Myopatia

Määritelmä

Myopatia viittaa luustolihasten kliiniseen häiriöön. Lihassolujen rakenteen ja aineenvaihdunnan poikkeavuudet johtavat erilaisiin heikkouteen ja toimintahäiriöihin. Joissakin tapauksissa patologia ulottuu sydänlihaskuituihin, mikä johtaa hypertrofiseen tai laajentuneeseen kardiomyopatiaan.

Takaisin alkuun

Patofysiologia

Rakenteellisen toiminnan häiriö lihassolujen eheys ja metaboliset prosessit voivat johtua geneettisistä poikkeavuuksista, myrkkyistä, tulehduksista, infektioista sekä hormonaalisten ja elektrolyyttien epätasapainosta.

Takaisin alkuun

Luokitus

Myopatiat voidaan jakaa kahteen pääryhmään: periytyneet ja hankitut. Ajallinen kulku, lihasheikkouden malli ja myopatian sukututkimuksen puuttuminen tai esiintyminen auttavat erottamaan nämä kaksi tyyppiä. Varhainen puhkeamisen ikä ja suhteellisen pidempi sairauden kesto viittaa perinnölliseen myopatiaan, ja äkillinen tai subakuutti esitys myöhemmässä iässä on johdonmukaisempi hankitun myopatian kanssa. Periytyneet myopatiat voidaan edelleen luokitella lihasdystrofeiksi, synnynnäisiksi, mitokondrioiden ja metabolisiksi myopatioiksi. Hankitut myopatiat voidaan luokitella tulehduksellisiksi, myrkyllisiksi ja myopatioiksi, jotka liittyvät systeemisiin olosuhteisiin. Yleisemmin havaitut perinnölliset ja hankitut myopatiat on lueteltu laatikossa 1.

Takaisin alkuun

Kliiniset piirteet

Myopatioille on tunnusomaista motoriset oireet ilman aistinvaraista osallisuutta. Useimmat myopatiat ilmenevät heikkoutena, johon liittyy proksimaalisia lihaksia. Yleensä lantion vyön lihakset ovat mukana ennen ja paljon vakavammin kuin olkavyön lihakset. Jotkut myopatiat liittyvät epätyypillisiin heikkousjakaumiin, kuten inkluusion kehon myosiitti, tyypillisesti vanhemmilla miehillä havaittu tulehduksellinen myopatia, joka ilmenee heikkoutena sormen taivuttimissa ja nelipyörissä. Taulukossa 1 on esitetty tiettyjen lihasvaivojen jakautumismallit.

Kouristukset, myalgiat ja rasitusväsymys ovat muita yleisiä oireita. Monet potilaat valittavat vaikeuksista nousta tuolilta, kiivetä portaita, vaihtaa lamppua tai pestä ja kampailla hiuksiaan. Metabolisissa myopatioissa, joihin liittyy rabdomyolyysi (määritelty kreatiinikinaasipitoisuuden nousuna 10 kertaa normaaliarvo), potilaat voivat ilmoittaa teetä värillisestä tai tummasta virtsasta, etenkin intensiivisen liikunnan jälkeen. Rabdomyolyysiä voidaan havaita myös tarttuvien etiologioiden, alkoholin ja myrkyllisten altistusten yhteydessä.

Fyysisen tutkimuksen aikana monet myopatiapotilaat, erityisesti potilaat, joilla on hankittuja myopatioita, osoittavat symmetristä lihasheikkoutta proksimaalisesta tai distaalisesta gradientista. Tunne on ehjä, ja jänteen refleksit säilyvät, ellei ole vakavaa heikkoutta. Lihasdystrofioissa, joilla on taipumusta ilmetä lapsuudessa tai murrosiässä, hengenahdistuksen, heikkouden lisäksi voi esiintyä hengenahdistusta, sydämen poikkeavuuksia, supistuksia, olkapään siipiä, vasikan hypertrofiaa ja luuston epämuodostumia. Hengityselinten kompromissi on kriittisen sairauden myopatian, amyloidisen myopatian, dermatomyosiittiin liittyvän interstitiaalisen keuhkosairauden, happamaltaasipuutoksen ja hyvin harvoin alaraajan raajavyön lihasdystrofian (LGMD 2I) yhteinen piirre. Myopatiat, joilla on muita lihaksen ulkopuolisia ilmenemismuotoja, on lueteltu taulukossa 1. Joillakin potilailla on normaalit tutkimukset, kuten metabolisilla myopatioilla, joissa oireet ovat ohimeneviä vasta fyysisen rasituksen jälkeen.

