Kuvaus
polvi: mediaalinen vakuussidos (MCL) ja lateraalinen sivutukiside (LCL). MCL-vammat ovat paljon yleisempiä, koska ne altistuvat polven ulkopuolelle tapahtuvasta iskuista aiheutuville vaurioille, mikä luo ns. Valgus-voiman. Vastaavia nivelsiteiden vammoja voi esiintyä erillään, mutta ne esiintyvät yleisesti myös etureunan nivelsiteiden (ACL) ja / tai takaosan ristiin nivelsiteiden (PCL) vammojen yhteydessä.
Rakenne ja toiminta
Polvella on hyvin vähän luontaista lujuutta: sitä on kuvattu kahdeksi tulitikuksi, joita kuminauhat pitävät yhdessä. Nämä ”kuminauhat” ovat neljä päänivelsidettä: kaksi ristikkoa, edessä ja takana; ja kaksi sivuseinää, keski- ja sivusuunnassa (kuva 1 ja kuva 2). Nämä nivelsiteet toimivat yhdessä polven vakauttamiseksi. Muut pehmytkudosrakenteet , mukaan lukien kapseli, ja meniskit auttavat myös tarjoamaan vakautta. Yleensä ristiinnaulitsemat estävät sääriluun etu- ja takaosan siirtymisen reisiluuhun nähden, ja sivutaskut tarjoavat puolelta toiselle vakauden.
Mediaalisen vakuussidoksen, MCL: n, on vastustettava valgus (kolhi-polvi) -muutosta aiheuttavia voimia, kuten ne, jotka syntyvät iskusta polven ulkopuolelle jalan ollessa istutettuna.
MCL koostuu kahdesta nipusta: pinnallinen nippu (ensisijainen pidätys) ja syvä nippu, joka tunnetaan myös nimellä sepelvaltimoiden nivelet (toissijainen pidätys). Lisäksi MCL toimii yhdessä ACL: n kanssa vastustamaan polven aksiaalista pyörimistä. MCL on peräisin mediaalisesta reisiluun epikondyylistä ja sijoittuu mediaaliseen proksimaaliseen sääriluuhun, joka ulottuu useita senttimetrejä alaspäin. MCL: n syvä nippu kiinnittyy mediaaliseen meniskiin, ja bursa erottaa sen pinnallisesta nipusta. Syvän MCL: n takaosan kuidut sekoittuvat posteromediaalisen kapselin ja takimmaisten vinoiden nivelsiteiden kanssa. MCL voi hyväksyä jopa 4000 N voiman repeytymättä.
Sivusuunnassa olevan sivuseinän, LCL, päätehtävä on vastustaa varuksen siirtymistä.
(Sana terminologiasta: valgus-muodonmuutos on sellainen, jossa distaaliosa on kulmassa poispäin keskiviivasta; varus on siinä, jossa distaaliosa on kulmassa keskiviivaa kohti Polvessa, missä näitä termejä käytetään yleisimmin, voi olla helpompaa yksinkertaisesti muistaa, että valgus on ”koputuspolvi” ja varus ”jousijalkainen”. Nämä on esitetty kuvassa 3.)
LCL itsessään on paljon pienempi kuin mediaalinen vakuussidos. Se on peräisin sivusuunnasta reisiluun epikondyylistä, posteriorisesta, ylemmästä ja pinnallisesta popliteuksen insertiolle. LCL insertoi fibulaan fibulan edessä olevan popliteofibular ligamentin (PFL) edessä. LCL: n vahvuus on mitattu arvolla 750 N vs. varus-stressi. Stabiilisuuden sivupuolella tarjoaa popliteus-lihas ja jänteet sekä kokoelma nivelsiteitä, jotka tunnetaan nimellä ”takaosan sivukulma”.
Potilaan esitys
Potilaat, joilla on MCL-vamma, kuvaavat yleensä lyöntiä polvensa ulkopuolelle. Mediaalisella puolella voi olla kipua, josta nivelside repeää; sivupuoli, jossa isku jatkui tai jossa reisiluun ja sääriluun murskaavat toisiaan; ja nivelsiteen täydellisessä repeämisessä voi olla yllättäen vain vähän polttopistettä – vain yleinen tunne vaikeuksista liikkua ja epävakaus
Fyysisessä kokeessa voi esiintyä arpoutumista arkaluonteisesti mediaalista nivulinjaa pitkin ja lähempänä. ekkymoosia voi esiintyä myös. polven effuusio Efuusio saattaa puuttua, kun mediaalinen vakuussidos repeytyy täydellisesti, koska repeytynyt kudos päästää nivelen nesteen poistuminen.
