Kutinan hoito kroonisessa maksasairaudessa

Tiivistelmä

Tausta. Kroonisen maksasairauden kutinan ihanteellisesta hoidosta on edelleen epävarmuutta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kerätä uusinta tietoa todisteisiin perustuvasta kutinan hoidosta kroonisessa maksasairaudessa. Metodologia. Kirjallisuusetsintä kutinaa varten kroonisessa maksasairaudessa suoritettiin käyttämällä Pubmed- ja Embase-tietokantajärjestelmiä käyttäen MeSH-termejä ”kutina”, ”krooninen maksasairaus”, ”kolestaattinen maksasairaus” ja ”hoito”. Tulokset. Nykyinen käsitys kutinan patofysiologiasta on kuvattu sen lisäksi, että tutkitaan yksityiskohtaisesti sairauden nykyaikaisia hoitovaihtoehtoja. Nämä lääketieteelliset hoidot vaihtelevat sappisuoloista, rifampisiinista ja opioidireseptoriantagonisteista antihistamiineihin. Johtopäätös. Kutina taakka maksasairauspotilaille jatkuu, ja vaikka se on yleinen oire, sitä voi olla vaikea hallita. Viime vuosina on tutkittu enemmän sairauden etiologiaa ja hoitoa. Kuitenkin kutina on edelleen huonosti ymmärretty ja monet potilaat kärsivät edelleen, toistaen tarvetta lisätutkimuksiin, jotta voimme paremmin ymmärtää sairauden etiologiaa ja hoitoa.

1. Johdanto

Kutina tai kutina on yleinen oire monissa sairauksissa. Se on epämiellyttävä tunne ihon ärsytyksestä. Kutina voidaan edelleen luokitella paikalliseksi tai yleistyneeksi riippuen sairastuneesta alueesta ja akuutiksi tai krooniseksi oireiden kestosta riippuen. Krooninen kutina määritellään kutinaksi yli 6 viikon ajan. Maksasairauteen liittyvää kutinaa on kuvattu hyvin jo 2. vuosisadalla eKr., Kun kreikkalainen lääkäri Aretaeus Cappadocian havaitsi yhteyden kutinan ja keltaisuuden välillä. Kutina on yleinen kliininen piirre, jota havaitaan useimmissa maksasairauksissa, mutta erityisen usein kolestaattisessa maksasairaudessa. Kolestaattinen maksasairaus voidaan edelleen luokitella sisä- ja maksan ulkopuoliseen sairauteen. Kroonista kutinaa havaitaan useammin intrahepaattisissa kolestaattisissa sairauksissa, kuten primaarinen sappikirroosi (PBC), raskauden intrahepaattinen kolestaasi, krooninen hepatiitti B ja C, familiaalinen intrahepaattinen kolestaasi ja Alagille-oireyhtymä. Kutinaa esiintyy kuitenkin myös ekstrahepaattisissa kolestaattisissa maksasairauksissa, kuten primaariskleroottisessa kolangiitissa (PSC) ja haiman pään syövässä. Kutina aiheuttaa suuren oireenmukaisen taakan maksasairauksista kärsiville. Äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan kutinaa esiintyy 69 prosentilla PBC-potilaista ja 75 prosentilla näistä potilaista kutinaa esiintyi ennen PBC: n diagnosointia, mikä mahdollisesti ehdotti kutinaa diagnostisena kriteerinä. PBC: n kutina voi olla hyvin heikentävä, koska noin 65% PBC-potilaista kertoo kutinaa esiintyvän erityisesti yöllä, mikä vaikuttaa uneen. Joillakin PBC-potilailla kutina on huonompi aterioiden jälkeen ja premenstruaalisesti. Kolestaasi, kutina ja keltaisuus ovat etenevän familiaalisen intrahepaattisen kolestaasin tärkeimmät kliiniset piirteet. Lisäksi 15–31% C-hepatiitista kärsii kroonisesta kutinasta. Kaikissa näissä tapauksissa kutina kroonisessa maksasairaudessa on yleensä yleistynyttä, kroonista, ajoittaista ja vaihtelevaa. Se vaikuttaa haitallisesti potilaan elämänlaatuun häiritsemällä usein unta, heidän päivittäistä toimintaa ja henkilökohtaisia suhteita. Se voi myös johtaa masennukseen ja jopa itsemurha-aikomuksiin äärimmäisissä tapauksissa. Kutinan subjektiivisesta luonteesta johtuen sen vaikeusasteen määrittämisessä ja hoidossa on lisävaikeuksia. Puutteellisen ymmärretyn etiologian ja erilaisten kutinaan käytettävissä olevien erilaisten hoitojen takia on edelleen epäselvyyttä ihanteellisen lähestymistavan suhteen tämän tilan hoitoon. Tämän valossa tämän katsauksen tarkoituksena oli koota kaikki julkaistu kirjallisuus kroonisen maksasairauden kutinan patofysiologiasta ja hoidosta tämän ongelman ratkaisemiseksi.