Takaisin alkuun

diagnoosi

Kliininen historia on välttämätöntä tunnistettaessa myopatia ja differentiaalidiagnoosin kaventaminen. Erityisesti potilasta on kysyttävä lääkehoidosta ja vapaa-ajan huumeiden historiasta (erityisesti alkoholista), kemiallisista altistuksista, liikunnan sietämättömyydestä, lapsuuden kehityksestä ja perhehistoriasta lihassairaudesta tai kehityksen motorisesta viivästymisestä.

Laboratoriotestaus

Serologinen testaus, joka voi osoittaa lihasvaurioita, sisältää kreatiinifosfokinaasin (CPK), aldolaasin, laktaattidehydrogenaasin (LDH) ja maksan toimintaentsyymien kohoamisen. Laboratoriokokeiden seulontapaneeli voidaan myös saada sulkemaan pois yleisimmät myopatian syyt, jotka on lueteltu laatikossa 2. Tapauksissa, joiden epäillään olevan primaarinen tulehduksellinen myopatia, voidaan harkita spesifisiä auto-vasta-aineita ennusteen määrittämiseksi ja siihen liittyvien sairauksien poissulkemiseksi. . Esimerkiksi anti-Jo-vasta-aineen läsnäolo dermatomyosiitissa ennustaa päällekkäisen interstitiaalisen keuhkosairauden. Lisäksi näille potilaille on arvioitava taustalla oleva systeeminen autoimmuunisairaus, jolla on laaja autoimmuunipaneeli ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) tasot. Myopatioissa, joihin liittyy polyneuropatia, munuaisvaikutukset ja rajoittava kardiomyopatia, immunofixaatioelektroforeesitutkimuksia seerumissa ja virtsassa tulisi harkita sulkemaan pois amyloiditaudin mahdollisuus. Geneettinen testaus on käytettävissä joillekin perinnöllisille myopatioille. Ne on lueteltu taulukossa 2.

Iskeemisen kyynärvarren testi

Perinteinen testi, jota käytetään epäillyn metabolisen myopatian arvioinnissa, on iskeeminen kyynärvarren testi. Tämä suoritetaan hankkimalla kyynärvarresta otetut seerumin ammoniakki- ja laktaattitasot lähtötilanteessa. Sitten potilas käyttää tätä käsivartta yhden minuutin ajan, minkä jälkeen seerumin laktaatti- ja veren ammoniakkitasot mitataan. Tämä toistetaan useaan välein (1, 2, 5 ja 10 minuuttia). Normaalissa lihaksessa tuloksena oleva iskemia aiheuttaa 3–5-kertaisen laktaattitason nousun. Sitä vastoin potilailla, joilla on glykogeenin varastointihäiriöitä, laktaattitasot eivät muutu harjoittelun jälkeen.

Elektrodiagnostiset tutkimukset

Electromyogram (EMG) on hermojen ja lihasten sähköinen tutkimus, jolla on tärkeä rooli myopatian läsnäolon, keston ja vakavuuden vahvistamisessa. Tutkimuksessa voidaan paljastaa myös erityisiä havaintoja, kuten myotoniset mahdollisuudet. Tämä on kliinisen myotonian sähköinen vastine, joka ilmenee heikentyneenä lihasten rentoutumisena voimakkaan supistumisen jälkeen; esimerkiksi potilaat eivät voi vapauttaa esineitä otteestaan. Myotonisilla potentiaaleilla on ominainen sukelluspommin ääni EMG: llä ja ne voivat auttaa osoittamaan myotonisen dystrofian diagnoosin, kun se löytyy sopivista lihaksista.

