Quoc Van Truong, lääketieteen tohtori, Jame Abraham, lääkäri, Govardhanan Nagaiah, lääkäri, Mike Newton, PharmD ja Lauren Veltri, lääkäri
Länsi-Virginian yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu, lääketieteen osasto, hematologian ja onkologian osasto, Morgantown, Länsi-Virginia
Johdanto
Posteriorinen reversiibeli enkefalopatia (PRES) on kliininen röntgenkuvausoireyhtymä, jolle on tyypillistä usein päänsärky, tajunnan muutos, näköhäiriöt ja kouristuskohtaukset yhdessä tyypillisten vasogeenisen turvotuksen radiologisten löydösten kanssa, joihin liittyy kahdenvälisiä parietaalisia ja niskakyhmyjä. joko valkoinen aine tai aivojen taka-alueet. Patogeneesi on edelleen epäselvä, mutta se liittyy yleensä hypertensiiviseen enkefalopatiaan, eklampsiaan, munuaisten vajaatoimintaan, yleisanestesiaan ja useisiin immunosuppressiivisiin aineisiin. on osoitettu aiheuttavan PRES: ää. Kirjallisuuden tarkastelun jälkeen on 5 tapausta, joissa gemsitabiinin ilmoitettiin aiheuttavan PRES: ää, yleensä yhdistettynä muuhun kemoterapiaan, pääasiassa sisplatiiniin. Tässä tapauksessa kuvaamme potilasta, jolle kehittyi PRES ja keliakia-, munuais- ja pernan laskimotukos, kun hän sai yksinään gemsitabiinia metastaattisen rintasyövän hoidossa.
Tapausraportti
57-vuotiaalla naisella diagnosoitiin rintasyöpä paikallisella ekskooppisella biopsialla syyskuussa 2008. Patologia paljasti invasiivisen ductal-karsinooman, joka oli hyvin erilaistunut ja jolla oli matala ydinaste ja lobulaarisia piirteitä. Sen mitat olivat 1,8 cm suurimmillaan ja estrogeenireseptori (ER) oli 90% positiivinen, progesteronireseptori (PR) 40% positiivinen ja ihmisen epidermaalisen kasvutekijän reseptori (HER) -2 / neu negatiivinen positiivisilla marginaaleilla. Positroniemissiotomografia (PET) / tietokonetomografia (CT) -tutkimus paljasti laajoja luun vaurioita, jotka sopivat yhteen pahanlaatuisuuden kanssa. Hänelle aloitettiin anastrotsoli (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg päivässä ja tsoledronihappo 4 mg kerran kuukaudessa marraskuussa 2008. Anastrotsoli lopetettiin kesäkuussa 2009 taudin etenemisen vuoksi ja potilaan hoito muutettiin kapesitabiiniksi (Xeloda, Roche). Syyskuussa 2010 PET-skannaus paljasti taudin etenemisen; hänen kemoterapia muutettiin gemsitabiiniksi (1250 mg / m2
21 päivän jakson 1. ja 8. päivänä). Hän sai gemsitabiinia (kokonaisannos 2260 mg) ensin 27. lokakuuta ja sitten 4., 17. ja 24. marraskuuta.
Potilas saapui päivystyspoliklinikalle 5 päivää viimeisen gemsitabiiniannoksen jälkeen. Hän valitti voimakkaasta vatsakivusta, pahoinvoinnista, oksentelusta ja ruokahaluttomuudesta, joka oli jatkunut 3 päivää. Muita oireita olivat lievä päänsärky ja näön hämärtyminen. Esityshetkellä hänen verenpaine oli 226/78 mmHg; verenpainetautia ei ollut aiemmin todettu, ja hänen verenpaine oli ollut normaali edellisten klinikkakäyntien aikana (systolinen verenpaine, 120–140 mmHg). Potilaalla kehittyi oikean katseen mieltymys, jota seurasi todistettu, yleistynyt toonis-klooninen kohtaus. Hänelle annettiin loratsepaami, jota seurasi latausannos fosfenytoiinia, oireiden lievittyessä. TT ilman aivojen kontrastia oli normaali; CT vatsan ja lantion kontrastilla paljasti keliakian, vasemman munuais- ja pernan laskimotukoksen. Hänelle annettiin laskimoon metoprololia päivystyspoliklinikalla, ja hänen verenpaine parani.