2. Menetelmät

Kutinaa haettiin kirjallisuudessa kroonisessa maksasairaudessa käyttäen Pubmed- ja Embase-tietokantajärjestelmiä käyttäen MeSH-termejä ”kutina”, ”krooninen maksasairaus”, ”kolestaattinen maksasairaus” ja ”hoito”. Tämä on tiivistetty täydentävän materiaalin lisäkuvassa 1, joka on saatavana verkossa osoitteessa http://dx.doi.org/10.1155/2015/295891.

2.1. Kelpoisuuskriteerit

Kaikki prospektiiviset ja retrospektiiviset tutkimukset, joissa rekrytoitiin kaiken ikäisiä potilaita ja tunnistettiin kutina kliinisen arvioinnin avulla. Asiaankuuluvien tutkimusten tarvitsi vähintään 24 tunnin pituussuuntainen seuranta ja raportoida patofysiologiasta, hoidosta tai tuloksista. Papereita rajoitettiin vain kroonista maksasairautta sairastaville potilaille.

2.2. Tietolähteet ja hakustrategia

Tammikuussa 2014 tehtiin systemaattinen haku, jossa käytettiin PubMed / Medline- ja OVID-hakukoneita.Alkuperäinen haku tehtiin käyttämällä MESH-hakuja ”kutina” ja ”maksasairaus” sekä keskeisiä lauseita, jotka on lueteltu täydentävässä kuvassa 1. Kaappaa alan uusin kirjallisuus ja varmistaa, että analyysimme perustui nykyaikaisiin aineistoihin, aikaan kirjallisuushaun aika rajoittui 20 viime vuoteen (tammikuu 1994 – tammikuu 2014). Johtamiseen keskittyvien asiakirjojen tulokset rajoittuivat ihmisaiheisiin ja englanninkielisiin asiakirjoihin.

2.3. Tutkimuksen valinta

Tiivistelmät seulottiin ja asiaankuuluvat, edellä mainitut kriteerit täyttävät artikkelit valittiin. Kirjoittajat tekivät haut, jotka tarkasivat itsenäisesti otsikot ja tiivistelmät kelpoisuuskriteereihin nähden ja saivat sitten kaikkien mahdollisten asiaankuuluvien asiakirjojen kokotekstiversiot, joita sitten harkittiin lopulliseksi sisällyttämiseksi. Tulokset

3.1. Patofysiologia

Kutinan tarkkaa patogeneesiä kroonisessa maksasairaudessa ei tunneta; kuitenkin on ehdotettu useita hypoteeseja. Tiettyjen aineiden, joita kutsutaan pruritogeeneiksi, aiheuttama kutina on yksi asiaan liittyvistä teorioista. Vuosien varrella on tunnistettu useita pruritogeeneja. ”Sappisuolateoria” ehdottaa sappisuoloja pruritogeeniksi. Kolestaattinen maksasairaus lisää sappisuolan määrää, joka kerääntyy ihon alle aiheuttaen kutinaa. Tätä teoriaa tukevat edelleen tutkimukset, jotka osoittavat, että sappisuolojen nauttiminen kolestaattisilla potilailla pahentaa kutinaa ja ihonsisäistä injektiota Sappisuolojen määrä aiheuttaa kutinaa terveillä ihmisillä. Lisäksi, kun sappi poistetaan nenän ja sappien viemäröinnin tai osittaisen ulkoisen sappien kulkeutumisen kautta kolestaattisella potilaalla, kutina vähenee merkittävästi. Sappisuolasuolen pitoisuuden ja kutinan vakavuuden välillä ei kuitenkaan ole vielä vakiintunutta korrelaatiota. Kaikilla kolestaattisilla potilailla, joilla sappisuolojen määrä on kohonnut, ei ole kutinaa, ja lisäksi kutinaa esiintyy myös potilailla, joilla on normaali sappisuolapitoisuus.

