PMC (Suomi)

PÄÄTELMÄ

Noin 1,2 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa on saanut HIV-tartunnan (1). HIV-1 ja HIV-2 hankitaan kosketuksessa tartunnan saaneiden kehonesteiden, kuten veren, siemennesteen, emättimen nesteiden tai äidinmaidon kanssa (2). Tautien torjunnan ja ehkäisyn keskukset (CDC) suosittelevat, että kaikki 13–64-vuotiaat henkilöt tutkitaan HIV: n suhteen opt-out-lähestymistavalla, mikä tarkoittaa, että henkilöille ilmoitetaan HIV-testeistä, ellei henkilö kieltäydy. CDC suosittelee myös, että kaikki raskaana olevat naiset tutkitaan HIV: n varalta raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ja testataan uudelleen kolmannen kolmanneksen aikana, jos naisella on korkean riskin käyttäytymistä (3). Prenataalinen HIV-seulonta on vähentänyt perinataalisen HIV-infektion esiintyvyyttä, koska positiivisiksi testatut naiset voidaan aloittaa antiretroviraalihoidolla ja hoitaa ne asianmukaisesti synnytyksen aikana tartuntariskin vähentämiseksi (4).

HIV-diagnoosi on saatu päätökseen havaitsemalla virologiset ja serologiset markkerit. Näiden markkereiden ulkonäkö noudattaa ennustettavaa mallia (kuva 1). Välittömästi HIV-infektion jälkeen viruksen RNA-tasoja voi olla matala, vaikka tätä ei voida jatkuvasti havaita nykypäivän menetelmillä. Tätä ajanjaksoa ennen HIV-RNA: n ja serologisten markkereiden havaitsemista kutsutaan pimennysjaksoksi. Noin 10 päivää tartunnan jälkeen virus-RNA nousee riittävän korkealle tasolle, jotta se voidaan havaita molekyylimäärityksillä. Tämän jälkeen lisääntyvät HIV p24 -antigeenin pitoisuudet, joita on läsnä tartunnan saaneiden ihmisten veressä noin 15-20 päivää tartunnan jälkeen. Tätä seuraa isäntä immunoglobuliini M (IgM) -vasta-aineiden ilmentyminen virusta vastaan. Lopuksi IgG-vasta-aineita esiintyy ja pysyy koko HIV-infektion ajan. Infektion alkamisen ja serokonversion välistä aikaa kutsutaan ikkunajaksoksi. Tänä aikana tulosten tulkinta voi olla haastavaa, koska ei kaikki laboratoriomarkkerit ovat positiivisia, mutta HIV-markkerien peräkkäinen esiintyminen on erittäin johdonmukaista, mikä on helpottanut ve ja tietyt diagnoosin algoritmit.

HIV-laboratoriotulosten aikajana. Välittömästi HIV-infektion jälkeen HIV-RNA: n matalat tasot voivat olla läsnä, mutta niitä ei voida havaita. Tätä kutsutaan pimennykseksi. Noin 10 päivää infektion alkamisen jälkeen virus-RNA nousee tasolle, joka voidaan havaita nukleiinihappomonistustestauksella (NAAT). Noin 15. päivänä HIV-p24-antigeenin ilmentyminen voidaan havaita neljännen sukupolven antigeeni / vasta-aine (Ag / Ab) -yhdistelmämäärityksillä, jotka havaitsevat sekä p24-antigeenin että vasta-aineet HIV-1: lle ja HIV-2: lle. Kolmannen sukupolven vasta-ainemääritykset havaitsevat vain HIV-vasta-aineet, jotka ovat mitattavissa noin 20 päivää tartunnan jälkeen. HIV-1 Western blotting, joka tunnistaa elektroforeesilla erotetut HIV-1-vasta-aineet, osoittaa positiivisen tuloksen vasta noin 45 päivän kuluttua infektion alkamisesta.

Vuonna 2014 CDC julkaisi päivitetyn version HIV-diagnostisen testauksen algoritmista. Suositeltu algoritmi alkaa neljännen sukupolven yhdistetyllä antigeeni / vasta-aine-immunomäärityksellä (IA). Neljännen sukupolven IA: t yhdistävät HIV-1- ja HIV-2-vasta-aineiden serologisen testauksen sekä HIV-1: n että HIV-2: n ilmentämän p24-antigeenin läsnäolon antigeenitesteihin. Aikaisemmin toteutetut kolmannen sukupolven määritykset eivät sisältäneet p24-antigeenin havaitsemista. Siksi neljännen sukupolven määritykset lyhentävät ikkuna-aikaa akuutin infektion havaitsemiseksi 5-10 päivällä verrattuna kolmannen sukupolven määrityksiin tunnistamalla HIV-infektio ennen serokonversiota (kuvio 1). Akuuttia HIV-potilaita koskevat arviot ovat osoittaneet, että kolmannen sukupolven määritykset olivat reaktiivisia 20-37% tapauksista ja että neljännen sukupolven määritykset olivat reaktiivisia 62-83% tapauksista (5). Potilailla, joilla on vakiintunut HIV, neljännen sukupolven määrityksissä herkkyys vaihtelee 99,7 – 100%. Neljännen sukupolven määrityksillä on myös korkea spesifisyys HIV-diagnoosissa, vaihtelevat välillä 99,5 – 100% (5).

