmäinen haaste. Tällä hetkellä ei ole vasta-ainetta näiden lääkkeiden vaikutusten kumoamiseksi. Näiden lääkkeiden antikoagulanttivaikutuksen kääntämistä koskevia spesifisiä vastalääkkeitä, kuten monoklonaalisia vasta-aineita suoraa trombiinin estäjää dabigatraania tai rekombinantti Xa-analogia vastaan tekijä Xa: n estäjien tapauksessa, tutkitaan edelleen varhaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Tietyissä tilanteissa, kuten hätäleikkauksessa tai hengenvaarallisessa suuressa verenvuodossa, tarvitaan nopea peruuttamisstrategia. Useita epäspesifisiä prohemostaattisia aineita tai hyytymistekijäkonsentraatteja on ehdotettu potentiaalisiksi ehdokkaiksi NOAC-yhdisteiden kääntämiselle. Aktivoitu protrombiinikompleksikonsentraatti näyttää lupaavalta dabigatraanin kääntämiselle, kun taas aktivoimattomilla protrombiinikompleksikonsentraateilla on mahdollisuus kääntyä anti-tekijä Xa: n suhteen. Tällaisissa tapauksissa suositellaan neuvontaa kriittisen hoidon asiantuntijoiden, hematologin ja nefrologien välillä.
Tämä artikkeli sisältää online-multimediamateriaalia.