Histamiini on myös yksi voimakkaista kilpailijoista pruritogeenina kohonnut histamiinipitoisuus löytyy kolestaattisesta kutinasta kärsiviltä; Eli taaskään ei ole korrelaatiota histamiinipitoisuuksien ja kutinan vakavuuden välillä, ja antihistamiinit ovat usein tehottomia kutinan hoidossa tässä ympäristössä. Opioidit, serotoniini ja naissukupuolihormonit ovat kaikki olleet mukana kutinan etiologiassa. Lisääntyneitä endogeenisten opioidien tasoja ilmoitetaan kroonisessa maksasairaudessa, ja hoidon opioidiantagonistilla on osoitettu vähentävän kutinaa. Serotoniinin uskotaan indusoivan kutinaa muuttamalla kutinan havaitsemista, joten serotoniinin takaisinoton estäjät, kuten sertraliini, ovat raportoineet olevan tehokkaita kutinaa hoidettaessa.

Naisten hormonaalinen vaikutus kolestaattiseen kutinaan nähdään erilaisissa maksasairauksissa. Raskauden intrahepaattinen kolestaattinen kutina on itsestään rajoittuva ja häviää usein raskauden jälkeen. Lisäksi oireet ennenaikaisessa primaarisessa sappikirroosissa ja primaariskleroottisessa kolangiitissa naispotilaat voivat joskus pahentua raskauden aikana, kun naissukupuolihormonit ovat koholla. Yleensä lisääntynyt kutina tunne ilmenee raskauden aikana ja naisilla, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoa.

Viimeaikaiset kolestaattista kutinaa koskevat tutkimukset ovat tunnistaneet toisen pruritogeenin, nimeltään lysofosfatidihappo (LPA). Lysofosfatidihappo on fosfolipidi, joka vaikuttaa useisiin solutoimintoihin. Autotaksiini (ATX) on entsyymi, joka katkaisee lysofosfolipaasin muodostaen LPA: n. Sekä LPA- että autotaksiinitasot nousevat kolestaattista kutinaa sairastavilla potilailla. Lisäksi hiirillä tehdyt tutkimukset paljastavat, että LPA: n ihonsisäiset injektiot aiheuttavat annoksesta riippuvan kutinan induktion. Pregnane X -reseptorilla (PXR), joka on ydinsteroidireseptori, uskotaan olevan elintärkeä rooli ATX-synteesissä; mekanismi on kuitenkin edelleen epäselvä. In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että PXR-agonistirifampisiini vähentää ATX-synteesiä ja siten kutinaa.

Kutina-aistimusten transduktiossa on kaksi pääteoriaa. Ensimmäinen on intensiteettiteoria, joka ehdottaa, että samat hermosolut kuljettavat sekä kutinaa että kipua. Tämän seurauksena heikompi ärsyke antaa kutinan käsityksen ja lisääntynyt ärsyke antaa käsityksen kivusta. Toinen on spesifisyysteoria, joka viittaa siihen, että erilainen hermoryhmä kantaa kutinaa ja kipua erikseen ja tekijät, kuten genetiikka, ruokavalio ja ympäristö, voivat olla vastuussa kutina-alttiuden vaihtelusta yksilöiden välillä.

3.2. Kutinan hoito

On ollut paljon työtä, jolla on tutkittu kutinan mahdollisia hoitovaihtoehtoja kroonisessa maksasairaudessa. Nämä lääketieteelliset hoidot vaihtelevat sappisuoloista, rifampisiinista, andopioidireseptoriantagonisteista antihistamiineihin.Lisäksi ei-farmakologinen hoito, kuten ihon kosteuttimet, ihon ärsyttävien aineiden välttäminen ja kuumien ympäristöjen välttäminen, voivat myös osoittautua erittäin hyödyllisiksi kutinan vähentämisessä.

