Neurokirurgisten potilaiden hoito, joilla on ulkoiset kammion viemärit

CSF-verenkierron reitti on seuraava: Suurin osa tuotetaan verisuonissa, jotka reunustavat kahta sivukammiota (suonipunos) (Sakka et ai., 2011). Neste kulkee sivukammioista intraventrikulaariseen foraminaan, kapeaan laskevaan käytävään, ennen kuin se tulee kolmanteen kammioon. Sitten se kulkee aivojen vesijohtoon, pidempään ja kapeampaan laskeutuvaan käytävään, päästäkseen neljänteen kammioon, josta se tulee subaknoidiseen tilaan mediaanisen aukon kautta (Sakka et al, 2011). Vaikka CSF liikkuu yhdessä suunnassa kammioiden läpi, se liikkuu useisiin eri suuntiin subaraknoidisen tilan sisällä (Sakka et al, 2011). Arachnoid-villit (ulkonevat rakenteet, jotka reunustavat subarachnoidista tilaa) absorboivat sen lopulta ja jättävät subarachnoidisen tilan päästä laskimoverenkiertoon (Waugh ja Grant, 2014).

CSF-toiminnot

CSF pehmentää aivoja ja selkäytimiä toimimalla iskunvaimentimena ja vähentäen kolhujen ja iskujen vaikutusta. Se pitää myös aivot kelluvana vähentämällä sen tiheyttä ja siten estäen verenkiertoa katkaisemasta painon vaikutusta (Woodward ja Mestecky, 2011). Lisäksi CSF mahdollistaa homeoeostaasin tuomalla tärkeitä aineita – kuten hormoneja, happea ja ravinteita – aivosoluihin ja poistamalla jätteet (Waugh ja Grant, 2014).

Nämä toiminnot perustuvat CSF: n jatkuvaan virtaukseen tuotettu ja imeytynyt oikeissa määrissä Joskus liikkeessä on kuitenkin runsaasti CSF: tä: tämä tunnetaan nimellä vesipää.

Vesipään syitä

Vesipää on laaja termi tilanteisiin, joissa liikkeessä on liikaa CSF: tä, esimerkiksi koska suonikalvon plexus erittää liikaa, reitillä on jossakin tukos tai arachnoidisten villien imeytymisessä on ongelmia. Erittyminen ei ole tasapainossa imeytymisen kanssa, ja CSF muodostuu.

Hydrocephaluksella voi olla monia syitä:

• Subaraknoidisen verenvuodon jälkeen veri subarachnoidisessa tilassa vaikeuttaa sitä. CSF saavuttaa arachnoidiset villit ja hidastaa tai estää sen imeytymistä (Bowles, 2014);
• Intraventrikulaarisen verenvuodon jälkeen kammioiden veri voi päästä subaraknoidiseen tilaan ja heikentää CSF: n imeytymistä (Muralidharan, 2015);
• Kolmannen ja neljännen kammion lähellä olevat kasvaimet voivat estää CSF: n virtausta (Woodward ja Waterhouse, 2009);
• Infektiosta muodostuva eksudaatti (kuten aivokalvontulehdus tai enkefaliitti) voi estää aivojen vesijohdon ja siten estää CSF-virtaus (Woodward ja Waterhouse, 2009);
• geneettiset häiriöt, kuten: vesijohdon ahtauma (epänormaalin kapea aivojen vesijohto); Dandy-Walkerin epämuodostumat (useita epänormaaleja aivorakenteita, mukaan lukien laajentunut neljäs kammio); ja Arnold Chiarin epämuodostumat (missä aivojen pohja työntyy kallon aukon läpi ja työntyy selkäydinkanavaan) voivat heikentää CSF: n verenkiertoa (Woodward ja Waterhouse, 2009);
• suonikalvon kasvain, jotka ovat harvinaisia, voivat aiheuttaa CSF: n ylituotantoa (Woodward ja Mestecky, 2011).

Lääketieteellinen hätätilanne

Vesipää, mistä tahansa syystä, on hoidettava kiireellisesti se voi aiheuttaa lisääntynyttä painetta kammioissa (joko kertymällä CSF tukoksen ympärille tai lisäämällä verta kiertävän tilavuuden kammioissa ja subaraknoidisessa tilassa). Kohonnut kammiopaine vastaa kallon lisääntynyttä kallonsisäistä painetta (Sakka et al, 2011).

