Lähestymistapani radiaalisiin päänmurtumiin

Ongelma

Radiaaliset päänmurtumat ovat yleisiä ja ovat yleisimpiä kyynärmurtumia. Ne johtuvat yleensä putoamisesta ojennettuun käteen kyynärpäähän hieman taipuessaan ja korostettuna. Suora isku voi myös aiheuttaa radiaalisen pään murtumisen.

Radiaaliset päänmurtumat voidaan eristää tai osana monimutkaisempaa kyynärpään murtumakuviota.

Kliininen esitys

Potilas valittaa kipusta ja liikealueen heikkenemisestä. Kun heiltä kysytään, he muistuttavat tyypillisesti vain lievän kivun tai epämukavuuden hyvällä liikealueella heti putoamisen jälkeen, ja etenevät voimakkaampaan kipuun ja jäykkyyteen seuraavien 20-30 minuutin aikana. Tämän aiheuttaa hemartroosi, joka kehittää ja venyttää asteittain hyvin innervoitunutta kapselia. Hemartroosi rajoittaa liikettä tilavuudellaan ja kapselin venyttämisestä aiheutuvalla kivulla.

Diagnostinen hoito

Hemartroosi aiheuttaa turvotusta kyynärpään posterolateraalisessa osassa, joka näkyy tarkastuksessa. . Mediaalinen puoli tarkastetaan hematooman varalta, mikä viittaa mediaalisen vakuuden nivelsideihin. Taipuminen ja jatke vähenevät kivun takia, joka johtuu kapselin edelleen venyttämisestä. Pronaatio ja supinaatio voivat olla tuskallisia ja vähentyneitä.

On tärkeää erottaa toisistaan kivun välittämä vähentynyt liikealue tai todellinen mekaaninen lohko pyörimiseen, fragmenttien siirtymisellä tai murtuman ruston välissä.

Säteittäinen pää on tuskallinen palpatoinnille. Radiaalipäähän kohdistuva paine kyynärvarren pyöriessä voi korostaa tätä kipua. Kyynärvarsi voi olla tuskallinen interosseoottisen membraanivaurion yhteydessä.

Ranne tutkitaan erityisesti distaalisen radioulnaarisen nivelen ja päänauhan suhteen, koska tämä voi olla murtunut loukkaantumisen yhteydessä.

Kuvantaminen

Tavalliset röntgenkuvat riittävät yleensä radiaalisen päänmurtuman diagnosointiin (kuva 1). Siirtymättömät murtumat eivät useinkaan ole helposti näkyvissä, mutta takaosan rasvatyynyn merkki on patognomoninen hemartroosille ja epäsuora merkki siirtymättömästä radiaalisesta päänmurtumasta. Laskennallista tomografiaa (CT) käytetään yleisesti radiaalisten päänmurtumien käsittelyssä. Liittyvät vauriot ovat yleisiä, ja ne voivat ilmetä CT-kuvissa (kuva 2). CT on myös hyödyllinen kvantifioimaan fragmenttien siirtymät ja fragmenttien lukumäärä.

Kuva 1.

Kuva 2.

Luokitus

Mason-luokitusta käytetään yleisimmin. Radiaaliset päänmurtumat luokitellaan fragmenttien lukumäärän ja siirtymän perusteella. Tyypin 1 murtumissa fragmentit eivät ole siirtyneet. Tyypin 2 murtumissa fragmentit siirtyvät yli 2 mm ja hienonnettu murtuma luokitellaan tyypin 3 murtumaksi. Viimeisempi Mayo-luokitus sisältää samat kolme murtumistyyppiä, mutta sisältää päätteen hyvin yleisiin liittyviin vaurioihin, jotka usein määrittelevät hoidon.