Potilas otettiin tehohoitoon. Neurologian ammattilaiset arvioivat hänet, ja elektroencefalogrammi (EEG) paljasti diffuusin hidastumisen ilman epileptiformista aktiivisuutta. Potilaalle annettiin ylläpitofenytoiinia, eikä kohtauksia uusiutunut. Aivojen magneettikuvaus (MRI) paljasti valkoisen aineen lisääntyneen signaalin voimakkuuden T2-painotetuissa kuvissa, joihin liittyi niskakyhmyjä, joka ulottui kahdenvälisesti parietaalilohkoihin ja talamukseen (kuva 1). Kliininen radiografinen oireyhtymä oli yhdenmukainen PRES: n kanssa. Tehohoitoyksikössä ollessaan hänet aloitettiin enoksapariinilla keliakian, vasemman munuaisen laskimoon ja pernan laskimotromboosin hoitoon. Hänellä kehittyi verihiutaleiden määrän asteittainen lasku niinkin alhaiseksi kuin 58 000 µL. Hepariinin aiheuttama trombosytopeniavasta-aine oli negatiivinen, ja serotoniinin vapautumismääritys oli myös negatiivinen. Perifeerinen tahra ei paljastanut mitään skistosyyttejä, jotka viittaavat tromboottiseen trombosytopeeniseen purppuraan. Hänen trombosytopeniansa parani vähitellen ja sen uskottiin olevan toissijainen gemsitabiiniin nähden.
Potilas siirrettiin tehohoidosta 2 päivää myöhemmin. Häntä jatkettiin metoprololilla alkuperäisen kohonneen verenpaineen vuoksi; PRES: n selvittyessä verenpaine normalisoitui eikä hän tarvinnut hoitoa. Fenytoiinihoito muutettiin levetirasetaamiksi.Potilas päästettiin sairaalasta 10 päivää myöhemmin. Koska gemsitabiini oli todennäköisin PRES: n aiheuttanut syyllinen, se lopetettiin. Seurantahetkellä hänet aloitettiin vinorelbiinihoidolla rintasyöpään. Toistettu MRI kaksi kuukautta myöhemmin paljasti valkoisen aineen muutosten täydellisen resoluution (kuva 2). Potilas vieroitettiin levetirasetaamista, eikä hänellä ollut oireiden uusiutumista. Tällä hetkellä hän sietää hoitoa ja pärjää hyvin.
Keskustelu
PRES: n kuvasivat Hinchey ja hänen kumppaninsa vuonna 1996, kun hän oli havainnut sarjan potilaita, joilla oli päänsärkyä, muuttuneita mielenterveyshäiriöitä. tila, kohtaukset, näköhäviöt ja radiologiset löydökset reversiibeleistä symmetrisistä taka-aivojen valkea-aineen poikkeavuuksista MRI-tutkimuksessa.1 Hinchey oletti, että näillä potilailla oli palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä (RPLS). Patogeneesi on edelleen epäselvä, mutta se liittyy yleensä hypertensiiviseen enkefalopatiaan, eklampsiaan, munuaisten vajaatoimintaan, yleisanestesiaan, immunosuppressantteihin ja kemoterapeuttisiin aineisiin. sytotoksiset ja kohdennetut aineet. 1 – 11 Selvää selitystä mekanismeille, joilla antineoplastiset aineet aiheuttavat PRES: ää, on ollut vaikea saada aikaan, ja tarkat mekanismit voivat olla hyvin vaihtelevia riippuen erityisestä aineesta. Hinchey ja hänen kollegansa ehdottivat, että PRES: stä vastuussa oleviin mekanismeihin kuuluvat häiriö aivojen säätely ja endoteelin toimintahäiriöt. verituotteet aivojen parenkyymiin.12 Vaikeissa tapauksissa autoregulaatio voi johtaa reaktiiviseen fokaaliseen verisuonten supistumiseen, mikä johtaa aivoinfarktiin.13 Endoteelin toimintahäiriö on liittynyt PRES: ään, erityisesti sytotoksisten lääkkeiden kanssa. Näillä lääkkeillä voi olla suora myrkyllisyys verisuonten endoteeliin, mikä johtaa kapillaarivuotoon ja veri-aivoestehäiriöihin, jotka voivat laukaista vasogeenisen turvotuksen. 4