Mediaalisen vakuuden sidoksen eristämiseksi tutkimuksen aikana vakaus arvioidaan valgus-stressitestillä 30 asteen polven taipumisessa (kuva 4). Täydessä laajuudessa kapselista tulee lisää vakautta, joka voi peittää vähemmän vakavan MCL-vamman.Jos täydessä laajuudessa on aukkoja, epäillään yhdistettyä vahinkoa.
mediaaliset vakuussidosten nyrjähdykset luokitellaan tavallisella I-, II- ja III-luokituksella, jossa luokan I nyrjähdyksessä on vain vähän tai ei lainkaan aukkoja tutkimuksessa ja luokan III nyrjähdyksen, joka edustaa täydellistä repeytymistä, määrittelee yli 10 mm: n aukko tai enemmän yli 10 astetta lisääntynyttä valgus-kulmausta. Grade II -nivelessä, jolle on ominaista nivelsiteen plastinen muodonmuutos, on aukkoja, mutta alle 10 mm.
Tärkeä näkökohta näiden vammojen fyysisessä kokeessa on arvioida polven neurovaskulaariset rakenteet. Saphenaalisen hermon arviointi tarkistamalla tunne alaraajan mediaalisessa osassa sekä popliteaalisen valtimon ja jalan distaalisten suonten tunteminen on välttämätöntä.
Sivusuunnassa olevan nivelsiteen vammat ovat usein yhdessä muiden vammojen kanssa, ja muut vammat hallitsevat historian ja fyysisen tutkimuksen tuloksia. Stabiilisuus varusvoimia vastaan arvioidaan analogisilla keinoilla, nimittäin yrittämällä tuottaa repeämä polven kanssa 30 asteen taipumalla (kuva 5).
Olisi suoritettava perusteellinen neurovaskulaarinen koe nivelvaurion arvioimiseksi. yhteinen peroneaalinen hermo, kun epäillään LCL-vammaa. Varus-muodonmuutosvoima vaikuttaa vetoon hermoon; koska hermo on kiinnitetty fibulaan, vetoa ei voida sietää ilman loukkaantumisia.
Suuren nopeuden mekanismit, kuten auto-onnettomuudet, voivat repiä useamman kuin yhden nivelsiteen. . Perusteellinen fyysinen tentti on erittäin tärkeä näille potilaille, mukaan lukien perusteellinen verisuonitutkimus. Jos läsnä on useita nivelsiteitä, polvinivel voi siirtyä tai subluksoitua. Popliteaalisen valtimon loukkaantumisen esiintyvyys on noin 50% polven dislokaation yhteydessä.
Perusteellisen verisuonitutkimuksen jälkeen tunne tulee arvioida selvästi sääriluun, syvän peroneaalisen ja pinnallisen peroneaalijakauman. Motorisen tutkimuksen tulisi sisältää taivutin ja ekstensori hallucis longus, tibialis anterior ja gastrocnemius perustason määrittämiseksi. Hermohäiriöiden ilmaantuvuus vaihtelee 4,5%: sta 40%: iin. Yleisimmin kärsivä hermo on yhteinen peroneaalinen hermo, mutta yksittäisiä sääriluun hermovaurioita on raportoitu.
Potilailla, joilla on niveltulehdus, voi esiintyä lievää löyhyyttä valgus-stressissä testaus ehjällä mediaalisella vakuussidoksella. Tätä kutsutaan näennäiseksi. Ilmiö syntyy nivelruston menetyksestä, joka aiheuttaa mediaalisen niveltilan kaventumista, joka voidaan sitten korjata ulkoisella voimalla.
Objektiivinen näyttö
Potilaalle, jolla on polvivamma ja mahdollinen nivelsideiden vaurio, on osoitettu röntgenkuvat anteroposteriorisilla ja lateraalisilla näkymillä.
Mediaalinen tai lateraalinen laajeneminen ehdottaa nivelsiteiden mahdollista häiriötä. Ottaen huomioon, että stressi-röntgenkuvat voivat pahentaa osittaista nivelsiteiden vammaa, heitä ei suositella – varsinkin kun ne eivät ole omiaan muuttamaan akuutin hoidon hallintaa, ja MRI voi antaa samat tiedot, ellei enemmän.
Akuuteissa polvivammoissa magneettikuvaus on erittäin hyödyllinen. Magneettikuvaus voi antaa tietoja vakavuudesta (täydellinen tai osittainen repeämä) ja sijainnista (avulsio vs. aineen keskirepeämä). Tietysti MRI myös poimii siihen liittyvät vammat. Kroonisissa sairauksissa voi olla hyödyllistä käyttää magneettikuvaa vain ja vain, jos testin odotetut tulokset sanelevat hoidon (kuva 6).
Kroonisten MCL-vammojen kohdalla kalsiumia voi näkyä reisiluun mediaalisessa lisäyskohdassa . Tätä kutsutaan Pellegrini-Stiedan vaurioiksi (kuva 7).