Ei-operatiivinen hallinta

Siirtymätön murtuma hoidetaan konservatiivisesti. Hematooman aspiraatio lievittää kipua ja lisää välittömästi liikettä. Paikallispuudutin voidaan ruiskuttaa niveliin, jos siinä on kiertymän esto. Pronaatio ja supinaatio toistetaan sen arvioimiseksi, onko se todellinen mekaaninen lohko vai onko alentunut liikealue kipuvälitteinen. Hihnaa voidaan käyttää mukavuuden vuoksi, ja potilasta kehotetaan olemaan lataamatta kyynärvarsi 6 viikkoon. Potilasta kannustetaan mobilisoimaan kyynärpää välittömästi. Tavalliset röntgenkuvat toistetaan 1 ja 2 viikkoa trauman jälkeen sekundaarisen siirtymän arvioimiseksi. Viimeinen röntgenkuva otetaan 6 viikossa, jolloin murtuma yleensä paranee ja kaikki päivittäiset toimet voidaan jatkaa. Tämän lähestymistavan tulokset ovat yleensä erinomaisia.

Leikkauksen indikaatiot

Mekaaninen esto liikkeelle sekä murtumafragmenttien siirtyminen ovat viitteitä leikkauksesta eristetyissä radiaalisissa murtumissa. Ei ole harvinaista, että esimerkiksi läheisen ulnan liittyvä murtuma on merkki leikkauksesta. Näissä tapauksissa radiaalinen päänmurtuma on arvioitava fragmentin stabiilisuuden suhteen, ja voidaan osoittaa, että radiaalinen päänmurtuma korjataan, vaikka siirtymä olisi minimaalinen.

Kirurginen tekniikka

Murtumistyypistä riippuen radiaalisia päänmurtumia voidaan lähestyä avoimen tai artroskooppisen tekniikan avulla.Siirretyt tyypin 2 murtumat voidaan hoitaa artroskooppisesti, riippuen kirurgin kokemuksesta tästä tekniikasta. Pienennetyt tai voimakkaasti siirtyneet murtumat hoidetaan parhaiten avoimella tekniikalla.

Molempia tekniikoita käsitellään jäljempänä.

Niveltulehdus

• Yleisanestesia , tavallinen 4,5 mm: n laajuus ja artroskooppinen varustus, kiristysnauha, sivusuuntainen decubitus

• Steriili ihon valmistelu ja verhoilu

• Palpata ulnar-hermo ja luiset maamerkit ja merkitse asiaankuuluva anatomia iholle

• Suorita nivel suolaliuoksella

• Anteromedial-katseluportaali

• Lisää laajuus ja käytä neulaa sivuportaalin muodostamiseen.

• Pese murtuma-hematooma ja mahdolliset löysät osteokondraaliset palaset

• Tarkasta murtuma (kuva 3), koronoidiprosessi ja lateraaliset pehmytkudokset, mukaan lukien lateraalinen kollateraalinen nivelside (LCL)

Kuva 3.

• Vähennä murtuma sivuportaasta tulevalla koettimella

• Käännä kyynärvarsi vähentämisen helpottamiseksi

• Jos saavutetaan riittävä vähennys, ohjainvaijeri voidaan porata perkutaanisesti tai sivuportaalin läpi murtuman sijainnista riippuen. Tämä vaihe voidaan suorittaa, ja se suoritetaan usein myöhemmin toimenpiteen aikana, näkymän takana radiohumeraalisesta kourusta.

• Mittaa ruuvaa ja poraa ohjauskaapeli kanyloidulla poranterällä.

• Kiinnitä säteittäinen pää kanyloidulla päätyruuvilla. Irrota ohjauslanka ja arvioi kiinnityksen vakaus. Toista ruuvia voidaan käyttää tarvittaessa.

• Posterolateraalinen katseluportaali

• Tarkista takaosa, mukaan lukien ulnar-kouru ja olecranon-kärki ja fossa. Arvioi mediaalinen vakaus valgusstressillä.

• Pese takaosa ja poista roskat

• Aseta ulottuvuus radiohumeraaliseen kouruun

• Käytä pehmeää pisteportaalia neulalla. Pese radiohumeraalinen kouru ja poista kaikki roskat.