Russell ja työtoverit kuvasivat ensin gemsitabiinin ja PRES: n välistä yhteyttä vuonna 2001.9 Vastaavasti Larsen ja Hansen raportoivat 3 tapausta erillisistä pahanlaatuisista kasvaimista, joissa gemsitabiinia annettiin sisplatiinin ja / tai paklitakselin kanssa. ja avustajat ilmoittivat PRES: n, joka liittyi gemsitabiinin ja erlotinibin käyttöön. 11 Viimeaikaisessa kirjallisuudessa, jossa kuvataan PRES-tapauksia gemsitabiinin ja sisplatiini6: n tai karboplatiinin antamisen jälkeen, 14 2 lisätapausta on raportoitu PRES: ää, joka liittyy gemsitabiinipohjaisiin yhdistelmähoitoihin. Kuten taulukossa 1 on esitetty, PRES esiintyi eri gemsitabiinia sisältävien hoito-ohjelmien yhteydessä. Kaikissa ilmoitetuissa tapauksissa oireet ilmaantuivat useamman kuin yhden gemsitabiiniannoksen jälkeen.
Gemsitabiiniin liittyvät neurologiset toksisuudet ovat harvinaisia; uneliaisuutta ja perifeeristä neuropatiaa on raportoitu hyvin harvoilla potilailla. Kuten tässä tapauksessa ja muissa raporteissa kuvataan, PRES on kliininen kokonaisuus, joka voi kehittyä gemsitabiinin antamisen jälkeen. Vaikka PRES on palautuva prosessi useimmissa tapauksissa, oireyhtymän tunnistamatta jättäminen ja taustalla olevan syyn korjaaminen voi johtaa vakavaan keskushermoston vammaan tai kuolemaan. Siksi PRES: n tietoisuuden lisääminen on välttämätöntä potilaille, joille tehdään kemoterapiaa näillä aineilla.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et ai. Palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Rangi PS, Partridge WJ, Newlands ES, Waldman AD. Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä: mahdollinen myöhäinen vuorovaikutus sytotoksisten aineiden ja yleisanestesian välillä. Neuroradiologia. 2005; 47: 586-590.
3. Beck WT, Kuttesch JF. Syklosporiiniin ja doksorubisiiniin liittyvät neurologiset oireet. Lansetti. 1992; 340: 496.
4. Ito Y, Arahata Y, Goto Y et ai. Sisplatiinin neurotoksisuus, joka esiintyy palautuvana posteriorisena leukoenkefalopatian oireyhtymänä. AJNR Am J Neuroradioli. 1998; 19: 415-417.
5. Baker WJ, Royer GL Jr, Weiss RB. Sytarabiini ja neurologinen toksisuus. J Clin Oncol. 1991; 9: 679-693.
6. Kwon EJ, Kim SW, Kim KK, Seo HS, Kim do Y.Gemsitabiiniin ja sisplatiiniin liittyvä posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä. Cancer Res Treat. 2009; 41: 53-55.
7. Mavragani CP, Vlachoyiannopoulos PG, Kosmas N, Boletis I, Tzioufas AG, Voulgarelis M.Reversiibelisen posteriorisen leukoenkefalopatian oireyhtymä rituksimabi-infuusion jälkeen. Reumatologia (Oxford). 2004; 43: 1450-1451.
