Kosyntropiini ja lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnoosi
Primaarisen ja sekundaarisen lisämunuaisen vajaatoiminnan yhteydessä satunnainen kortisoli Pelkät tasot eivät yleensä ole riittäviä diagnoosin tekemisessä pulssien luonteesta ja erityksen vuorokausivaihteluista johtuvien suurten vaihtelujen vuoksi. Kortisolipitoisuudet ovat tyypillisesti korkeimmat aikaisin aamulla ja alimmillaan lähellä keskiyötä. Kortisolivaste kosyntropiinille näyttää hyvin vaihtelevalta terveiden ihmisten keskuudessa. Useat tekijät vaikuttavat vasteeseen, mukaan lukien stressitaso, ruumiin koostumus, seerumin kortikosteroideja sitova globuliinitaso ja yksilölliset erot HPA-akselilla. Kosyntropiinitesti toimii hyvin potilailla, joilla on primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta, mutta alempi herkkyys potilailla, joilla on sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta, edellyttää hypotalamuksen stimulaatiota sisältävien testien käyttöä, jos ennakoinnin todennäköisyys on riittävän suuri. Kosyntropiinitestien 250 μg ja 1 μg toimintaominaisuudet ovat samanlaiset. 20
Pieniannoksisen ACTH-stimulaatiotestin (1 μg) on osoitettu olevan herkempi ja spesifisempi kuin suuren annoksen testissä ( 250 μg); suuriannostesti on suositeltava, koska pieniannostestiä ei ole validoitu. 20,21 Testin spesifisyyden on ilmoitettu olevan 95%, herkkyyden ollessa 97%, 57% ja 61% ensisijaisen lisämunuaisen vajaatoiminnan suhteen (250 μg kosyntropiinitesti), sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta (250 μg kosyntropiinitesti) ja sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta (1 μg kosyntropiinitesti). Siksi kosyntropiinistimulaatiotesti on hyödyllinen sekundäärisen AI: n hallitsemisessa, mutta ei sen sulkemisessa pois.20 Kohdistamattomilla potilailla lisämunuaisen vajaatoiminta vahvistetaan, kun lähtötilanteen kortisoli on alle 3 μg / dl tai 250 μg: n ACTH-stimuloitu kortisoli on vähemmän yli 18–20 μg / dl. 3,20,22 Vaihtoehtoisesti epäillystä AI: sta voidaan diagnosoida kosyntropiinin jälkeinen taso vähintään 20 μg / dl primäärisen AI: n kohdalla ja vähintään 25–30 μg / dL sekundaarisen AI: n kohdalla. p>
Lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnosointi ja hoito kriittisissä sairauksissa on ollut kiistanalainen aihe yli 30 vuoden ajan. Vuonna 1977 Sibbald ja kollegat ilmoittivat, että lähes 20 prosentilla septisen sokin potilaista on epänormaalia reaktioita ACTH: n antamiseen.23 Siitä lähtien CIRCI: n diagnoosista (ja jopa olemassaolosta) on kuitenkin keskusteltu paljon. Erityisesti tuumorinekroositekijä (TNF) alfa ja interleukiini-1 (IL-1) on liitetty tulehduksen välittäjinä HPA-akselin palautuvaan toimintahäiriöön kriittisen sairauden aikana. TNF-α todennäköisesti heikentää kortikotropiinia vapauttavan hormonin stimuloimaa ACTH: n vapautumista, ja useissa kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu epäasianmukaisesti alhaisia ACTH-tasoja vaikeaa sepsistä kärsivillä potilailla. kliinisen diagnoosin tekeminen on vaikeaa kriittisesti sairailla potilailla, koska systeeminen verisuoniresistenssi, sydämen tuotos ja keuhkojen kapillaarien kiilapaine voivat olla matalia, normaaleja tai jopa korkeita. 27
