Oculomotor, Trochlear, Abducens Hermes (kolmas, neljäs, kuudes)
Okulomotoriset, trochleariset ja abducens-hermot muodostavat ”ylimääräisen lihasjärjestelmän”, koska , toimimalla yhtenäisesti, ne liikuttavat silmiä rinnakkain saadakseen normaalin konjugaattikuvan.Minkä tahansa näiden hermojen tai niiden innervoimien lihasten vaurioituminen aiheuttaa dyskonjugaattikatua, joka johtaa tyypillisiin diplopian (kaksoisnäkö) malleihin. Lisäksi okulomotorisen hermon kanssa vauriot, potilaat menettävät pupillin supistumisensa silmäluomen lihaksen valoon ja voimaan.
Silmämoottorihermot (kolmannet kallonhermot) ovat peräisin keskiaivoista (kuva 4-5) ja toimittavat pupillin ahtautta, silmäluomen, ja kummankin silmän adduktori- ja hissilihakset (mediaalinen peräsuoli, alempi vino, alempi peräsuoli ja ylempi peräsuoli). Okkulomotorisen hermon vajaatoiminta, yleinen tila, johtaa siten erottuvaan tähdistöön: laajentunut pupilli, ptoosi ja ulospäin suuntautuva poikkeama (sieppaaminen) silmän (Kuva. 4-6). Kuten juuri keskusteltiin, okulomotorinen hermovaurio vahingoittaa myös valorefleksin efferenttiä osaa. Lisäksi se heikentää mukautumisrefleksin efferenttiä osaa, jossa visuaalinen järjestelmä säätää linssin muodon keskittyen joko lähellä oleviin tai kaukaisiin kohteisiin. (Vanhempien kohdentamiskyvyn heikkeneminen, presbyopia johtuu siitä, että ikääntyvä linssi menettää joustavuutensa, ei okulomotooristen hermojen heikentymisestä.)
Myös trokleeaariset hermot (neljäs kallonhermot) ovat peräisin keskiaivoista. Ne toimittavat vain ylemmän vino lihaksen, joka on vastuussa silmän masennuksesta, kun se on adduktoitu (käännetty sisäänpäin). Vahingoittuneen trochlear-hermon kompensoimiseksi potilaat kallistavat päänsä pois kärsivältä puolelta. Ellei neurologi havaitse diplopiaa sairastavan potilaan suorittavan tätä ilmaisutoimintoa, trochlear-hermovaurioita on vaikea diagnosoida.
Toisin kuin kolmas ja neljäs kallonhermo, abducens-hermot (kuudes kallonhermot) ovat peräisin ponista ( Kuva 4-7 ja katso kuva 2-9). Kuten neljäs kraniaalihermo, siepatut hermot suorittavat vain yhden tehtävän ja innervoivat vain yhden lihaksen. Jokainen siepattu hermo innervoi ipsilateraalisen lateraalisen peräsuolen lihaksensa, joka sieppaa silmät. Abducens-hermovaurio, joka on suhteellisen yleinen, johtaa silmän sisäänpäin suuntautuvaan poikkeamaan (adduktioon) okulomotoorisen hermon vastakkaisesta mediaalisesta vedosta, mutta ei ptoosia tai oppilaan muutoksia (kuvat 4-8). Katsaus: sivusuunnassa oleva suorasoljin innervoi kuudes kallon (abducens) hermo ja ylempi vino neljäs (trochlear), mutta kaikki muut kolmas (oculomotor). Muistilaite ”LR6SO4” vangitsee tämän suhteen.
Konjugoitujen silmäliikkeiden tuottamiseksi toisella puolella oleva silmänmoottorihermo toimii rinnakkain abducens-hermon kanssa toisella. Esimerkiksi, kun yksilö haluaa vasen, vasen kuudes hermo ja oikea kolmas hermo aktivoivat samanaikaisesti omat lihaksensa tuottamaan konjugoitua vasemmanpuoleista silmänliikettä. Tällainen täydentävä innervaatio on välttämätöntä konjugaattikatselulle. Jos molemmat kolmannet hermot olisivat samanaikaisesti aktiivisia, silmät katsoisivat kohti nenää; jos molemmat kuudes hermo oli samanaikaisesti aktiivinen, silmät katsoisivat kohti vastakkaisia seiniä.