Korotettu ICP on kriittinen, koska se vähentää verenkiertoa aivoihin, nälkää sitä happea, glukoosia ja muita elintärkeitä aineita. Koska kallossa on rajoitetusti tilaa, käsittelemätön ICP johtaa lopulta aivojen tyrään, lääketieteelliseen hätätilaan, jossa aivot siirtyvät mihin tahansa käytettävissä olevaan tilaan – yleensä alaspäin. Se laskeutuu kallon juuressa olevaan aukkoon murskaamalla aivorungon rakenteet ja estäen niiden hallitsemia elintoimintoja, kuten hengitystä ja sykettä (Woodward ja Mestecky, 2011).

EVD-lisäys

Hydrocephalusta hoidetaan väliaikaisesti lisäämällä EVD. Tunnetaan myös ulkoisena ventrikulostomiana (Hammer et ai., 2016), EVD on pieni pehmeä katetri, joka on asetettu suoraan yhteen sivukammioista (Hickey, 2009), yleensä oikeasta pallonpuoliskosta, ylimääräisen CSF: n tyhjentämiseksi (kuva 2). Oikea pallonpuolisko on kielen hallitsematon pallonpuolisko (Grandhi et al., 2015), joten asettaminen oikeaan sivukammioon vähentää kielen toimintahäiriön riskiä. Laatikossa 1 on luettelo EVD-lisäyksen kliinisistä käyttöaiheista.

Infektioriskin pienentämiseksi katetri tunneloidaan ensin muutama senttimetri päänahan alle ennen kuin se menee kalloon. Sitten se työnnetään kammion etupäähän (suuri C-muotoinen rakenne edessä) poraamalla pieni reikä kalloon (pursareikä) ja viillen aivokalvot. Ihon viilto ommellaan sitten, katetri ommellaan päänahkaan ja haava peitetään steriilillä okklusiivisella sidoksella (Woodward et ai., 2002).

Potilailla, jotka tarvitsevat jatkuvaa CSF-valua, aivosuntti asetetaan kirurgisesti . Shuntit ovat ohuita putkia, jotka tyhjentävät CSF: n muihin kehon osiin, kuten vatsaan, sydämeen tai keuhkoihin imeytymistä varten. Venttiili voidaan asettaa halutulle paineelle, jotta CSF pääsee poistumaan, kun painetaso ylittyy.

CSF-valumisen tarkkailu

Kallon ulkopuolella katetri on kytketty viemäröintijärjestelmään joka koostuu keräyskammiosta, joka roikkuu sängylle kiinnitetystä laskimonsisäisestä (IV) pylväästä, paineastiasta (myös riippuen IV-pylväästä) ja viemäripussista (kuva 2). Keräyskammion ja viemäripussin väliset sulkuhanat mahdollistavat CSF: n pääsyn ja sen viemärin hallinnan (kuva 3).

Keräyskammio ja paineasteikko ripustavat vierekkäin. Paine mitataan millimetreinä vedenpaineesta (cmH20). Asteikko sisältää sekä positiivisia että negatiivisia mittauksia; nolla vastaa painetta, jossa katetri pääsee kammioon, ja sen tulee olla aina vaakasuorassa potilaan korvan traagisen tason kanssa (kuva 4) (Woodward ja Waterhouse, 2009).

Kun potilas makaa toisella puolella, tästä anatomisesta vertailupisteestä tulee nenän silta (Woodward ja Mestecky, 2011). On keskeinen hoitovastuu varmistaa, että paineasteikko nolla on aina potilaan traagisen tason kanssa (Woodward et al, 2002).

Nollapisteen yläpuolella (tai alapuolella) oleva luku on määrätty neurokirurgisen ryhmän määrittelemä EVD: n painetaso (Woodward et ai., 2002). Potilaan aivoissa tämä painetaso vastaa painemäärää, jonka on oltava kammioiden sisällä ennen kuin CSF valuu katetriin.

Ulkoisessa viemäröintijärjestelmässä se vastaa korkeutta, jolla keräyskammio roikkuu.

Jos keräyskammio roikkuu korkeammasta kohdasta, se tyhjentää CSF: n korkeammasta paineesta kammioissa kuin yksi, joka roikkuu alemmasta kohdasta. Määritetty painetaso on dokumentoitava, ja keräyskammio on tarkistettava usein sen varmistamiseksi, että se ei ole liian korkea (mikä aiheuttaisi CSF: n alivalua) eikä liian matala (mikä aiheuttaisi ylivuotoa) (Woodward ja Waterhouse, 2009 ).