Epidemiologia
Liitännäissidokset ja moninivelsiteetiset vammat voi esiintyä monenlaisissa mekanismeissa, mikä johtaa hyvin erilaisiin potilasjoukkoihin, jotka kärsivät näistä vammoista. Polven yleisimmin loukkaantunut nivelside on MCL.
LCL: n yksittäiset vammat ovat hyvin harvinaisia. LCL-vammat löytyvät melkein aina yhdessä muiden nivelsiteiden vammojen kanssa, etenkin posterolateraalisen kulman (PLC) vammat.
Moninivelsideisiä polvivammoja esiintyy useimmiten korkean energiatrauman seurauksena, ja ehkä johtuen sukupuolieroista toiminnoissa ja riskinhakuisessa käyttäytymisessä, esiintyy pääasiassa miehillä. Matalan energian vammat, jotka johtavat multippel ligamentisiin polvivammoihin, rajoittuvat melkein yksinomaan liikalihaviin väestöryhmiin.
Differentiaalidiagnoosi
Vakiovälisten nivelsiteiden lisäksi ristiinnauhat, meniskit, venytysmekanismi ja nivelpinnat voivat vahingoittua urheiluvamman vuoksi. Tässä yhteydessä on erityisen tärkeää muistaa eläinlääkäri ”koiralla voi olla sekä täitä että kirppuja , eli yhden vamman löytäminen ei tarkoita tutkimuksen loppua, koska yhdistettyjä vammoja nähdään yleisesti.
Lapsilla, joilla on avoimet kasvulevyt (fyysiset), on tärkeää huomata, että MCL on tyypillisesti vankempi kuin distaalinen reisiluun fyysinen osa ja siten kestävämpi loukkaantumisille. Epäillystä MCL-repeämästä potilaalla, jolla on avoin distaalinen reisiluun kasvulevy, on todennäköisempää fyysinen vamma (murtuma) kuin MCL-nyrjähdyksellä, mikä voi edellyttää erilaista hoitostrategiaa.
Punaliput
Useamman kuin yhden nivelsidoksen loukkaantuminen viittaa popliteaalisen valtimon tai yhteisen peroneaalisen hermon loukkaantumisen mahdollisuuteen.
Passiivisen liikealueen menetys viittaa välissä olevaan kudokseen (kuten meniskin pala tai nivelrusto). Toinen mahdollinen syy tukkeutuneeseen liikkeeseen on reisiluun kondyylin ”napinläpivienti” kapselin läpi. Tämä havainto on vihje vakavampaan vammaan.
Hoitovaihtoehdot ja Tulokset
Koska se on erityisen nivelinen, mediaalisella sivuseinällä on hyvät parantumismahdollisuudet. Potilaan sijoittaminen tukeen voi vakauttaa polven ja antaa nivelsiteen parantua sopivalla pituudella. Tarvitaan muille nivelsiteiden vammoille, ja voi olla järkevää antaa MCL: n parantua ensin.
Kun paranemista on tapahtunut, fyysinen hoito nelipään ja lonkan adduktorin vahvistamiseen on ilmoitettu.
Operatiivista korjausta voidaan harkita täydellisten (aste III) kyyneleiden varalta etenkin monisolun polvivamman yhteydessä. Toinen leikkauksen indikaatio on, jos on syrjäytetty distaalinen avulsio – eli jos MCL vetää sääriluun kiinnityksen. Leikkausta tarvitaan, koska jos distaalinen MCL vetäytyy proksimaalisesti , pes anseriinijänteet estävät paranemisen.
Kroonisten vammojen yhteydessä tai kun korjaamiseen tarvittavaa kudosta menetetään, rekonstruktio suoritetaan joko allograftilla tai autograftilla. .
LCL-vammojen hoidon määrää yleensä siihen liittyvät vammat.
Suurin osa ihmisistä, joilla on mediaalisen vakuuden nivelside, saa aikaan hyvän toiminnallisen palautumisen, mutta sinne voi kulua kolme kuukautta.
LCL-vammojen tulokset sanelevat yleensä vaste siihen liittyvien vammojen hoitoon.
Riskitekijät
Polven nivelsiteiden loukkaantumisten riskitekijöitä ovat osallistuminen urheiluun ja liikalihavuus.
Korkean suorituskyvyn urheilijoilla, jotka eivät halunneet pelata, MCL-loukkaantumisten (tai jo olemassa olevan lievän vamman pahenemisen) riskiä voidaan vähentää toiminnallisella piristämisellä.
Sekalaiset
Vaikka termit MCL, LCL, ACL ja d PCL: ää käytetään yleisesti (ja käytetään yllä, kuten näette), kaikki neljä kuulostavat riittävän samanlaisilta, varsinkin maallikoille, että voi olla parempi välttää näitä shibboletteja ja kuulostaa sanat: ”mediaalinen vakuus”, ”anteriorinen ristiinnaulitseminen” jne.