Neurologit pitävät diplopiaa useimmiten toisella puolella olevan okulomotorisen hermon tai toisella puolella olevan abducens-hermon vauriosta. on kaksoiskuva, kun katsotaan vasemmalle, sitten joko vasen sieppaa hermo tai oikea okulomoottorihermo on pareetinen. Oikean katseen diplopia viittaa tietysti joko oikean sieppaajan tai vasemman okulomotoorisen hermon pareseesiin . Vihjeenä muiden okulomotorisen hermohalvauksen (esimerkiksi laajentuneen pupillin ja ptoosin) esiintyminen tai puuttuminen osoittaa yleensä, onko kyseinen hermo vastuussa.
Silmän kallon hermot voivat vahingoittua aivorunko, hermoissa ”kurssi aivorungosta silmän lihaksiin tai niiden hermo-lihasliitoksissa, mutta ei aivopuoliskoissa (aivopuoli). Koska aivovaurio ei vahingoita näitä kallonhermoja, potilaiden” silmät pysyvät konjugaattina aivoista huolimatta infarktit ja kasvain. Jopa pitkälle edenneessä Alzheimerin taudissa olevat potilaat, jotka ovat kärsineet aivojen anoksiasta, ja ne, jotka viipyvät jatkuvassa vegetatiivisessa tilassa, säilyttävät konjugaattisilmän liikkeen.
Oppimistarkoituksiin neurologit saattavat parhaiten harkita silmän kallon hermovaurioita aivorungonsa mukaan. taso (keskiaivot ja ponit) ja korreloivat kliiniset piirteet tosin monimutkaisen anatomian kanssa. Koska anatomia on niin kompakti, aivorungon vauriot, jotka vahingoittavat kallon hermoja, tuottavat tyypillisesti silmän hermojen ja viereisen kortikospinaalisen (pyramidaalisen) alueen tai pikkuaivojen ulosvirtausreittien klassisia yhdistelmiä. Nämä leesiot aiheuttavat diplopiaa, johon liittyy kontralateraalinen hemipareesi tai ataksia. Diplopian kuvio on vaurion sijainnin allekirjoitus.Etiologia on melkein kaikissa tapauksissa basilarivaltimon pienen haaran tukkeuma, joka aiheuttaa pienen aivorungon infarktin (katso luku 11).
Tärkeintä on, että monimutkaisista neurologisista puutteista huolimatta aivorungon vauriot eivät yleensä heikennä kognitiivinen toiminta. Tästä huolimatta mainitaan tietyt poikkeukset tästä sanelusta. Esimerkiksi Wernicken enkefalopatia koostuu muistin heikkenemisestä (amnesia), johon liittyy nystagmus ja okulomotorinen tai abducens-hermovamma (ks. Luku 7). Toinen poikkeus on transtentorial herniation, jossa aivojen massavaurio, kuten subduraalinen hematoma, puristaa ajallisen lohkon etukärjen lonkkaloven läpi. Tässä tilanteessa massa pakkaa okulomoottorin hermon ja aivorungon aiheuttaen kooman, hajanaisten asennon ja laajentuneen pupillin (katso kuva 19-3).
Seuraavat usein esiintyvät, klassiset aivorungon oireyhtymät, huolimatta niiden voimakkaat puutteet, tyypillisesti säästävät kognitiivisia toimintoja. Oikeanpuoleisella keskiaivoinfarktilla potilaalla olisi oikea okulomotorinen hermohalvaus, joka aiheuttaisi oikean ptoosin, laajentuneen pupillin ja diplopian, johon liittyy vasen hemipareesi (kuvat 4-9). Hieman erilaisella oikeanpuoleisella keskiaivoinfarktilla potilaalla saattaa olla oikeanpuoleinen okulomotorinen hermohalvaus ja vasen vapina (kuvat 4-10).
Oikeanpuoleinen pons-vaurio tarkoittaa tyypillisesti oikeanpuoleisen abducens-hermoparesis ja vasen hemipareesi (kuvat 4-11). Erityisesti kummassakin näistä aivorungon vammoista henkinen tila pysyy normaalina, koska aivo on vahingoittumaton.