• Tarkista murtumien väheneminen ja kiinnittyminen. Jos murtumaa ei ole vielä korjattu aikaisemmin, sovelletaan samoja vaiheita, kunnes vakaa kiinnitys saadaan.

Avoin lähestymistapa säteittäisiin päänmurtumiin

• Yleinen tai alueellinen anestesia, kiristyssäädin, selkäasento käsivarren ollessa käsinojalla, kyynärpää 70 asteen taipumisessa ja pronaatiossa

• Steriili valmistelu ihon ja verhoilun

• Sivusuunnassa kaareva viilto, 4 cm, keskitettynä radiaaliseen päähän ja lateraaliseen epikondyliin lateraalisen olkaluun harjanteen jälkeen.

• Käynnistä LCL. Jopa silloin, kun se erotetaan sivusuunnassa olevasta epikondyylistä, se on yleensä edelleen tuntettavissa.

• Jatkojännen jänne jakautui LCL: n etureunaan. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää Kocher-lähestymistapaa, mutta se ei ole minun mieltymykseni.

• Arvioi LCL: n eheys ja viiltaa anulaarinen nivelside edessä lateraalinen ulnar collateral ligament

  Evakuoi murtuma-hematoma ja pese nivel pois

  Vähennä murtuma ja kiinnitä se päätyruuveilla

  Jos niska on mukana, mieluummin teemme matalaprofiilinen kiinnitys ilman päätä ruuveilla päästä kaulaan. Joissakin tapauksissa säteittäinen kaulalevy voi olla tarpeen riittävän kiinnityksen aikaansaamiseksi.

  Tapauksissa, joissa hienonnus on vaikeaa, palaset poistetaan ja stabiilisuus arvioidaan kohdistamalla valguskouristus kyynärpäähän

  Säteisvetotestiä käytetään kyynärvarren pituussuuntaisen epävakauden arvioimiseen.

  Mieluummin korvataan radiaalinen pää metalliproteesilla, mutta säteen suuntainen resektio voi olla vaihtoehto, jos kyynärpää ja kyynärvarsi ovat vakaat

  Säteittäisen pääproteesin sijoittelu riippuu käytetystä järjestelmästä.

  Proteesin korkeus on ratkaiseva ja sen tulisi olla tasainen pienemmän sigmoidisen loven proksimaalisen reunan kanssa, kun kyynärvarsi on neutraalissa asennossa. asento (kuva 4).

  Jos LCL on käytetty, se on asetettava takaisin (kuva 5). Tämä voidaan tehdä käyttämällä luutunneleita ja transosseuksen kiinnitystä tai käyttämällä luun ankkuria nivelsiteen kiinnittämiseen. p> Dynaamista ulkoista kiinnitintä voidaan käyttää, jos kyynärpää on epävakaa kaikkien murtumien luiden rekonstruoinnin ja nivelsiteiden korjaamisen jälkeen. Tätä ei ole melkein koskaan ilmoitettu eristetyille säteittäisille pään murtumille.

Kuva 4.

Kuva 5.

Tekniikan helmet ja sudenkuopat

• Vältä siirtymättömien murtumien immobilisointia. Varhainen mobilisointi ei lisää fragmenttien siirtymisen riskiä ja vähentää jäykkyyden riskiä.

• Arvioi aina capitellumin takaosa artroskooppinen tekniikka. Osteokondraaliset vauriot ovat yleisiä, ja fragmentit voivat aiheuttaa oireita.

• Käytä säteittäiseen päähän ulottuvaa jänteenjakautumista Kocherin aikavälin sijaan. Tämä mahdollistaa radiaalisen pään paremman visualisoinnin ja välttää LCL: n vahingoittumisen. Etukapseli voidaan vapauttaa pidennyksen jänteen halkeamasta. Tämä lisää huomattavasti näkymää ja työtilaa.