Vaikka se on olennainen osa myopatian arviointia, EMG voi olla normaali. lievissä myopatioissa, steroidimyopatioissa ja useissa metabolisissa myopatioissa. Siksi on tärkeää muistaa, että normaali EMG ei sulje pois myopatian esiintymistä.

Lihasbiopsia

Lihaksen histopatologisesta tutkimuksesta voi olla apua määritettäessä tietyn tyyppistä lihasta erityisesti potilailla, joilla epäillään tulehduksellista tai tarttuvaa myopatiaa. Optimaalisen lihaksen valinta biopsiaan on erittäin tärkeää, koska tekijät, kuten vakava heikkous ja tekniset artefaktit, voivat haitata tarkkaa histologista diagnoosia.Ihanteellinen lihas, joka tulisi ottaa näytteestä, on se, joka on kliinisesti mukana, mutta jonka voimakkuus on silti antigravitaatio, koska vakavampi heikkous voi johtaa hyödyttömiin, epäspesifisiin fibroosin havaintoihin. Vältä myös EMG: n tutkimia lihaksia, koska sähkötutkimuksen neulaosa on saattanut aiheuttaa paikallisia vaurioita, mikä voi johtaa vääriin havaintoihin. Yleisiä biopsiatapauksia ovat yläraajan hauis- ja deltalihakset sekä alaraajan nelipäinen ja gastrocnemius-lihakset.

Takaisin alkuun

Hoito

Perinnöllinen Myopatiat

Useimmille synnynnäistä myopatiaa tai lihasdystrofiaa sairastaville potilaille hoito on suurelta osin tukevaa, fysioterapian, toimintaterapian, kontraktuurien hallinnan, ravitsemuksen ja geneettisen neuvonnan avulla. Duchennen lihasdystrofiaa sairastavilla potilailla hoidon prednisonilla annoksella 0,75 mg / kg / vrk on osoitettu parantavan voimaa ja lihasten määrää ja hidastavan taudin luonnollista etenemistä. Potilaita on myös seurattava ajan myötä kyphoscoliosis-komplikaatioiden tai sydän-, hengitys- tai sipulilihasten aiheuttamien komplikaatioiden varalta. Mitokondrioiden myopatiaa sairastavilla potilailla pienet tutkimukset ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä kreatiinimonohydraatista (5-10 g / vrk), mutta koentsyymi Q10 -korvauksen yhteydessä ei havaittu jatkuvaa hyötyä. Lopuksi, geneettistä neuvontaa tulisi tarjota kaikille potilaille, joilla on perinnöllinen myopatia, ja heidän perheenjäsenilleen.

Hankitut myopatiat

Systeemisistä sairauksista johtuvia myopatioita hoidetaan parhaiten korjaamalla taustalla oleva hormonaalinen tai elektrolyytti poikkeavuus. Potilailla, joilla on lääkkeen tai toksiinin aiheuttama rabdomyolyysi, rikoksentekijän vetäytyminen on avainasemassa. Taustalla olevan infektion hallinta on tärkeää bakteeri-, lois- tai spiroketoihin liittyvien myopatioiden sekä infektion jälkeisen tulehduksellisen myosiitin kannalta. HIV-tautiin liittyvässä myosiitissa hoito erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HAART) ja steroidien yhdistelmällä voi olla hyödyllistä.