Toinen yleinen aivorungon vamman kohta, joka vaikuttaa silmän liikkuvuuteen, on mediaalinen pitkittäinen fasciculus (MLF). Tämä rakenne on voimakkaasti myelinisoitu keskilinja ponssin ja keskiaivon välillä, joka yhdistää abducenien ja oculomotor-hermojen ytimet (katso kuvat 2-9, 4-11, 15-3 ja 15-4). Sen keskeytyminen tuottaa MLF-oireyhtymän, jota kutsutaan myös sisäisiksi oftalmoplegiaksi, joka koostuu sieppaavan silmän nystagmasta ja adduktoivan silmän epäonnistumisesta ylittää keskiviiva. Tämä häiriö tunnetaan parhaiten MS: n tunnusmerkkinä.
Silmämotoriset ja abducens-hermot ovat erityisen alttiita loukkaantumiselle pitkillä polkuillaan aivorungon ytimien ja silmälihasten välillä. Näiden hermojen vauriot tuottavat yksinkertaisia, helposti tunnistettavissa olevia kliinisiä kuvia: ylimääräiset lihasten vajaatoiminta ilman hemipareesia, ataksia tai henkisen tilan heikkeneminen. Diabeettinen infarkti, okulomotoristen hermojen yleisimpi vaurio, aiheuttaa voimakkaan päänsäryn ja paresis haavoittuneista lihaksista. Vaikka muuten tyypilliset silmämoottorihermoinfarkteille, diabeettiset infarkit säästävät oppilasta. Toisin sanoen diabeettiset infarkit aiheuttavat ptoosin ja silmän sieppauksen, mutta oppilas pysyy kooltaan normaalina, yhtä suuri kuin vastine ja reagoi valoon. hermo, aivan kuten se poistuu keskiaivosta. Tällöin okulomotorinen hermovaurio – joka olisi potilaan vähiten ongelmia – on vain yksi osoitus hengenvaarallisesta subaraknoidisesta verenvuodosta, joka yleensä saa potilaat kumartumaan päänsärystä. paresis (ks. luku 9). Sitä vastoin motoristen hermosairauksien, amyotrofisen lateraaliskleroosin (ALS) ja poliomyeliitin tapauksessa okulomotoriset ja abducens-hermot säilyttävät normaalin toiminnan huolimatta suuren määrän motoristen hermosolujen tuhoutumisesta. liikkeet huolimatta siitä, etteivät he pysty hengittämään, nostamaan raajojaan tai liikuttamaan päätä.
Neuromuskulaarisen liitoksen häiriöt – kallon ja perifeerisen hermon eniten – aiheuttavat myös okulomoottorin tai abducensin hermoparesis. Esimerkiksi myasthenia graviksessa (katso kuva 6-3) ja botulismissa heikentynyt asetyylikoliinin hermo-lihaksen leviäminen johtaa silmän ja muun kallon hermopareesin yhdistelmiin. Nämä puutteet saattavat hämmentää neurologeja, koska lihasten heikkous on usein hienovaraista ja vaihtelevaa vakavuudeltaan ja malliltaan. Neurologit voivat jättää huomiotta lievät tapaukset tai diagnosoida ne väärin psykogeenisenä häiriönä. Siitä huolimatta ne havainnollistavat neuroanatomisia suhteita ja ovat kliinisesti tärkeitä, etenkin ääripäissään. Esimerkiksi vakavat tapaukset voivat johtaa hengitysvajauksiin.
Tähän liittyvä tila, synnynnäinen dyskonjugaatti tai ”ristissä olevat” silmät, strabismus, eivät aiheuta kaksoisnäköä, koska aivot tukahduttavat yhden kuvista. Jos sitä ei korjata lapsuudessa , strabismus johtaa poikkeavan silmän sokeuteen, amblyopiaan.
Ihmiset voivat yleensä kuvitella silmälihasten heikkoutta vain katsellen sisäänpäin, ikään kuin katsellen nenänsä kärkeä. Lapset tekevät tämän usein leikkisästi; kuitenkin neurologit diagnosoida aikuiset silmillä sellaisessa asennossa, että he osoittavat vapaaehtoista, outoa toimintaa.Toinen häiriö, joka löytyy lähinnä terveydenhuollon työntekijöistä, johtuu heidän piilotetusta silmätippoistaan, jotka laajentavat oppilasta jäljittelemään oftalmologisia tai neurologisia häiriöitä.