• Ruuvien pituuden fluoroskooppinen arviointi voi johtaa harhaan. Pyöritä aina käsivartta ruuvien asettamisen jälkeen ja ole tietoinen krepituksesta tai naarmuuntumisesta.

• Säteen yli- tai alipituus proteesilla vähentää mahdollisuuksia hyvään tulokseen. Käytä pienintä sigmoidia lovea proksimaalisen ulnan kohdalla maamerkkinä, koska radiohumeraalinen suhde voi olla häiriintynyt.

Mahdolliset komplikaatiot

Mahdolliset komplikaatiot artroskooppiseen tekniikkaan kuuluu neurovaskulaaristen rakenteiden vaurioituminen. Ulnar-hermon merkitseminen iholle, nivelten tukehtuminen ja kyynärpään artroskooppinen kokemus vähentävät kaikki hermovaurioiden riskiä.

Kyynärvarren ja kyynärpään lisääntynyt turvotus voi johtaa liikkumisalueen heikkenemiseen ja teoreettisesti kyynärvarren osasto-oireyhtymän riski. Pumpun tai suolaliuospussin matala paine ja käyttöajan minimointi vähentävät turvotuksen esiintymistä.

Avoimessa tekniikassa LCL: n iatrogeeniset vammat voidaan välttää käyttämällä jatkojohtoa lähestymistapaa.

Laitteiston asettamista ja vääristymistä tai proteesin sijoittamista tulisi välttää. Tavallinen antibioottiprofylaksia vähentää infektioriskiä.

Jäykkyys on yleistä ja fragmenttien voimakas kiinnittyminen on välttämätöntä, koska tämän pitäisi mahdollistaa varhainen mobilisointi.

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus

Liittyvät vauriot sanelevat usein leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen, mutta jos se on mahdollista, kyynärpää tulisi liikkeelle välittömästi. Lyhyt immobilisaatio voidaan osoittaa mukavuuden vuoksi, mutta sen ei tulisi ylittää yhtä viikkoa. Täysi taipuminen on sallittua, mutta pidennys on estetty 60 astetta kahden ensimmäisen viikon ajan. 2–4 viikon pidennys on sallittua 30 asteeseen ja 4–6 viikon välillä sekä taipuminen että jatkaminen ovat ilmaisia. Ahdin lopetetaan 6 viikon kuluttua.

Tulokset / todisteet kirjallisuudessa

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. ”Associated radiaalisten päänmurtumien vaikeuttavat vammat: demografinen tutkimus. ”Clin Orthop Relat Res. voi. 441. 2005. s. 351-5. (Aikuisten radiaalisten päänmurtumien arviointi liittyvien vaurioiden varalta. Keski-ikä oli 45 vuotta. Sukupuolisuhde oli noin 1 : 1. Miehet olivat keskimäärin 7 vuotta nuorempia loukkaantumishetkellä ja kärsivät vakavammista vammoista. Noin 67%: lla potilaista oli tyypin 1 radiaalinen päämurtuma, 14%: lla tyypin 2 ja 19%: lla oli hienonnettu tyyppi 3 Kahdeksalla prosentilla tyypin 1, 50 prosentilla tyypin 2 ja 75 prosentilla tyypin 3 murtumista oli siihen liittyviä vammoja. Liitännäiset murtumat olivat yleisiä, ja koronoidimurtumat olivat yleisin siihen liittyvä murtuma kyynärpään kohdalla. Kliinisesti merkittävät lateraaliset ja / tai mediaaliset murtumat 11%: lla potilaista havaittiin vakuussidoksen repeämiä, mutta näiden vammojen osoitettiin pysyvän subkliinisinä monissa muissa ts. Radiaalinen pää murtui osana kyynärpäähäiriötä 14%: lla potilaista. Ei ole yllättävää, että liittyvien vammojen havaittiin olevan yleisempiä radiaalisen pään vakavammissa vammoissa.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. ”Radiaalisen pään murtumat – pyrkimisen hyöty: mahdollinen kontrolloitu koe”. Vahinko. Voi. 18. 1987. s. 44-7. ((Tämä klassinen artikkeli osoitti ensin pyrkimyksen ja varhaisen liikkeen hyödyn immobilisoinnista.)