Näytteet, joilla on reaktiivinen antigeeni / vasta-aine IA, vaativat vahvistavan testauksen IA: lla, joka erottaa HIV- 1 vasta-aine HIV-2-vasta-aineista (5). Erilaistuminen on tärkeää, koska HIV-2-kantoja ei havaita yleisesti käytetyillä molekyylitestillä. HIV-1 Western blot -erotuksen erilaistumisen vaikutusten arvioinnin etuja ovat aikaisempi aika positiivisuuteen, nopeampi läpimenoaika, tulkinnan helppous ja alhaisemmat kustannukset. Eriyttämisen vaikutustenarvioinnit ovat kolmannen sukupolven määrityksiä. Siksi he eivät havaitse HIV-antigeeniä, eikä niitä suositella ensimmäiseksi seulontatestiksi herkkyyden puutteen vuoksi (5).

Vahvistavat testit HIV-1/2-erilaistumismäärityksellä positiivisen seulonnan jälkeen voivat olla reagoimaton todellisesta infektiosta huolimatta.Tämä pätee erityisesti akuutin infektion aikana, koska nämä määritykset eivät ole yhtä herkkiä kuin seulontamenetelmä. Jos näin on, näyte on testattava HIV-1-nukleiinihappomplifikaatiotestillä (NAAT) viruksen nukleiinihapon havaitsemiseksi. Koska HIV-1-nukleiinihappo on ensimmäinen virologinen markkeri, joka tulee näkyviin, sen pitäisi olla positiivinen todellisessa akuutissa infektiossa positiivisella antigeeni / vasta-aineseulalla. Reaktiivinen HIV-1 NAAT -tulos vahvistaa akuutin HIV-1-infektion, kun taas negatiivinen tulos merkitsee seulontatestin väärän positiivisen tuloksen (5). Jos potilas on positiivinen pelkästään molekyylitestillä, serologinen konversio on osoitettava HIV-infektion lopulliseksi diagnoosiksi. Huomattakoon, että tällä hetkellä ei ole FDA: n hyväksymää NAAT: ta HIV-2-viruksen nukleiinihapon havaitsemiseksi. Katso päivitetyn algoritmin ja vastaavien tulkintojen yleiset testitulokset taulukosta 1.

Nopeat HIV-seulontatestit on suunniteltu käytettäväksi hoidossa. Suurin osa on kolmannen sukupolven määrityksiä, jotka havaitsevat vasta-aineita HIV-1: lle ja HIV-2: lle. Pikatestien etuna on, että alustava diagnoosi sallitaan alle 30 minuutissa. Perinteisen algoritmisen testauksen mukaan reaktiiviset pikatestit vahvistettiin Western-blottauksella. Nyt on kuitenkin suositeltavaa, että reaktiiviset pikatestit vahvistetaan neljännen sukupolven algoritmin mukaisesti, alkaen alkuperäisestä antigeeni / vasta-aineyhdistelmästä IA. Tämä johtuu antigeeni / vasta-ainemääritysten lisääntyneestä kliinisestä herkkyydestä ja spesifisyydestä verrattuna nopeisiin vasta-ainemäärityksiin (5). Siksi potilaille, joilla on positiiviset pikatestit, tulisi tehdä lisätutkimuksia neljännen sukupolven algoritmilla HIV-diagnoosin vahvistamiseksi (taulukko 1). Reagoimaton antigeeni / vasta-aine IA -tulos positiivisen nopean testituloksen jälkeen on osoitus väärästä positiivisesta, eikä lisätutkimuksia algoritmin mukaan tarvita (5).

Väärän positiiviset HIV-seulontatestit voivat aiheuttaa vakavia emotionaalisia vaikutuksia tuskaa ja tarpeetonta seurantaa. Vääriä positiivisia tuloksia on dokumentoitu henkilöillä, joilla on autoimmuunisairauksia, ja naisilla, jotka ovat raskaana, kuten tämän potilaan tapauksessa (5).Tärkeä tekijä HIV-seulontatestien positiiviselle ennustearvolle on testattavan populaation seropositiivisuus. Naisjoukolla, jolla ei ole riskitekijöitä ja joille tehdään synnytystä edeltävä HIV-testaus, on todennäköisesti alhainen seropositiivisuus ja siitä seuraava positiivisen ennustearvon lasku. Vuoden 2012 tutkimus 921 438 raskaana olevasta potilaasta, joilla oli HIV-seulonta kolmannen sukupolven määrityksellä, osoitti, että tämä positiivinen ennustearvo voi olla niinkin alhainen kuin 30% (6). Siksi positiivisia seulontatuloksia tulisi käsitellä näiden potilaiden kanssa hienovaraisesti, ja aina olisi jatkettava asianmukaista vahvistavaa testausta.

Neljännen sukupolven algoritmilla suoritetulla testauksella on useita etuja verrattuna aiempiin menetelmiin. Neljännen sukupolven seulontatestien lisääntynyt herkkyys mahdollistaa suuremman todennäköisyyden akuutin HIV-infektion tunnistamiseksi. Lisäksi Western-blottauksen eliminointi vahvistustestinä lyhentää läpimenoaikaa, vähentää väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuutta ja sallii HIV-2-tartunnan saaneiden yksilöiden asianmukaisen luokittelun. Lopuksi molekyylitestaus viruksen nukleiinihapolle korjaa mahdolliset väärät positiiviset tulokset alkuperäisessä seulontamäärityksessä ja vahvistaa akuutin HIV-infektion. Päivitetty algoritmi helpottaa siten nopeaa ja lopullista diagnoosia, joka voi lievittää väärän positiivisen seulonnan aiheuttamaa sekaannusta ja ahdistusta.