Potilailla, joilla on tulehduksellinen myopatia tai jotka liittyvät taustalla oleviin autoimmuunisairauksiin, on useita immuunimoduloivia lääkkeitä voidaan käyttää hoitoon. Oraalisia ja laskimonsisäisiä steroideja käytetään yleisimmin, ja useimmissa tapauksissa tulokset ovat suotuisat. Usein käytetään päivittäisen prednisonin annoksia 1,5 mg / kg päivässä tai laskimonsisäistä metyyliprednisolonia 500-1000 mg 3-5 päivän ajan. Laskimonsisäinen immuuniglobuliini (IVIg), metotreksaatti, atsatiopriini ja syklofosfamidi voivat myös olla hyödyllisiä. Valitettavasti inkluusiokehon myosiitti, vaikka se luokitellaankin tulehdukselliseksi myopatiaksi, on tyypillisesti vastustuskykyinen immunosuppressiiviselle hoidolle ja etenee edelleen, ja siihen liittyy huomattavaa nielemisvaikeuksia ja yleistyvää heikkoutta ajan myötä. potilailla, joilla on rabdomyolyysi, hoidon tarkoituksena on estää munuaisten vajaatoiminta akuutissa tilassa. Voimakas nesteytys munuaisfunktion ja elektrolyyttien tarkalla seurannalla on ensiarvoisen tärkeää. Potilailla, joilla on taustalla oleva metabolinen myopatia, koulutus maltillisemman liikuntaohjelman noudattamisesta sekä intensiivisen liikunnan ja paaston välttämisestä on välttämätöntä toistuvien jaksojen estämisessä. Hyödyllisiksi ehdotettuihin toimenpiteisiin kuuluvat sakkaroosilataus ennen liikuntaa joissakin glykogeenin varastointihäiriöissä ja vähärasvainen, hiilihydraattipitoinen ruokavalio potilailla, joilla on lipidien varastointihäiriöitä. h3> Erityishuomiot

Statiinimyopatia

Statiineja käyttävillä potilailla lihasoireiden ilmaantuvuus on vaihdellut 5-18% suurissa tutkimuksissa ja vakavien 0,1%. Koska statiinit ovat yksi yleisimmin määrätyistä lääkkeistä maailmanlaajuisesti, nämä prosenttiosuudet edustavat merkittävää määrää sairastuneita potilaita. Oireet voivat vaihdella lievistä kouristuksista vaikeampiin myalgioihin, kipuun ja heikkouteen. Rabdomyoloosia on myös raportoitu harvinaisissa tapauksissa. Tarkkaa mekanismia, jolla statiinit aiheuttavat myopatian, ei tunneta, mutta mitokondrioiden toimintahäiriöt ja alentuneet Q10-tasot ovat oletettuja. Statiinimyopatian kehittymisen erityisiä riskitekijöitä ovat suuremmat annokset, pienempi kehon runko, maksa- ja munuaissairaudet, diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta ja geneettiset tekijät, jotka vaikuttavat statiinien aineenvaihduntaan. Statiinin aineenvaihduntaa häiritsevien alkoholin tai lääkkeiden, kuten gemfibrotsiilin, makrolidiantibioottien, sienilääkkeiden ja HIV-proteaasin estäjien, käyttö on myös merkittävä riskitekijä.

Hoito riippuu potilaan oireista ja CPK-tasoista. Jos CPK on alle viisi kertaa normaali, vakuutus riittää. Jos CPK-tasot ovat 5-10 kertaa normaalia ja potilas on oireeton tai kykenee sietämään oireita, statiinia voidaan silti jatkaa. Jos oireet ovat kuitenkin sietämättömiä, statiini tulee lopettaa, kunnes CPK normalisoituu. Jos CPK on yli 10 kertaa normaalia suurempi, statiinin käyttö on lopetettava, kunnes tasot palautuvat normaaliksi.Näissä tapauksissa, kun CPK on jälleen normaali, joko sama statiini voidaan palauttaa pienemmällä annoksella tai vuorokausiannoksella tai erityyppinen statiini, kuten fluvastatiini tai pravastatiini (joihin on liittynyt pienempi farmakologisten ominaisuuksiensa vuoksi) voidaan kokeilla. Mutta jos CPK ylittää koskaan 50 kertaa normaalin arvon tai jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy, tulisi harkita vaihtoehtoisia lipidejä alentavia strategioita, kuten matalatiheyksistä lipoproteiinia (LDL) afereesiä tai punaista hiivariisiä. Koentsyymin Q10 lisääminen annoksella 200 mg / vrk voi myös auttaa vähentämään statiinin aiheuttamien myalgioiden kehittymistä.

Statiinien on myös osoitettu aiheuttavan tulehduksellista myopatiaa muuttamalla immuunijärjestelmää. Tämän tyyppinen myosiitti ei ratkaise pelkällä statiinihoidon lopettamisella ja vaatii immunosuppressiivista hoitoa.

