Tekniikka
Muutetun tajunnan tason potilaan arviointitekniikka voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen on määrittää itse tietoisuuden taso. Toinen on potilaan arviointi, etsimällä huolellisesti vinkkejä sekaannuksen tai kooman syihin. Kolmas asia on häiriön polttopisteen olemassaolo tai puuttuminen sekä rostrocaudaalisen neuraxiksen toimintahäiriön että aivokuoren tai aivorungon rakenteiden spesifisen osallistumisen suhteen.
Kun lääkäri varmistaa, ettei välittömää elämää uhkaava hätätilanne, kuten hengitysteiden tukkeuma tai sokki, tutkimus alkaa potilaan havainnoinnilla. Mikä on potilaan asema? Onko potilaalla yksi tai useampi raaja sijoitettu epätavallisella tavalla, mikä saattaa viitata halvaantumiseen tai spastisuuteen? Ovatko silmät auki vai kiinni? Tunnustaako henkilö läsnäolosi, vai onko hän siitä unohdettu? Jos potilas on valppaana, tunnustaa tutkijan läsnäolon, näyttää suuntautuneelta ajalle ja paikalle eikä ole sekava yleiseen kyselyyn, tietoisuuden tasoa pidettäisiin normaalina. Täten tietoisuudella voi olla normaali taso, mutta älylliset kyvyt voivat olla normaalin alapuolella, fokaalinen neurologinen alijäämä, kuten afasia tai hemipareesi, tai jolla voi olla epänormaalia ajatussisältöä, kuten skitsofreeninen potilas saattaa.
Kuten potilas ”nimeä kutsutaan normaalilla äänenvoimakkuudella tai jos yksinkertaisen keskustelun yrityksessä havaitaan, että henkilö on hämmentynyt, unelias tai välinpitämätön, on tajunnan epänormaali taso. Henkilöt, jotka vastaavat tunnustuksella, kun heidän nimeä kutsutaan eikä se unohda, kun se jätetään häiritsemättä, voidaan sanoa olevan luokan I kooma. Jos tajunnan tason muutos on vakavampi, niin että henkilö menee nukkumaan, kun hän ei häiritse ja on herättävä vain, kun tappi napsautetaan varovasti rintakehän yli, kooman aste on II.Tämä luokka sisältää myös potilaan, joka on orgaanisesti disorientoitunut, sotava ja yhteistyöhön osallistumaton (kuten voidaan nähdä eri päihtymystiloissa) tai nuorilla aikuinen, jolla on kohtalaisen vaikea päävamma.
Jos potilaan nimen kutsuminen normaalilla äänenvoimakkuudella tai ihon pistäminen kevyesti rintakehään tapilla ei tuota vastausta, tutkijan on valitse syvempi kivun ärsyke. Mieluummin on nipan puristus tai pieni vääntö. Muita vaihtoehtoja ovat rintalastan paine, jota voidaan käyttää nyrkkeilevällä rystysellä, tai naulanpuristaminen. Nenän toistuvasta kiertymisestä johtuva pieni periareolaarinen mustelma on paljon vähemmän ongelmallinen lopulta toipuneelle potilaalle kuin kroonisesti tuskallinen subperiosteaalinen tai subunguaalinen verenvuoto jälkimmäisistä vaihtoehdoista. Missään olosuhteissa ei pidä käyttää niin tuskallista ärsykettä kuin korvien kastelu jäävedellä, kunnes kallonsisäisen paineen tila tiedetään. Potilaan reaktio syvään kivun ärsykkeeseen merkitään sitten ylös. Potilaan, joka veti ja / tai yrittää torjua syvän kivun ärsykkeen asianmukaisesti, voidaan sanoa olevan asteen III koomassa.
Syvä kivun ärsyke voi kuitenkin johtaa epänormaaliin asennon refleksiin, joko yksi- tai kahdenvälisesti. Kaksi yleisintä ovat dekortikaatti- ja decerebrate-asennot. Molemmissa valtioissa alaraajassa on pidennys polvessa ja sisäinen kiertyminen ja jalkapohjan taipuminen nilkassa. dekortikaattiasennossa yläreunaa pidetään olkapäässä kiinnitettynä ja taivutetaan kyynärpään, ranteen ja käpälän-falangeaalisten nivelten kohdalle. Decerebrate-tilassa yläreuna on kiinnitetty olkapäähän ja jäykästi pidennetty ja käännetty sisäisesti kyynärpään kohdalta. Kummassakin tapauksessa potilas, jolla on tällainen asentaminen syvälle kivun ärsykkeelle, luokitellaan vaikeusasteen IV koomaksi. Potilas, joka ylläpitää löyhää vastaamattomuutta syvän kivun stimulaatiosta huolimatta, on V-asteen kooma.