EVD: hin liittyvät ongelmat

Infektio

EVD: n lisääminen on erittäin invasiivinen toimenpide ja sillä on merkittävä infektioriski (Muralidharan, 2015; Chatzi et ai., 2014; Wong, 2011); tämä riski kasvaa, sitä useammin terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät sitä saadakseen CSF-näytteitä (Jamjoom et al., 2017), ja mitä pidempään EVD pidetään in situ (Camacho et al, 2010). EVD-komponenttien, kuten hanan tai viemäripussin, koskettamisen on oltava aseptista menettelyä, ja käsittelyn on oltava mahdollisimman vähäistä (Woodward and Waterhouse, 2009).

Steriili, suljettu viemäröintijärjestelmä tulisi ylläpitää ja tulopaikan sidoksen tulee vaihtaa vain, jos se likaantuu tai irtoaa. Neurokirurgiselle ryhmälle tulisi ilmoittaa mahdollisimman pian, jos sidos voi olla märkä CSF: n vuotamisesta (Woodward et ai., 2002), koska se aiheuttaa infektioriskin. Viemäripussi tulee vaihtaa, kun se on täynnä kolme neljäsosaa, koska liian suuri paino voi häiritä viemäröintiä (Woodward et al, 2002).

Koko EVD-järjestelmän eheys on tarkistettava vähintään neljän tunnin välein ja hätätilanteeksi ilmoitettujen komponenttien vaurioituminen tai irrotus. Potilaat on myös tarkistettava neljän tunnin välein varhaisista infektio-oireista, kuten lämpötilan noususta, pulssista ja hengityksistä; samea tai roskat aiemmin selkeässä CSF: ssä viittaa infektioon ja siitä tulisi ilmoittaa neurokirurgiselle ryhmälle (Woodward ja Waterhouse, 2009). Potilaita saatetaan joutua tarkkailemaan useammin neurologisten ja elintärkeiden havaintojen vakauden ja tilan mukaan, joten tämä edellyttää kliinistä arviointia.

Yli- ja alivalutus

On tärkeää seurata EVD: tä huolellisesti varmistaen, että asteikon nollapiste on vaakasuorassa potilaan traguksen kanssa ja että määrätty painetaso on oikea . Jos CSF valuu korkeammalla paineella, se aiheuttaa alivalua ja johtaa kohonneeseen ICP: hen, jonka merkkejä ovat:

• Heikentynyt tajunnan taso osoittaa lasku Glasgow Coma Scale -pisteet;
• Uusi heikkous missä tahansa raajassa;
• Päänsärky;
• Muutokset oppilaan koossa ja tasa-arvossa;
• Näön muutokset (mukaan lukien kaksinkertaiset tai epäselvät) visio);
• optisen levyn turvotus (papilloedeema);
• muutokset elintoiminnoissa (Woodward ja Mestecky, 2011).

Neurologiset ja elintoimintoja tulisi havaita vähintään joka neljäs tunti kuten yllä ja CSF: n tuotos on dokumentoitava tunneittain nestetasapainokaaviossa (Woodward et ai., 2002). Alivalutuksen merkit tulisi ilmoittaa välittömästi neurokirurgiselle ryhmälle.

Potilaalle yhtä vahingollista on ylivuoto, joka voi romahtaa kammion, vetää aivokudoksen pois kovakalvosta, repiä aivokuoren suonet ja johtaa subduraaliseen hematoomaan (Woodward ja Waterhouse, 2009). Ylivuoto voidaan estää varmistamalla, että CSF ei tyhjene alemmalla paineella kuin neurokirurgi.

CSF: n ylivuoto voi johtua kammioiden sisäisestä paineesta. Ulosteiden läpäiseminen voi lisätä intraventrikulaarista painetta, joten on tärkeää varmistaa, että EVD-potilaat ylläpitävät säännöllisiä suolistotottumuksia käyttämällä ulosteen pehmentimiä. Viemäröinti on kytkettävä pois päältä keräyskammiosta ennen potilaan liikkumiseen liittyviä toimenpiteitä, kuten imemistä, kävelyä, fysioterapiaa ja uudelleenasettelua sängyssä – jotka kaikki voivat lisätä intraventrikulaarista painetta.

Keräyskammion viemäröinti käännetään pois päältä kääntämällä hana siten, että se osoittaa pohjoiseen (ylöspäin). Voi olla hyödyllistä visualisoida hana siten, että se estää CSF: n virtauksen viemäripussiin, kun se osoittaa pohjoiseen, ja yhdistää ”pois” pohjoiseen osoittavan hanan kanssa. Heti kun toimenpide on suoritettu, hana on käännettävä länsipisteeseen kääntämällä viemäröintijärjestelmä takaisin päälle (kuva 3). Viemäröintiä ei pidä sammuttaa kauemmin kuin tarvitaan, koska tämä voi aiheuttaa katetrin tukkeutumisen.