8. Artunay O, Yuzbasioglu E, Rasier R, Sengul A, Bahcecioglu H.Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä intravitreaalisen bevasitsumabi-injektion jälkeen potilaalla, jolla on suonikalvon uusovaskulaarinen kalvo, joka on toissijainen ikään liittyvästä makulopatiasta. J Ocul Pharmacol Ther. 2010; 26: 301-303.
9. Russell MT, Nassif AS, Cacayorin ED, Awwad E, Perman W, Dunphy F.Gemsitabiiniin liittyvä posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä: MR-kuvantaminen ja MR-spektroskopiatulokset. Magn Reson -kuvantaminen. 2001; 19: 129-132.
10. Larsen FO, Hansen SW. Gemsitabiinihoidon aiheuttama vakava neurotoksisuus. Acta Oncol. 2004; 43: 590-591.
11. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemsitabiinin aiheuttama reversiibeli posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä: tapausraportti ja katsaus kirjallisuuteen. Onkologi. 2007; 12: 1332-1335.
12. Strandgaard S, Paulson OB. Aivojen autoregulaatio. Aivohalvaus. 1984; 15: 413-416.
13. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et ai. Posteriorinen leukoenkefalopatia ilman vaikeaa hypertensiota: diffuusiopainotetun MRI: n hyöty. Neurologia. 1998; 51: 1369-1376.
14. Bhatt A, Farooq MU, Majid A, Kassab M.Kemoterapiaan liittyvä posteriorinen palautuva leukoenkefalopatiaoireyhtymä. Nat Clin Practice Neurol. 2009; 5: 163-169.
Takana olevan käänteisen enkefalopatian oireyhtymä
Luiz Carlos Porcello Marrone, lääketieteen tohtori, Bianca Fontana Marrone, lääketieteen tohtori, Giovani Gadonski, tohtori, Antônio Carlos Huf Marrone Tohtori Jaderson Costa da Costa ja tohtori
Neurologian osasto, São Lucasin sairaala, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) -lääketieteen yksikkö, Porto Alegre, RS, Brasilia
Osoitteenvaihto: Luiz Carlos Porcello Marrone, lääketieteen laitos, Instituto do Cérebro, São Lucasin sairaalan neurologian osasto, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (sala 220) – Porto Alegre, Brasilia; Sähköposti: [email protected]
Posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä (PRES) on klinikakoradiologinen kokonaisuus, jolle on ominaista päänsärky, kouristuskohtaukset, muuttunut henkinen tila ja näköhäiriöt, jotka liittyvät valkean aineen vasogeeniseen turvotukseen, joka vaikuttaa pääasiassa aivojen niskakipu ja parietaalilohkot. Tämä ödeema on mahdollisesti palautuva kokonaisuudessaan, mutta joissakin tapauksissa se voi jatkua ilman toipumista. 1
PRES on saanut huomattavan tunnustuksen siitä lähtien, kun Hinchey ja hänen kumppaninsa kuvasivat sen vuonna 1996.1 Viime vuosina tämä oireyhtymä kutsuttiin myös palautuvaksi occipitoparietal encephalopathy, hyperperfusion encephalopathy, hypertensiiviseksi enkefalopatiaksi, posterioriseksi leukoencefalopatiaksi, reversiibeliksi posterioriseksi aivoödeeman oireyhtymäksi ja mahdollisesti palautuvaksi enkefalopatiaksi. Casey ja hänen kollegansa ehdottivat vuonna 2000 termiä ”posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä”. 2
PRES: n syytä ei vielä ymmärretä. Perusmekanismina mainitaan usein autoregulaation vajaatoiminta, josta seuraa vasodilataatio, kuten hypertensiivisessä enkefalopatiassa ilmenee. 3,4 PRES nähdään yleisesti verenpainetaudissa, todennäköisesti johtuen autoregulaation hajoamisesta. Autoregulaatio on aivojen verisuoniston sisäinen toiminto, joka on suunniteltu ylläpitämään vakaa veren virtaus verenpaineen vaihtelusta riippumatta. Eläinmalleissa, joissa verenpaineen voimakas nousu autoregulaation ylärajan ulkopuolella johtui, esiintyi usein valtimon laajenemista, kapillaaripedin loukkaantumista, vasogeenistä turvotusta ja verisuonivammaa, jolla oli muuttunut valtimon morfologia.5 Autoregulaation ylärajat vaihtelevat yksilöiden välillä Nämä rajat riippuvat pääasiassa kapillaarihydrostaattisesta paineesta systolisen verenpaineen vaikutuksesta, bloon eheydestä. d-aivoesteet ja muut tilanteet (erilaiset sairaudet ja neurotoksiset lääkkeet). 6
