Lacuna-infarkit (pienten alusten tauti)

Johdanto

Neljäsosa iskeemisestä aivohalvaukset (viidesosa kaikista aivohalvauksista) ovat lacunar-tyyppisiä.

• Lacunar-infarktit ovat pieniä (halkaisijaltaan 2–20 mm) infarkteja aivojen syvän valkea-aineessa, tyvisanglioissa tai poneissa, joiden oletetaan johtuvan yhden pienen reiittävän valtimon tukkeutumisesta aivojen subkortikaaliset alueet.
• Vaikka aivohalvauksen alatyyppi on tunnustettu yli 50 vuoden ajan, lakuunisen iskeemisen aivohalvauksen syy ja onko se erilainen kuin aivokuoren iskeeminen aivohalvaus, on edelleen keskustelun alla.
• Lacunar-aivohalvaus ei ole hyvänlaatuinen; 30% potilaista on riippuvainen, ja niukat pitkäaikaiset tiedot viittaavat siihen, että jopa 25%: lla potilaista on toinen aivohalvaus 5 vuoden kuluessa.
• Lakuna-aivohalvaus johtuu aivojen pienten verisuonitautien (cSVD) termistä, jota käytetään erilaisiin patologisiin prosesseihin, jotka vaikuttavat aivojen pieniin verisuoniin. cSVD: llä on ratkaiseva rooli lacunar-aivoinfarktissa ja syvissä tai kortikaalisissa verenvuotoissa. Kognitiivisen heikkenemisen ja dementian lisäksi kävelyongelmat liittyvät usein myös cSVD: hen.

Tämä 3 minuutin video esittelee aiheen hyvin

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Lacunar-infarktit määritellään pieniksi aivokuoren leesioiksi, joiden koko on pienempi läpimitta on yli 15 mm, mikä johtuu läpäisevän valtimon tukkeutumisesta suuresta aivovaltimosta, yleisimmin Willis-ympyrästä. Nämä pienet valtimot syntyvät terävistä kulmista suurimmista verisuonista ja ovat anatomisesti taipuvia supistumiseen ja tukkeutumiseen. Näiden tunkeutuvien valtimoiden muita yleisiä lähteitä ovat keskiaivovaltimo ja basilarvaltimo. Lisätietoja on kohdassa Aivojen anatomia.

Kuvassa pyörivät aivot, hypotalamus = punainen, amygdala = vihreä, hippokampus / fornix = sininen, pons = kulta, aivolisäke = vaaleanpunainen

Anatominen jakauma lacunar-oireyhtymien ja infarktien esiintyminen on yleisimmin

• basaaliganglionissa (globus pallidus, putamen, thalamus ja caudate)
• Pons,
• aivokuoren alapuolella valkoisen aineen rakenteet (sisäinen kapseli ja korona säteilevät).
• Nämä anatomiset kohdat vastaavat vaurioita lentikulostriatiaalisissa valtimoissa, etuisen suonivaltimon, talamoperforanttisten valtimoiden, basilar-valtimon paramedian-haarojen ja Heubnerin toistuvan valtimon edessä aivovaltimosta. / ul>
  

  Lacunar-oireyhtymät.

  On kuvattu yli 20 lacunar-oireyhtymää, mutta yleisimpiä ovat puhdas motorinen hemipareesi, puhdas sensorinen aivohalvaus, ataksinen hemipareesi, sensomotorinen aivohalvaus ja dysartria- kömpelö käden oireyhtymä

  Epidemiologia

  Yhdysvaltain tutkimuksessa todettiin, että Yhdysvalloissa noin 16% ensimmäisistä iskeemisista aivohalvauksista on lacunar-aivohalvauksia, ja afrikkalais-amerikkalaisissa komission jäsenissä lacunar-infarktit olivat 22% ensimmäiset iskeemiset aivohalvaustapahtumat.

  Toinen lähde kertoo, että neljännes kaikista iskeemisistä aivohalvauksista (viidesosa kaikista aivohalvauksista) on lacunar-tyyppisiä.

  Tiedot, joissa verrataan lacunar-aivohalvausten taajuutta eri sukupuolet, rodut ja maailmanlaajuiset populaatiot eivät ole helposti ac käytettävissä. Eräässä Japanissa tehdyssä tutkimuksessa todetaan, että lacunar-infarktien taajuus on vähentynyt 1960-luvulta lähtien riskitekijöiden, pääasiassa verenpainetaudin, aggressiivisemman hallinnan vuoksi.

  Vammamekanismi / patologinen prosessi

  Dr . Miller Fisher kuvasi ensimmäisen kerran valtimoiden patologiaa lakunien alla 1900-luvun puolivälissä.

  Lacunar-oireyhtymien patofysiologia liittyy luonnostaan kahteen suurten kallonsisäisten ja kallonsisäisten valtimoiden läpäisevien valtimoiden verisuonipatologiaan:

  1. väliaineen sakeutuminen, mikä johtaa valtimon halkaisijan vähenemiseen
  2. alkuperän tukkeutuminen mikroaterooman muodostumisen avulla.
  • okklusiivisen taudin aiheuttavat: krooninen hypertensio; diabetes ja muut geneettiset tekijät. Tämä aiheuttaa fibrinoidinekroosin, sileän lihaksen hypertrofian ja muiden sidekudoksen elementtien aiheuttaman mediaalisen sakeutumisen, joka johtaa tukkeutumiseen näissä tunkeutuvissa valtimoissa (aiheuttaen pienen infarktin näiden pienten verisuonten toimittamalla alueella).
  • Vakuinen verenkierto näillä kaukaisilla pontine- ja subkortikaalisilla alueilla on hyvin rajallista, ja näillä potilailla esiintyy useita tunkeutuvia aluksia. Infarktialueet yhdistyvät muodostamaan järvimäisiä alueita infarktista / edematoottisesta aivokudoksesta.
  • Tämän kudoksen parantuminen muodostaa lopulta ”lakuneja”.

