Termi poikkeava johtuminen viittaa ohimenevään haaran tukkeutumiseen, joka ei johdu aikaisemmista QRS-poikkeavuuksista, lisävarustereitin johtumisesta tai ei-toivotuista huumeiden vaikutuksista. 1 Lohko voi esiintyä millä tahansa His-Purkinje-järjestelmän tasolla ja johtua erilaisista mekanismeista. Vaiheen 3 lohko (takykardiasta riippuvainen) johtuu kudoksen hyökkäyksestä tehokkaan tulenkestävän jakson aikana ja voi olla fysiologinen tai patologinen ilmiö. Tämän lohkon erityinen muoto on kiihtyvyydestä riippuva lohko, joka johtuu sykkeen muutoksista. Vaiheen 4 lohko (bradykardiasta tai taukosta riippuva) on melkein aina patologinen. Se tapahtuu tulenkestävän jakson päättymisen jälkeen vähentyneen kalvopotentiaalin vuoksi, mikä johtuu lisääntyneestä His-Purkinjen automaattisuudesta tai sydänlihaksen osittaisen depolarisoitumisesta. Neljäs ja viimeinen poikkeava mekanismi johtuu piilotetusta johtumisesta, joka määritellään impulssin etenemiseksi tietyssä johtamisjärjestelmässä ja joka voidaan tunnistaa vain sen vaikutuksesta impulssiin, intervalliin tai seuraaviin sykleihin. Sen nimen vuoksi tätä ilmiötä ei voida havaita pinta-elektrokardiogrammilla (EKG).
Esittelemme tapauksen 86-vuotiaasta naisesta, joka otettiin hätäosastolle sydämentykytyksen ja hengenahdistuksen vuoksi. Joitakin vuosia aiemmin kardiologi oli arvioinut hänet oireettomaan sinusbradykardiaan, josta hän ei ollut saanut hoitoa. Fyysinen tutkimus paljasti epäsäännöllisen matalan intensiteetin sydämen äänet ilman sivuääniä ja bibasaalista rätinä ilman muita kiinnostavia löydöksiä. Pääsyn yhteydessä EKG osoitti eteisvärinää kammiovasteella, joka oli noin 100 lyöntiä minuutissa, vasemman etuosan fascikulaarisen lohkon (LAFB) kanssa vuorotellen lyöntien kanssa kapeamman QRS-kompleksin kanssa (kuva 1A ja kuva lisäaineistossa). Hoidossa ollessaan potilaalle annettiin 2,5 mg atenololia laskimonsisäisesti ja sinusrytmi saavutettiin nopeudella 39 lyöntiä minuutissa QRS-morfologian normalisoitumisella (kuva 1B ja kuva lisäaineistossa). Potilas vapautettiin ilman rytmihäiriölääkitystä. Kolmen viikon kuluttua hänet otettiin käyttöön merkittävällä voimattomuudella ja dokumentoidulla sinusbradykardialla 35 lyöntiä minuutissa, mistä hän sai DDD-tahdistimen.
A: 12-kytkentäinen elektrokardiografi. B: Täydellinen EKG-seuranta sisäänpääsyn yhteydessä. Voitot 1–38 ovat peräkkäisiä huolimatta siitä, että ne ovat 2 eri lyijyssä (II ja V5). Syklin pituudet lyöntien välillä näytetään millisekunteina. Alempi paneeli näyttää QRS-morfologian 2,5 mg atenololin laskimonsisäisen annon ja sinusrytmiksi muuttumisen jälkeen. C: QRS-morfologian suhde syklin pituuteen ja edellisen lyönnin morfologiaan. LAFB, vasen etulohkolohko.
Jakson aikana saatu EKG: n huolellinen analyysi osoitti selvästi 2 QRS-tyyppiä: a) QRS LAFB-morfologian kanssa (120ms) vuorotellen b) kapean QRS: n kanssa pienen akselin ja keston vaihtelut (90–100 ms). Lisäksi pidemmillä R-R-väleillä lyönneillä oli aina LAFB-morfologia. Kaksi aluetta voidaan erottaa selvästi kuviosta 1C, jossa verrataan QRS: n morfologiaa jakson pituuteen ja edelliseen QRS-kompleksiin.3 Vyöhykkeellä 1 (R – R, 400–530 ms) QRS-morfologia riippuu edellisestä lyönnistä , (ts. jos edellinen lyönti on kapea, seuraavalla lyönnillä on LAFB: n morfologia). Ainoat poikkeukset tästä säännöstä ovat lyönnit 32–33, mikä voidaan selittää impulssin tunkeutumisella etulohkon supernormaaliin johtumisvaiheeseen. 3,4 Vyöhykkeellä 2 (R – R > 600 ms), QRS-kompleksilla on aina LAFB-morfologia riippumatta edellisen lyönnin morfologiasta, mikä viittaa bradykardiasta riippuvaan lohkoon. Tämän tapauksen utelias näkökohta on, että toisin kuin tämän tyyppisissä lohkoissa odotetaan, QRS muuttuu normaalin pidemmäksi paljon pidemmän RR-ajan (> 1500 ms) jälkeen. / p>
Kuvassa 2 on esitetty ehdotettu mekanismi näille havainnoille. Lyhyillä R – R-aikaväleillä (vyöhyke 1) anterogradinen ja retrogradinen lohko esiintyy etukanavassa, mikä tekee seuraavan impulssin kykeneväksi johtamaan anterogradisesti, koska sillä on aikaa repolaroitua. Tällä tavalla pienet vaihtelut kapeissa QRS-komplekseissa voitaisiin selittää niiden esiintymisellä suhteellisen tulenkestävän jakson eri hetkinä, korkeammalla tai pienemmällä latenssilla (esim. Lyönnit 3 ja 7 tai 13 ja 15). Hyvin pitkillä syklin pituuksilla kudos toipuu ja pysyvä anterogradinen johtuminen tapahtuu. Cohen et al5 kuvasivat tätä ilmiötä 1970-luvun lopulla ja kutsuivat sitä pseudobradykardiasta riippuvaisiksi haaralohkoiksi (eli vaiheen 3 lohkoiksi).Jotta tämä tapahtuisi, etukanavan retrograadisen tehollisen tulenkestävän jakson tulisi olla pienempi kuin anterogradin tehokas tulenkestävä jakso ja suosia siten piilotettua retrograadista johtumista. 4
A. Ehdotettu elektrokardiografisten löydösten mekanismi. Mustat palkit edustavat teoreettisia tehokkaita tulenkestäviä jaksoja ja viistot katkoviivat edustavat piilotettua taaksepäin tapahtuvaa rajapinnan johtumista. B.Mekanismin vahvistus eteisen tahdistuksella (AAI). AF, etukanava; CL, syklin pituus; PF, posteriorinen solmu; RB, oikea haara.
Pystyimme vahvistamaan tämän mekanismin (kuva 2B), koska potilaallemme oli istutettu DDD-tahdistin. Vaihteleva LAFB tuotettiin AAI-tahdistuksella nopeudella 100 lyöntiä minuutissa, nopeudella 70 lyöntiä minuutissa kaikki lyönnit suoritettiin LAFB: n morfologialla ja nopeudella 60 lyöntiä minuutissa kaikki lyönnit olivat kapeita, mikä vahvisti takykardiasta riippuvan lohkon.