Vaikka useita testejä on tehty CIRCI: n diagnosoimiseksi on kehitetty ACTH-stimulaatiotesti. Tässä asetuksessa satunnaiset kortisolipitoisuudet tarkistetaan ennen kosyntropiinin 250 μg: n injektiota ja sitten 30–60 minuuttia myöhemmin. Kortisolitasot ja vaste kosyntropiinille voidaan tulkita riittämättömän lisämunuaisen vasteen tunnistamiseksi. Tällä hetkellä joko satunnainen kortisolipitoisuus alle 10-15 μg / dl tai muutokset kortisolissa alle 9 μg / dl ovat parhaita testejä lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi. Molemmilla arvoilla on hyväksyttävän korkea spesifisyys, mutta heikko herkkyys.28 Useat kirjoittajat ovat osoittaneet, että ei-eloonjääneillä on yleensä korkeampi kortisolitaso ja matalampi kortisolivaste ACTH: lle. 26,29 Kuitenkin seerumin vapaa kortisolitaso voi olla normaali kriittisesti sairailla potilailla, joilla on alhainen seerumin kortisolin kokonaismäärä; todennäköisesti sitoutumisproteiinien vähenemisen seurauksena loukkaantumisen, stressin ja kriittisten sairauksien aikana.30 Hamrahian ja hänen kollegansa tutkivat kokonais- ja vapaan kortisolin sekä kosyntropiinin stimulaatiovasteita terveillä vapaaehtoisilla ja sepsistä kärsivillä potilailla. Kirjoittajat havaitsivat, että vaikka kokonaiskortisolitasot olivat usein yhdenmukaisia lisämunuaisen vajaatoiminnan kanssa, vapaat kortisolitasot (joihin hypoproteinemia ei vaikuta) osoittivat, että näillä samoilla potilailla oli normaali lisämunuaisen toiminta. Potilailla, joilla on vaikea hypoproteinemia, lisämunuaisen vajaatoiminta voidaan parhaiten määrittää seerumin vapaan kortisolin pitoisuuden ollessa alle 2,0 μg / dl tai ACTH-stimuloimalla vapaan kortisolin pitoisuudella alle 3,1 μg / dl.
1990-luvulla useat artikkelit osoittivat lyhyen kortikosteroidihoidon mahdollisen hyödyn kriittisesti sairailla potilailla (erityisesti potilailla, joilla on vasopressorista riippuva septinen sokki), jotka eivät läpäisseet ACTH-stimulaatiotestiä.8,31,32 Vuonna 2008 monikeskisen, monikansallisen CORTICUS-tutkimuksen tulokset kuitenkin osoittivat, että hydrokortisonia ei voida suositella yleiseksi adjuvanttihoidoksi vasopressorille reagoivaan septiseen sokkiin. määrittää, kenelle potilaalle tulisi antaa hydrokortisonihoito. Tässä tutkimuksessa hydrokortisoni ei parantanut selviytymistä tai käänteistä sokkia potilailla, joilla oli septinen sokki, joko kokonaisuudessaan tai potilailla, jotka eivät reagoineet kosyntropiiniin. Todettiin kuitenkin, että vastaajilla sokki kääntyi paljon nopeammin.33
On huomattava, että kriittisen sairauden asettaminen voi sinänsä vaikuttaa suuresti kosyntropiinitestin herkkyyteen lisämunuaisen vajaatoiminnan tunnistamisessa. Kriittisen sairauden ja vamman stressi voi suuresti lisätä kortisolituotantoa ja lisätä samalla glukokortikoidiresistenssiä.28 Kriittisen sairauden stressivasteen muutokset yhdistettynä näiden potilaiden elvytykseen ja hoitoon häiritsevät suuresti seerumin, erityisesti albumiinin ja transkortiinin, proteiinitasoja. Näiden sitoutuvien proteiinien matalammilla tasoilla kortisolin lähtötason ja stimulaation jälkeiset tasot ovat yleensä alhaisemmat kuin vastaavissa tiloissa, joissa albumiinitasot ovat normaalit. Tämän vaikeuttaminen, usein tehohoitoyksikön diagnoosit, kuten sepsis ja aliravitsemus, voivat lisätä lähtötasoja ja tylsyttää kortisolivastetta kosyntropiinistimulaatiolle.