  Kliininen esitys

  Yleisimmin lacunar-oireyhtymät vaikuttavat vanhuksiin, joilla on pitkäaikainen hypertensio. Muuten nuoremmilla potilailla, joilla on lacunar-oireyhtymä, voi olla diagnoosi harvoista geneettisistä tiloista.

  Esitettävä valitus ei yleensä sisällä kortikaalisia oireita, kuten agnosiaa, afasiaa, laiminlyöntiä, apraksiaa tai hemianopsiaa.

  Nämä lacunar-infarkit aiheuttavat yleensä oireita minuuteista tunteihin, mutta voivat edetä änkyttävän kurssin myötä.

  Lacunar-oireyhtymien kliiniset ominaisuudet ja fyysiset kokeet havaitsevat lacunar-oireyhtymän tyypin. Viisi yleisintä näistä ovat

  1. Puhdas moottorinen hemipareesi: heikkous kehon toisella puolella (kasvot, käsivarsi ja jalka) ilman kortikaalisia oireita.
  2. Puhdas sensorinen aivohalvaus: kasvojen, käsivarren ja jalkojen yksipuolinen tunnottomuus ilman kortikaalisia merkkejä tai motorisia puutteita. Kaikki aistimismuodot heikentyvät.
  3. Ataksinen hemipareesi: yksipuolinen raajan ataksia ja heikkous, joka ei ole verrannollinen voiman / moottorin alijäämään. Mahdollisesti muilla ipsilateraalisilla pikkuaivojen oireilla on dysartria, dysmetria ja nystagmus ilman aivokuoren merkkejä.
  4. Sensorimotorinen aivohalvaus: kasvojen, käsivarren ja jalan heikkous ja puutuminen ilman kortikaalisia merkkejä.
  5. Dysartria-kömpelö käden oireyhtymä: Tämä on vähiten yleinen kaikista lacunar-oireyhtymistä – kasvojen heikkous, dysartria, nielemisvaikeudet ja yhden yläraajan dysmetria / kömpelyys.

  Diagnostinen Menettelytavat

  

  Epäillyn lacunar-aivohalvauksen alustava arviointi käsittää aivojen kuvantamisen aivojen CT: llä ja MRI: llä. Koska pieniä reiittäviä valtimoita on vaikea visualisoida CTA: n ja MRA: n kanssa, diagnoosi tehdään sovittamalla potilaan kliiniset piirteet pieneen, ei-kortikaaliseen infarktiin, joka näkyy CT / MRI: ssä. Alkuperäinen CT / MRI on hyödyllinen myös sulkemaan pois hengenvaaralliset tilat, kuten aivoverenvuoto tai tyrä.

  Potilaan verenpainetaudin tai diabeteksen historiatietojen kirjaaminen ja kliinisten piirteiden ja akuutin iskemian yhteensovittaminen aivokuvantamiseen on yleensä kaikki mitä tarvitaan lacunar-infarktien diagnosointiin. Jos asiakas on nuorempi, lisätutkimukset ovat aiheellisia.

  Hallinta / interventiot

  Lacunar-infarktien akuutti hoito on kuin akuuttien iskeemisten aivohalvausten hoito.

  Lakunarinfarkteja sairastavia potilaita hoitaa ja tarkkailee hoitotiimi, mukaan lukien

  • neurologi
  • fyysisen lääketieteen ja kuntoutuslääkäri
  • fyysiset, työ- ja sosiaaliterapeutit

  Avohoidossa neurologi voi hoitaa neurologisia puutteita, kuten ataksisen ja motorisen hemipareesin, lihasrelaksanteilla, kuten baklofeenilla, tisanidiinilla ja / tai botoksilla.

  Ennaltaehkäisevät toimet, joissa käytetään voimakasta verenpainetta alentavaa hoitoa, suuriannoksista statiinihoitoa ja verensokerien tiukkaa valvontaa, on aloitettava välittömästi lacunar-iskeemisen tapahtuman jälkeen.

  Ambulatorista kuntoutushoitoa on jatkettava, kunnes potilaan neurologinen toiminto voidaan palauttaa niin lähelle hänen lähtötilaa ennen infarktia.

  Tämä 7 minuutin video tiivistää hienosti lakoniset aivohalvaukset

  differentiaalidiagnoosi

  Sisältää, ei rajoittuen

  • suurten verisuonten iskeemiset aivohalvaukset (yleisimmin aivovaltimon keskialueella)
  • kallonsisäiset verenvuodot (subaraknoidiset verenvuodot, subduraaliset verenvuodot, aivojen sisäiset verenvuodot)
  • kohtaukset,
  • monimutkaiset migreenitapahtumat.

  Ennuste

  Lacunar-infarktien lyhytaikainen ennuste on parempi kuin muut infektiot, jotka johtuvat muista aivohalvausmekanismeista. Useat populaatioperusteiset lakunar-infarkteja koskevat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet huomattavasti paremman eloonjäämisen lacunar-infarkteista kärsivillä potilailla verrattuna muihin, jotka kärsivät ei-lacunar-infarkteista (tapausten kuolema 0% – 3% ensimmäisen kuukauden aikana ja 3% – 9%) % ensimmäisen vuoden aikana (vastaavasti 14% ja 28%).