PRES: n yleisin neurokuvantava esitys on parieto-occipital subkortikaalisen T2-hyperintensiteetti ilman parannusta; Kuitenkin myös muut rakenteet, kuten aivorunko, pikkuaivo sekä etu- ja ajalliset lohkot, voivat olla mukana, ja vaikka poikkeavuus vaikuttaa ensisijaisesti aivokuoren valkoiseen aineeseen, myös aivokuori ja tyvikangliat voivat vaikuttaa. Turvotus muuttuu yleensä kokonaan. 7,8 53 PRES-tapauksen tarkastelussa Liman ja työtoverit havaitsivat turvotuksen täydellisen palautuvuuden 58 prosentissa tapauksista ja osittaisen palautuvuuden 26 prosentissa tapauksista. 9
Lukuisat tekijät voivat laukaista PRES: n; akuutti verenpaineen kohoaminen, epänormaali munuaisten toiminta ja immunosuppressiivinen hoito ovat yleisimpiä.1 Muita mahdollisia etiologioita ovat eklampsia, 10–12 elinsiirtoa, 13 neoplasiaa ja kemoterapiaa, 8 sekä akuutti tai krooninen munuaissairaus.14 Yleensä PRES-tapaukset liittyy korkeampaan verenpaineeseen tai munuaissairauteen. 1,8-10
Truong ja hänen ystävänsä kuvasivat erittäin mielenkiintoisen tapauksen 57-vuotiaasta naisesta, jolla oli metastaattinen rintasyöpä ja jolla oli kliinisiä oireita verenpainetautiin liittyvän PRES: n (päänsärky, pahoinvointi, näköhäiriöt ja kohtaukset) 5 päivää gemsitabiinin käytön jälkeen.Akuutissa aivojen magneettikuvantamisessa (MRI; T2) havaittiin lisääntynyt signaali niska- ja parietaalilohkoissa. Potilas sai toisen MRI: n 2 kuukautta myöhemmin, mikä paljasti leesioiden palautuvuuden.
Edellisessä raportissa ryhmämme kuvasi tapausta 74-vuotiaasta naisesta, joka sai adjuvanttigemsitabiinia (1000 mg / vrk). m2 jokaisen 28 päivän syklin päivinä 1, 8 ja 15) monoterapiana vaiheen IIa haiman adenokarsinoomalle. Tämän hoidon aikana hän kehitti tonic-kloonisen kohtauksen ja visuaalisen hämärtymisen; aivojen magneettikuvaus (T2 ja nestettä heikennetty inversiopalautuskuvasekvenssi) paljasti subkortikaalisen T2-hyperintensiteetin sekä niskakyhmässä että ajallisessa lohkossa. Tässä raportissa osoitimme, että gemsitabiiniin liittyi PRES, riippumatta muista lääkkeistä. 16 PRES esiintyy todennäköisemmin suuriannoksisen monilääkesyövän hoidon jälkeen, tyypillisesti hematopoieettisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa. 17,18
PRES: n tarkka syy on edelleen arvoituksellinen, ja optimaalista hoitoa ei ole vielä määritetty . Vaikean verenpainetaudin välitön hoito, kohtaukset ja taudinaiheuttajien poistaminen ovat kuitenkin olleet ensisijaisia strategioita PRES: n hoidossa. Jos tätä oireyhtymää ei tunnisteta ja hoideta nopeasti ja asianmukaisesti, se voi edetä iskemiaksi ja verenvuodoksi pysyvillä alijäämillä. Siksi PRES: n tunnistamisen ja tutkimisen jatkaminen on ratkaisevan tärkeää lääkäreille ja tutkijoille.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et ai. Palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Casey SO, Sampaio RC, Michel E et ai. Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä: nesteestä heikennetyn inversio palautumisen MR-kuvantamisen hyödyllisyys aivokuoren ja subkortikaalisten vaurioiden havaitsemisessa. AJNR Am J Neuroradioli. 2000; 21: 1199-1206.