2009. s. 676-9.(Pelkkä aspiraatio vähentää merkittävästi kipua ja helpottaa kyynärpään varhaista liikettä tyypin 1 murtumissa. Paikallispuudutteen käyttö ei parantanut tuloksia entisestään. Paikallispuudutuksella voi olla myös haitallinen vaikutus nivelrustoon. Tämä mielessä ja tietojen puute, joka osoittaisi merkittävää parannusta pelkkään aspiraatioon verrattuna, mielestäni paikallisen anestesia-aineen käyttöä ei ole osoitettu, ellei anestesiaa anneta liikkeen mekaanisen eston arvioimiseksi.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. ”Radiaalisen pään murtumien avoin vähentäminen ja sisäinen kiinnitys”. J Bone Joint Surg Am. Voi. 84-A. 2002. Sivut 1811-5. (Kirjoittajat esittävät tulokset 56 kirurgisesti hoidetusta tyypin 2 ja 3 potilaasta. Säteittäisen pään murtumat. Kiinnityksen epäonnistumisen tai liittymättömyyden osoitettiin johtavan huonompiin tuloksiin. Kirjoittajat päättelivät, että säteen suuntaisen pään poistaminen, joko säteen suuntaisella vai ei, avoimen pelkistyksen sisäisen kiinnityksen sijasta on todennäköisesti osoitettu murtumissa, joissa on enemmän kuin kolme fragmentit ja kun säteittäinen pää murtuu osana monimutkaisempaa vammakuviota, mikä saattaa vaarantaa murtumien paranemisen.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. ”Mason type 2 radialin artroskopinen hallinta pään murtumat ”. Polven kirurginen urheilutrauma. Voi. 15. 2007. s. 1244-50. (Kirjoittajat esittävät 14 potilaan tulokset, joita hoidettiin tyypin 2 radiaalisten päänmurtumien artroskooppisella avustuksella ja sisäisellä kiinnityksellä. Tulokset olivat hyvistä erinomaisiin kaikilla 14 potilaalla. Kirjoittajat tunnistavat liittyvien nivelsisäisten vaurioiden arvioinnin ja mahdollisen hoidon yksi tämän tekniikan eduista.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. ”Radiaalisen pään ei-artikuloitava osa: sisäisen pyörimisen anatomiset ja kliiniset indikaatiot”. J Hand Surg Am. Voi. 23. 1998. s. 1082-90. (Tämä artikkeli on luettava jokaiselle kirurgille, joka hoitaa radiaalista päätä kirurgisesti Murtumat. Kirjoittajat osoittivat niveltymättömän osan, joka oli 113 astetta, ja löysivät tämän niveltymättömän osan korrelaation Listerin tuberkullin sijaintiin. Ohjeena palpeeraa Listerin tuberkuloosi ja siirrä tämä säteittäiseen päähän. Laitteisto voidaan sijoittaa 90 asteen kaari tämän merkin keskellä aiheuttamatta törmäyksiä.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. ”Säteenvetotesti: ennustaja kyynärvarren pituussuuntainen vakaus. JBJS-A .. Vuosikerta 84-A. 2002. s. 1970-6. (Oireinen pituussuuntainen radioulnaarinen dissosiaatio radiaalisen pään resektion jälkeen on erittäin vaikeaa hoitaa ja tulokset ovat pettymyksiä. Kirjoittajat kuvaavat testin tämän ongelman välttämiseksi. Jos testi on positiivinen, radiaalisen pään rekonstruktio osteosynteesillä tai proteesien korvaamisella on ehdottoman välttämätöntä. Radiaaliset pään fragmentit Kocher-puristin kiinnitetään proksimaaliseen säteittäiseen kantoon. Säde vedetään sitten yksinkertaisesti proksimaalisesti ja mitataan translaation määrä. Interosseus-kalvon repeämä voidaan epäillä jopa 3 mm: n käännöksellä. pituussuuntaiset stabilointiaineet johtavat yli 6 mm: n kääntymiseen.