Kun lev Tietoisuuden määrittäminen on suoritettava huolellisesti, jotta vihjeet tietoisuuden tason muutoksen syystä voidaan tarkistaa. Useimmissa tapauksissa historia (joka voidaan saada potilaalta tai hänen seurassaan olevista tai käytettävissä olevista lääketieteellisistä tiedoista) on arvokkaampi kuin tutkimus. Historia ei kuitenkaan ole aina käytettävissä, ja kaikissa tapauksissa ansaitaan huolellinen tarkastelu. Elintoiminnot voivat ilmeisesti viitata infektioon, hypertensioon, sokkiin tai lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen bradykardian kanssa. Onko todisteita traumasta pään tai muualla? Tarkasta päänahka perusteellisesti hankaumien tai puristusten varalta, ja jos verta näkyy, selitä se, vaikka se merkitsisi päänahan osan ajelemista. Onko periorbitaalista tai retroaurikulaarista ekkimoosia, vai onko korvakappaleen takana verta, joka viittaa basilar-kallon murtumiseen? Onko papillemiaa tai silmänsisäistä verenvuotoa?Onko sidekalvon ikterinen, maksa suurentunut vai onko potilaalla asteriksia? Ovatko huulet tai kynsisängyt värjäytyneet tai vaaleat, anemian tai keuhkojen toimintahäiriön perusteella? Onko niska jäykkä – varoitus meningiitistä tai subaraknoidaalisesta verenvuodosta. Onko mitään viitteitä päihteistä huumeiden tai myrkkyjen kanssa, kuten epätavallinen haju hengitykseen tai kehoon tai tarkat oppilaat?
Seuraava askel on yrittää paikantaa ongelma, joka johtaa tajunnan muutoksiin, ensin yrittämällä lokalisoida toimintahäiriö tasolle rostrocaudaalisessa neuraksissa ja toiseksi etsimällä polttovihjeitä, kuten spesifisiä kallonhermopuutteita, epänormaaleja refleksejä tai motorista epäsymmetriaa.
Tietoisuustaso määrää tietylle toiminnallisen häiriön taso neuraksissa. Potilaalla, joka täyttää luokan I tai II, on kortikaalinen tai diencefaalinen toimintahäiriö. Luokan III potilaalla on fysiologinen toimintahäiriö keskiaivojen yläpuolella. Asteen IV kooma viittaa toimintahäiriöön aivopoikkien tai ponien tasojen yläpuolella, ja asteen V koomalla medulla voi olla kaikki toimiva. Hengityskuvion havainnointi voi edelleen tukea tutkijan näkemystä toimintahäiriöstä (taulukko 57.3). Cheyne-Stokesin hengitys tarkoittaa ongelmia diencephalonissa tai sen yläpuolella; keskushermoston hyperventilaatio (joka on harvinaista) osoittaa vaikeuksia ylemmässä keskiaivossa; apneustinen hengitys viittaa funktionaaliseen pontinivajeeseen; ja ataksinen hengitysmalli viittaa dorso-mediaaliseen medullaariseen toimintahäiriöön. Hengityksen nopeuden, mallin ja syvyyden tarkkailu vähintään muutaman minuutin ajan on välttämätöntä tällaisten muutosten dokumentoimiseksi. Kuten hengityskuviot, koko ja reaktiivisuus oppilasten avulla voidaan perustella lisää neurohäiriön toimintahäiriöitä (taulukko 57.4) .Pienet reaktiiviset pupillit viittaavat dienkefaaliseen lokalisointiin, usein aineenvaihdunnan perusteella.Suuret oppilaat, jotka laajenevat ja supistuvat automaattisesti (hippus), mutta eivät reagoi suoriin kevyt ärsyke viittaa tectal-vaurioon. Keskiasennossa kiinteät pupillit paikallistuvat keskiaivoihin npoint-oppilaat ovat osoitus pontine-ongelmista.
Taulukko 57.3
Joitakin poikkeavia hengityskuvioita löydettiin koomapotilaista .
Taulukko 57.4
Mahdolliset pupillimallit koomapotilailla.
Niin kutsuttujen aivorungon refleksien tutkiminen on äärimmäisen tärkeää potilaan arvioinnissa III, IV tai V kooman koossa (taulukko 57.5). Kaikki luottavat ponsin tai selän keskiaivon keskusten eheyteen. Kuten aiemmin korostettiin, kylmän veden kalorikokeita ei tule tehdä ennen kuin potilaan kallonsisäinen paine on tiedossa. Tärkykerran kastelu jäävedellä aiheuttaa sellaista kipua, että potilaan Valsalva-vaste voi olla riittävä tyrän aloittamiseksi. jo niukassa tilanteessa, jossa kallonsisäinen paine on huomattavasti lisääntynyt. Ehdotetut menetelmät näiden refleksien testaamiseksi on esitetty taulukossa 57.5.
Taulukko 57.5
Aivorungon refleksit.
Lisätutkimukset voivat olla tuottavia paljastettaessa löydöksiä, kuten yksipuolinen laajentunut oppilas, fokaalinen kallonhermon alijäämä, hemipareesiin viittaava liikkeen epäsymmetria, epänormaalit liikkeet, jotka viittaavat kohtaustoimintaan, refleksinen epäsymmetria tai fokaalinen aistien poikkeavuus, joka auttaa edelleen paikallistamaan häiriöaluetta keskushermostossa. Tällaisen tutkimuksen erityiset tekniikat käsitellään muualla.