Kriittisen sairauden myopatia

Potilaat, joilla on pitkittynyt tehohoitoyksikkö (ICU), ovat vaarassa kehittyä kriittisen sairauden myopatia, joka johtaa tyypillisesti löysään kvadripareesiin ja johon liittyy usein kriittisen sairauden polyneuropatia. Koska tämä on äskettäin luotu diagnoosi; tietoa sen tarkasta esiintyvyydestä ei tunneta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sen esiintyvyys on yhtä suuri kuin kriittisen sairauden polyneuropatiassa, joka vaikuttaa jopa 58%: iin potilaista, joilla on pitkäaikainen ICU-oleskelu, ja lähes 80%: lla potilaista, joilla on monielinten vajaatoiminta tai septinen sokki. Uskotaan, että kriittisen sairauden myopatia on seurausta lihaksen tai lihaskalvon hyperkatabolisesta vaikutuksesta. Se on liitetty myös suuriannoksisten steroidien käyttöön ICU-asetuksessa. Myopatiaa sairastaville potilaille ravitsemuksen optimointi ja intensiivisen fysioterapian aloittaminen useiden kuukausien aikana ovat osoittautuneet hyödyllisiksi.

Pahanlaatuinen hypertermia

Pahanlaatuinen hypertermia on vaikea reaktio anestesia-aineisiin ja depolarisoiviin lihasten salpaajiin, joka ilmenee lihasten jäykkyytenä, kuumeena, lihasten nekroosina, myoglobinuriana, metabolisena asidoosina, munuaisten vajaatoiminnana ja sydämen rytmihäiriöinä. Se on liittynyt voimakkaasti keskushermostosairauteen, perittyyn myopatiaan, joka syntyy ryanodiinireseptorigeenin mutaatioista. Vaikka se on synnynnäinen myopatia, keskeinen ydintauti voi ilmetä lapsuudessa ja aikuisuudessa. Aggressiivinen happihoito, voimakkaat ruumiinjäähdytystoimenpiteet, nesteytys, hyperkalemian hallinta ja dantroleeni voivat olla hengenpelastus. Potilaita, joilla on tiedossa oleva keskushermostosairaus, ja heidän perheenjäseniään tulee varoittaa mahdollisesta pahanlaatuisen hypertermian riskistä ennen leikkausta.

Takaisin alkuun

Yhteenveto

• Myopatia viittaa luuston ja sydämen lihasten toimintahäiriöihin, jotka johtuvat erilaisista perinnöllisistä, metabolisista, tulehduksellisista, tarttuvista tai toksisista etiologioista.
• Potilailla esiintyy tyypillisesti jalkojen proksimaalista heikkoutta enemmän kuin käsivarret ilman aistinvaraista osallisuutta.
• Esityksen ikä, sairauden kesto ja heikkouden jakautuminen ovat hyödyllisiä myopatian luokituksen ja etiologian määrittämisessä.
• Serologiset testit, elektromyografia, lihasten biopsia ja geenitestaus ovat hyödyllisiä työkaluja tunnistettaessa myopatian esiintyminen ja etiologian määrittäminen.
• Hoito tukee pitkälti perinnöllistä myopatiaa. Hankituissa myopatioissa hoito kohdistuu taustalla olevaan syyn.
• Statiinimyopatioiden hoito riippuu kreatiinifosfokinaasipitoisuuksista ja lihasoireiden asteesta. Harkitse pienempiä annoksia aloittaessasi statiinihoitoa.

Takaisin ylös

Ehdotetut lukemat

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Myopatian riski statiinihoidolla korkean riskin potilailla. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Kohti ”kivutonta” statiinien määräämistä: kliininen algoritmi lihaskudoksen diagnosointiin ja hoitoon. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopaattiset tulehdukselliset myopatiat. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnoosi ja uudet hoidot lihasdystrofioissa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R et ai .: Suuriannoksiset statiinit ja luuston lihasten aineenvaihdunta ihmisissä: satunnaistettu, kontrolloitu oikeudenkäynti. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Lääketieteellisten sairauksien myopaattiset komplikaatiot. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metaboliset myopatiat: päivitys 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: Statiinimyopatian hallinta. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Takaisin alkuun