Sappisuolahartsit, kuten kolestyramiini, ovat yleensä ensimmäisen rivin kutinaa kolestaattinen tauti. Useat tutkimukset ovat osoittaneet sappisuolahartsien tehokkuuden kutinan oireiden hallinnassa. Kolestyramiini on tehokas lääkitys, jolla on vähän sivuvaikutuksia, joihin kuuluvat ruoansulatuskanavan häiriöt, epämiellyttävä maku ja harvoin rasvan imeytymishäiriö. Ursodeoksikoolihapolla (UDCA) on yksi sappihapoista, joiden on osoitettu parantavan keltaisuutta, parantavan vesitulehdusta ja parantavan maksan toimintaa primaarisessa sappikirroosissa, mutta sillä ei ole juurikaan hyötyä kutinaan. Se on kuitenkin erittäin tehokas raskauden intrahepaattisessa kolestaasissa (ICP), joten UDCA on tällä hetkellä tarkoitettu vain ICP: n hoidossa äskettäisen satunnaistetun kontrollitutkimuksen valossa, joka osoitti, että UDCA parantaa kutinaa ja on turvallista käyttää raskauden aikana. Tuoreemmassa tutkimuksessa on tutkittu farnesoidi X -ydinreseptoreita homeostaasin ylläpitämisessä sappihapposynteesissä ja farsenoidi X -reseptorin agonistit voivat osoittautua tulevaksi hoitovaihtoehdoksi PBC: lle. hoidossa tulenkestävässä kutinassa ja pahanlaatuisessa kolestaasissa. Äskettäinen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi toi esiin rifampisiinin turvallisuuden kolestaattisen kutinan hoidossa. Rifampisiinihoitoa saaville potilaille tarvitaan kuitenkin edelleen säännöllistä verikokeiden seurantaa maksatoksisuuden riskin vuoksi. μ-opioidireseptoriantagonistien, kuten naloksonin tai naltreksonin, on myös osoitettu olevan tehokkaita kolestaattisen kutinan hoidossa. Opiaattien vieroitusreaktio on kuitenkin yksi yleisimmistä sivuvaikutuksista, joten tätä hoitovaihtoehtoa tulisi välttää potilailla, joilla on huumeriippuvuusongelmia. Sitä tulisi myös välttää potilailla, joilla on akuutti hepatiitti ja maksan vajaatoiminta. Lopuksi lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän sertraliinin osoitettiin olevan tehokkaampi kuin lumelääkeryhmä kutinan hallinnassa.

Päinvastoin kuin vakiintunut oppi, äskettäinen katsaus on osoittanut, että paikalliset antihistamiinit eivät ole kovin tehokas kutinan hoidossa. Potilailla, jotka ovat edelleen vastustuskykyisiä edellä mainituille hoidoille, on vielä uusia terapeuttisia vaihtoehtoja kutinahoidolle. Vaikka niiden tehokkuuden testaamiseksi tarvitaan lisää todisteita. Yksi niistä on albumiinidialyysi molekyyliadsorbenttikiertojärjestelmää käyttäen. Monikeskisessä analyysissä pääteltiin, että dialyysi oli merkittävästi tehokas kutinan hoidossa. Vastaavasti plasmapereesiä ehdotetaan primaarisen sappikirroosin hoitovaihtoehdoksi raskaana olevalle naiselle.

Krooniseen maksasairauteen liittyvän kutinan hoidossa on useita muita hyödyllisiä aineita, mutta tähän mennessä ne ovat rajoittuneet vain yksittäisiin tapauksiin. raportteja ja pienimuotoisia sarjoja, joten niitä ei voida suositella. Näitä kuitenkin käsitellään tässä täydellisyyden vuoksi, ja niihin sisältyvät talidomidi, ondansetroni, fenobarbitaali ja stanozololi. Talidomidi on esimerkki primaarisesta kutinaa estävästä aineesta, joka on osoittautunut lupaavaksi primaarisessa sappiskleroosissa. Sen sivuvaikutuksiin voi kuulua merkittävä uneliaisuus, mikä viittaa sen toiminnan taustalla olevaan keskeiseen masennusmekanismiin. Ondansetroni on serotoniini-5-HT3-reseptorin alatyypin antagonisti, joka on tehokas pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa. Vaikka se siedetään yleensä hyvin ja sillä on vain vähän sivuvaikutuksia, on vain anekdootteja todisteita sen käytöstä kroonisen maksasairauden aiheuttamassa kutinassa, ja tutkimukset ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia. Samoin fenobarbitaali tai fenobarbitoni on pitkävaikutteinen barbituraatti, ja sitä on myös tutkittu kutinan vähentämisessä kroonisessa maksasairaudessa; sillä ei myöskään näytä olevan selkeää myönteistä vaikutusta. Stanozolol on synteettinen anabolinen steroidi, joka on johdettu dihydrotestosteronista. Vaikka se lievittää kutinaa, se pahentaa myös kolestaasia, joten sitä ei voida suositella.