3. Schwartz RB. Hyperfuusiokefalopatiat: hypertensiivinen enkefalopatia ja siihen liittyvät tilat. Neurologi. 2002; 8: 22-34.
4. Bartynski WS, hallituksen jäsen JF. Katetriangiografia, MR-angiografia ja MR-perfuusio posteriorisessa reversiibelissä enkefalopatiaoireyhtymässä. AJNR Am J Neuroradioli. 2008; 29: 447-455.
5. Auer LM. Hypertensiivisen enkefalopatian patogeneesi: kokeelliset tiedot ja niiden kliininen merkitys erityisesti neurokirurgisilla potilailla. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1978; 27: 1-111.
6. Feske SK. Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä: katsaus. Semin Neurol. 2011; 31: 202-215.
8. Marrone LCP, Marrone BF, Raya JP, et ai. Gemsitabiinimonoterapia, joka liittyy posterioriseen reversiibeliin enkefalopatiaoireyhtymään. Asia Rep Oncol. 2011; 4: 82-87.
9. Liman TG, Bohner G, Heuschmann PU, Endres M, Siebert E.Positiivisen reversiibelin enkefalopatian oireyhtymän kliininen ja radiologinen spektri: retrospektiivinen Berliinin PRES-tutkimus. J Neurol. 2011 30. kesäkuuta.
10. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF et ai. Preeklampsia-eklampsia: kliiniset ja neuroradiografiset korrelaatiot ja oivallukset hypertensiivisen enkefalopatian patogeneesiin. Radiologia. 2000; 217: 371-376.
11. Colosimo C Jr, Fileni A, Moschini M et ai. CT-löydökset eklampsiassa. Neuroradiologia. 1985; 27: 313-317.
12. Lewis LK, Hinshaw DB Jr, Will AD, et ai. CT ja vakavan neurologisen sairauden angiografinen korrelaatio raskauden toksemiassa. Neuroradiologia. 1988; 30: 59-64.
13. Bartynski WS, Tan HP, Boardman JF et ai. Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä kiinteän elinsiirron jälkeen. AJNR Am J Neuroradioli. 2008; 29: 924-930.
14. Gokce M, Dogan E, Nacitarhan S, Demirpolat G.Posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä, jonka aiheuttaa hypertensiivinen enkefalopatia ja akuutti uremia. Neurocrit Care. 2006; 4: 133-136.
15. Quoc T, Jame A, Govardhanan N, Mike N, Lauren V.Gemcitabine posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): tapausraportti ja katsaus kirjallisuuteen. Clin Adv Hematol Oncol. 2012; 10: 611-613.
16. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemsitabiinin aiheuttama palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä: tapaustutkimus ja katsaus kirjallisuuteen. Onkologi. 2007; 12: 1332-1335.
17. Cooney MJ, Bradley WG, Symko SC, Patel ST, Groncy PK. Hypertensiivinen enkefalopatia: komplikaatio lapsilla, joita hoidetaan myeloproliferatiivisilla häiriöillä – raportti kolmesta tapauksesta. Radiologia. 2000; 214: 711-716.
18. Morris EB, Laningham FH, Sandlund JT, Khan RB: Takana oleva reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä syöpää sairastavilla lapsilla. Lasten verisyöpä. 2007; 48: 152-159.