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. ”Pienemmän sigmoidin validointi ulnan lovi vertailupisteenä proteesin sijoittamiseksi säteen päähän: kaadaverinen tutkimus. ”JBJS-Br. voi. 89. 2007. s. 413-6. (Tässä anatomisessa tutkimuksessa proksimaalinen t: n reuna pienemmän sigmoidisen loven osoitettiin vastaavan säteittäisen pään korkeutta. Tämä tutkimus tarjoaa tärkeän maamerkin radiaalisen pään korvaamisen korkeuden arvioimiseksi kliinisessä ympäristössä.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. ”Kliiniset tulokset radiaalisten päänmurtumien erilaisten operatiivisten tulosmenetelmien jälkeen: Systemaattinen katsaus ja kliinisen tuloksen meta-analyysi.” Vahinko. Vuosikerta 44. 2013. Sivut 1540-50. (Kaikista 851 radiaalista kliinistä tutkimusta pään murtumat, tähän katsaukseen ja meta-analyysiin sisältyi viimeiset 58 paperia. Tuhat, kaksisataa ja kuusikymmentäneljä potilasta otettiin mukaan keskimäärin 67,5 kuukauden seurannassa. Kirjoittajat päättelivät, että avoimella pelkistyksellä ja sisäisellä kiinnityksellä oli paras Sama pätee tyypin 3 murtumiin olettaen, että vakaa kiinnitys on mahdollista ja että valinta avoimen pelkistyksen ja sisäisen kiinnityksen, resektion tai radiaalisen pään vaihdon välillä on tehtävä leikkauksen sisällä myöhäisten komplikaatioiden välttämiseksi. kuten epästabiilisuus, pseudoartroosi ja fragmenttien siirtyminen.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. ”Radiaalisen metallipäähän epäonnistuminen”. JBJS-Br. Voi. 92. 2010. s. 661-7. (Metallinen radiaalinen pään korvaaminen poistettiin 47 potilaalta useista syistä. Yleisin syy oli proteesin tuskallinen löystyminen. Muita syitä olivat jäykkyys, epävakaus ja infektiot.Radiografiset merkit ylikuumenemisesta havaittiin 11 potilaalla 47: stä ja kaikilla muilla potilailla oli degeneratiivisia muutoksia kyynärpään kohdalla.)

Yhteenveto

Radiaaliset päänmurtumat ovat yleisiä. Hoidon tulokset ovat hyviä. Radiaaliset päänmurtumat luokitellaan yhteen kolmesta tyypistä. Liittyvät vauriot lisätään jälkiliitteenä. Eristettyjä tyypin 1 murtumia hoidetaan konservatiivisesti imemällä nivel ja mobilisoimalla kyynärpää kipujen salliessa. Siirtyneet tyypin 2 murtumat hoidetaan fragmenttien pelkistämisellä ja kiinnittämisellä. Tämä voidaan tehdä artroskooppisella tai avoimella tekniikalla. Jauhettuja tyypin 3 murtumia hoidetaan fragmenttien resektiolla ja radiaalisen pääproteesin sijoittamisella. Radiaalinen pään resektio on vaihtoehto potilaille, joilla on vakaa kyynär- ja kyynärvarsi, mutta varovaisuutta on noudatettava, koska siihen liittyvät vauriot ovat yleisiä. Kyynärpään pitkäaikaista immobilisointia tulisi välttää hinnalla millä hyvänsä, ja saranoituja dynaamisia kyynärsuojia voidaan käyttää, jos nivelsiteiden rakenteiden korjaus on suojattava.