CIRCI-diagnoosin monimutkaisentaminen ICU-asetuksessa on edelleen lukuisia yleisesti käytettyjä aineita, joiden on osoitettu häiritsevän (vaihtelevassa määrin) kortisolitasoja ja kosyntropiiniherkkyyttä. Useiden vakavasti loukkaantuneiden ja kriittisesti sairaiden populaatioiden usein käyttämien farmakologisten aineiden on osoitettu heikentävän lisämunuaisen toimintaa ja steroidogeneesiä. häiritsemällä siten kortikosteroidien metaboliaa. Etomidaatti on imidatsolijohdannainen, jota käytetään usein induktioaineena sekvenssin nopeassa intubaatiossa. Kriittisesti sairailla ja loukkaantuneilla potilailla etomidaatti on kasvanut suosiotaan nopean toiminnan alkamisen, kardiovaskulaarisen vakauden ja rajoitetun hengityslaman vuoksi.13 On kuitenkin vakiintunutta, että lisämunuaisen suppressio (11-b-hydroksylaasin eston kautta) on tuonut Etomidaatin käyttö kyseenalaiseksi. .13
Yhden etomidaattiannoksen on osoitettu estävän kortisolin tuotantoa jopa 48 tunnin ajan.39 Etomidaatille altistuminen on riskitekijä CIRCI: n kehittymiselle kriittisesti loukkaantuneilla potilailla, ja vaihtoehtoisia lääkkeitä tulisi käyttää. käytettiin mahdollisuuksien mukaan.13 Kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 299 septistä sokkia sairastavaa potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan lumelääkettä tai kortikosteroideja, 77 (26%) potilasta sai etomidaattia. 40,41 näistä 94% ei reagoinut hyvin kosyntropiinistimulaatioon ja steroidigeneesin esto kesti noin 72 tuntia. Vielä tärkeämpää on, että kuolleisuus oli erilainen etomidaattihoidetuilla potilailla, jotka satunnaistettiin lumelääkkeeseen (76%) ja satunnaistettuihin kortikosteroideihin (55%). Tämä tilastollisesti merkittävä 21%: n absoluuttisen riskin pieneneminen tarkoittaa määrää, joka tarvitaan viiden potilaan hoitoon.
Steroideilla on selvästi paikka ICU: ssa. Niiden annostelu ja antamisen pituus ovat kuitenkin epäjohdonmukaisia. Laajennetun kurssin, stressiannoksen kortikosteroidien käyttöä on arvioitu kymmenessä satunnaistetussa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa kriittisesti sairailla potilailla, joilla on sepsis ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS). Tämän annostelustrategian on raportoitu liittyvän kuolleisuuden vähenemiseen, vasopressorien nopeampaan vieroitukseen, lyhentyneeseen ICU-hoitoaikaan ja hengitysvapaiden päivien lisääntymiseen ARDS: ssä. 28 Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa arvioitiin suuriannoksisten annosten tuloksia , lyhytkestoinen kortikosteroidihoito ARDS: ssä ja sepsiksessä, eivätkä ole kyenneet osoittamaan parempia tuloksia, ja komplikaatioiden esiintyvyys oli suurempi potilailla, jotka saivat suuria kortikosteroideja.42,43 Kohtalaista kortikosteroidihoitoa suositellaan potilaille, joilla on septinen sokki, jotka ovat reagoineet huonosti elvytys- ja vasopressorilääkkeisiin. Potilailla, joilla on varhainen vaikea ARDS ja ratkaisematon ARDS, hoitoa kohtuullisilla glukokortikoidiannoksilla tulisi harkita ennen päivää 14.
Vaikka aikaisemmissa tutkimuksissa on ehdotettu, että septisen sokin potilaiden hoidon tulisi perustua kosyntropiinistimulaatiotestin tuloksiin, tämän testin rajoitukset lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnosoinnissa kriittisen sairauden yhteydessä yhdistettynä kortikosteroidien hyöty sekä vasteen saaneiden että vastaamattomien potilaiden kohdalla viittaa siihen, että tätä testiä ei pitäisi käyttää sellaisten potilaiden valitsemiseen, jotka todennäköisesti hyötyvät kortikosteroideista. suosittelee kortikosteroidien stressiannosten aloittamista potilaille, joilla on vasopressorista riippuvainen septinen sokki, 12 tunnin kuluessa esittelystä. Hän suosittelee myös tekemään niin ilman stimulaatiotestejä, vaan kliinisen epäilyn tai satunnaisten vapaiden kortisolipitoisuuksien perusteella.