Ylivuotamisen varhaisiin oireisiin kuuluu päänsärkyä, ja neurokirurgiselle ryhmälle on ilmoitettava kiireellisesti, jos tyhjennysnopeus ylittää 10 ml tunnissa tai yhteensä yli 30 ml viemäriä tunnissa (Woodward et al, 2002).

Kun potilasta siirretään, EVD-järjestelmän on pysyttävä pystyasennossa eikä sitä saa jättää makaamaan tasainen sängyllä, koska tämä heikentää viemäröintiä (Woodward ja Waterhouse, 2009).

Trauma ja verenvuoto

Vaikka ne ovat hengenpelastuslaitteita, EVD: t eivät ole vaarattomia. Lewis ym. (2015) viittaavat siihen, että EVD: n ja viivästyneen vesipään välillä on yhteys potilailla, joilla on subaraknoidista verenvuotoa, väittäen, että tyhjennys voi keskeyttää CSF: n virtauksen ja hidastaa roskien puhdistumista verenvuodosta, mikä voi heikentää arachnoidisten villien CSF: n imeytymistä. / p>

EVD: t voivat itse aiheuttaa trauman ja johtaa siten verenvuotoon kammioissa (intraventrikulaarinen verenvuoto) tai toimivassa aivokudoksessa (parenkymaalinen verenvuoto) (Dash et al, 2016) sekä aneurysman repeämään (kun heikentynyt osa aivoverisuonten puhkeamista) (Muralidharan, 2015).

Viemärin sijoittaminen voi saada aikaan kovakalvon vetäytymisen päällekkäisistä kallonluista ja Dash et al (2016) raportoivat potilas, jolla on hematooma kovakalvon yläpuolella (epiduraalinen hematooma) EVD: n asettamisen jälkeen. Grandhi et ai. (2015) raportoivat tapauksen EVD: n sijoittamisesta, joka aiheutti pääaivovaltimon pseudoaneurysman (jossa veri kerääntyy valtimon kahden ulkokerroksen väliin); he mainitsevat myös todisteita siitä, että EVD: t voivat aiheuttaa arteriovenoosisia epämuodostumia (AVM), jotka ovat epänormaaleja yhteyksiä valtimoiden ja laskimoiden välillä. Aneurysmoilla ja AVM: llä on suuri repeämis- ja verenvuotoriski.

Sairaanhoitajien on oltava valppaina trauman oireiden varalta, mikä on toinen syy siihen, miksi neurologisia ja elintärkeitä havaintoja tulisi suorittaa usein. Heidän on myös:

• Hälytettävä neurokirurginen ryhmä välittömästi, jos aiemmin selkeä CSF on verivärjätty;
• Kohortoi tai tarjoa henkilökohtainen hoito hämmentyneille tai levottomille potilaille estämään EVD: n vahingossa tapahtuva poisto;
• Tarkista säännöllisesti, että katetri pyörii: patenttikatetri heiluu varovasti, mutta katetri, joka ei lainkaan heilahda, voi osoittaa, että se on tukkeutunut hyytyneestä verestä tai kudosjätteestä ;
• Tarkista säännöllisesti, ettei katetri ole taittunut: tämä voi aiheuttaa tukoksen.

Tukossa oleva katetri tarvitsee välitöntä lääketieteellistä apua; neurokirurgisen ryhmän täytyy joutua kastelemaan sitä, poistamaan kaikki hematoomat tai poistamaan EVD kokonaan.

Kallonsisäisen verenvuodon (verenvuoto missä tahansa aivoissa) riskien vuoksi profylaktiset antikoagulantit, jotka on määrätty syvä laskimotromboosiin, voivat olla vasta-aiheisia potilailla, joilla on EVD in situ. Sairaanhoitajien on tarkistettava paikallinen käytäntö ja esitettävä huolenaihe neurokirurgisen ryhmän kanssa.

Päätelmä

Laatikossa 2 on luettelo seurattavista ja dokumentoitavista, kun taas laatikossa 3 on joukko erilaisia taitoja. EVD-potilaiden turvallinen hoito ja hoito in situ. Vaikka nämä viemärit voivat tuntua pelottavilta, niiden tärkeimpien elementtien ja toiminnan ymmärtäminen on palkitseva osa potilaan hoitoa.

• Testaa tietosi hoitotyön itsearvioinnilla tämän artikkelin lukemisen jälkeen. Jos saavutat 80% tai enemmän, saat henkilökohtaisen varmenteen, jonka voit ladata ja tallentaa NT-portfolioosi CPD- tai uusintatodistuksena.
• Ota tämän artikkelin Nursing Times -arviointi