4. Keskustelu

Lääkärit aliarvioivat kutinan vaikutuksen kroonisesta maksan vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden elämänlaatuun. Vaikka kutinan vakavuus vaihtelee potilaiden välillä, sillä voi olla merkittäviä vaikutuksia potilaan mielenterveyteen ja psykologiseen hyvinvointiin. Maksan potilaiden kutinaa käsittelevän kliinisen kirjallisuuden vähyys osoittaa aiheen kohdennetun tutkimuksen puutteen ja puolestaan korostaa lääkärin vaikeuksia kohdatessaan hoitoresistenttejä kutinaa sairastavia potilaita.

Taustalla oleva patofysiologia on epäselvä ja on todennäköisesti seurausta useista toisiinsa liittyvistä monimutkaisista reiteistä, joilla on monitekijäinen etiologia.Eurooppalainen maksatutkimusyhdistys (EASL) on laatinut ohjeet kolestaattisten maksasairauksien kutinan alkuvaiheen kliiniselle arvioinnille, tutkimukselle ja hoidolle. Lähestymistavan hallintoon tulisi olla vaiheittain aloittaen yllä luetelluista yksinkertaisista aineista ja sitten laajentamalla kokeellisempiin hoitoihin resistenteissä tapauksissa. Sopiva lähestymistapa olisi aloittaa UDCA: lla ja sitten kolestyramiinilla, jota seuraa rifampisiini ja naltreksoni, ja jos oireet jatkuvat, tätä voidaan seurata esimerkiksi sertraliinilla. Kokeelliset hoidot, kuten UVA / B-valohoito tai muut kokeelliset lääkehoidot, voidaan varata tapauksille, jotka ovat resistenttejä tavanomaiselle hoidolle.

Siksi on selvää, että huonosti ymmärretyn patofysiologian vuoksi ei ole olemassa yhtä ainoaa ihanteellista hoitoa kaikille kroonista maksasairautta sairastaville potilaille, joilla on kutina. Vaikka käytettävissä on useita hoitovaihtoehtoja, optimaalisen oireiden hallinnan saavuttaminen voi edellyttää kokeiluja ja virheprosesseja, jotta löydetään paras hoito jokaiselle potilaalle. Siitä huolimatta käytettävissä olevista hoidoista huolimatta pieni osa sairastuneista ei välttämättä reagoi mihinkään hoitoon, ja tämä ryhmä voi vaatia maksansiirtoa oireidensa hoitamiseksi, vaikka maksan vajaatoiminta puuttuisi.

Tämä arvostelu rajoitettiin julkaistuun englanninkielinen kirjallisuus ja rajoitettu menetelmät-osassa kuvattuihin kelpoisuuskriteereihin. Kirjallisuudessa mitattujen tulosten heterogeenisyyden ja tämän katsauksen laajan tehtävän vuoksi kvantitatiivinen analyysi ei ollut mahdollista. Tästä huolimatta on esitetty yleiset johtopäätökset tämänhetkisestä todisteesta. Tämän alan kokeellisen tutkimuksen tulevaisuus keskittyy uusiin aineisiin kutinan hoidossa; perustutkimus taustalla olevan etiologian ja kutinan merkitsemisen ymmärtämiseksi on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää farmakologisen edistyksen kannalta tällä alalla. Siitä huolimatta on myös selkeä tarve kohdennetulle työlle vaiheen III ja IV tutkimuksissa, joissa verrataan vakiintuneiden lääkeaineiden ja niiden yhdistelmien kliinistä tehokkuutta maksasairauden eri etiologioissa ja potilaan eri alaryhmissä todistuspohjan vahvistamiseksi, johon kliiniset ohjeet voidaan asettaa .

5. Päätelmä

Kutina tauti maksasairauspotilailla jatkuu, ja vaikka se on yleinen oire, sen hallitseminen voi olla vaikeaa. Huolimatta siitä, että tilan etiologiaa ja hoitoa on tutkittu laajasti, kutina on edelleen huonosti ymmärretty ja monet potilaat kärsivät edelleen. Mitä tiedetään, on esitetty tässä katsauksessa, mutta ala vaatii jatkuvaa perustutkimusta tutkimuksen etiologian laajentamiseksi ja kliinisiä tutkimuksia hoitovaihtoehdoista kroonisten maksasairauspotilaiden elämänlaadun parantamiseksi.

Eettinen hyväksyntä

Eettistä hyväksyntää ei vaadittu tälle työlle.

Eturistiriita

Kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja.

Kirjoittajien panos

Angeline Bhalerao ja Gurdeep S. Mannu osallistuvat tasa-arvoisesti.

Täydentävät materiaalit