TERAPIA
Myxedema-kooma on hätätilanne. Varhainen diagnoosi, kilpirauhashormonien nopea antaminen ja riittävät tukitoimenpiteet (taulukko) ovat välttämättömiä onnistuneen lopputuloksen saavuttamiseksi. Ennuste on kuitenkin edelleen huono, ja raportoitu kuolleisuus on 20-50%. Sairaalassa kuolleisuus oli 29,5% 149 myxedema-koomapotilaasta, jotka tunnistettiin vuosina 2010-2013 Japanin kansallisen sairaalatietokannan kautta (ono et al.2017).
| MYXEDEMA COMA: N HALLINTA | |
|---|---|
| 1. Kilpirauhasen vajaatoiminta | suuri alkuannos 300–500 μg T4, jos vastausta ei ole, lisää T3; |
| 1a | Vaihtoehtoinen – aloitusannos 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2.Hypokortisolemia | iv hydrokortisoni 200-400 mg päivittäin |
| 3. Hypoventilaatio | älä viivytä intubaatiota ja mekaanista tuuletusta liian kauan |
| 4. Hypotermia | peitot, ei aktiivista uudelleenlämmitystä |
| 5. Hyponatremia | lievä nesteenrajoitus |
| 6. Hypotensio | varovainen tilavuuden laajentaminen kristalloidilla tai kokoverellä |
| 7. Hypoglykemia | glukoosin antaminen |
| 8. Saostuva tapahtuma | tunnistaminen ja eliminointi erityiskäsittelyllä, antibioottien liberaali käyttö |
Huomautus 1. Kilpirauhashormonin anto on välttämätöntä, mutta annoksesta ja valmisteesta (T4 tai T3) mielipiteet eroavat toisistaan. Suuri annos aiheuttaa vaaran johtaa kuolemaan johtaneeseen takykardiaan tai sydäninfarktiin, mutta pieni annos ei ehkä pysty kääntämään alamäkeen suuntautuvaa kurssia. T4-hoito voi olla vähemmän tehokas johtuen heikentyneestä T4: n muuttumisesta T3: ksi (liittyy vaikeaan sairauteen ja riittämätön kalorien saantiin), mutta T3-hoito voi altistaa kudokset suhteellisen korkeille kilpirauhashormonitasoille. RCT: n puuttuessa käytettävissä olevat tapaussarjat viittaavat korkeampaan kuolleisuuteen, kun T4-aloitusannokset ovat yli 500 μg ja T3-annokset ovat yli 75 μg päivässä. Hoito tulee aloittaa laskimoon, koska ruoansulatuskanavan imeytyminen voi heikentyä. Tyypillisesti voidaan antaa suuri alkuannos laskimoon 300-500 μg T4, jota seuraa päivittäinen annos 1,6 μg / kg (aluksi suonensisäisesti ja suun kautta, kun se on mahdollista). Jos vastetta ei saada 24 tunnin kuluessa, suositellaan T3: n lisäämistä. Vaihtoehtoinen menetelmä on alkuannos laskimoon 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, jota seuraa 2,5-10 μg T3 joka 8. tunti potilaan iän ja kardiovaskulaaristen riskitekijöiden mukaan. Kliinisen paranemisen jälkeen T3 lopetetaan ja päivittäinen oraalinen T4-korvausannos säilyy.
Huomautus 2. Aivolisäkkeen ja lisämunuaisen toiminta on heikentynyt vaikeassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa. Normaalin aineenvaihdunnan palautuminen eksogeenisillä kilpirauhashormoneilla voi aiheuttaa lisämunuaisen vajaatoiminnan. Siksi on järkevää antaa glukokortikoideja stressiannoksina (esim. 100 mg hydrokortisonia laskimoon 8 tunnin välein).
Huomautus 3. Mekaanista tuuletusta voidaan tarvita, etenkin kun liikalihavuus ja myxedema esiintyvät samanaikaisesti.
Huomautus 4. Ihon verenkierto vähenee huomattavasti vaikeassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa kehon lämmön säästämiseksi. Lämpimät peitot voittavat tämän mekanismin. Keskuslämmitystä voidaan siis yrittää, mutta ääreisosaa ei pidä, koska se voi johtaa vasodilataatioon ja sokkiin.
Huomautus 5. Nesteen rajoittaminen ja isotonisen natriumkloridin käyttö palauttavat normaalin seerumin natriumin. Normaalia suolaliuosta ei tule antaa potilaille, joilla on epäilyttävä hyponatreeminen enkefalopatia. Tapauksissa, joissa on vaikea oireenmukainen hyponatremia, tulisi antaa 100 ml 3% NaCl: a (Liamis et al.2017). Uusi vasopressiiniantagonisti konivaptaani voi olla mahdollisesti käyttökelpoinen hyponatremiassa, koska myxedeman koomassa on havaittu korkeita vasopressiinipitoisuuksia; myxedema-koomaan ei kuitenkaan ole raportoitu tapauksia, joissa tätä lääkettä olisi annettu.
Huomautus 6. Tilavuuden laajentamista vaaditaan yleensä hypotension yhteydessä, koska potilaat ovat maksimaalisesti verisuonten supistuneet. Dopamiinia tulisi lisätä, jos nestehoito ei palauta tehokasta verenkiertoa.
Huomautus 7. Seerumin glukoosia tulisi seurata. Lisäglukoosi voi olla tarpeen, varsinkin jos lisämunuaisen vajaatoimintaa esiintyy.
Huomautus 8. Saostavien tapahtumien voimakas etsiminen on pakollista.Infektion merkit (kuten kuume, takykardia, leukosytoosi) voivat puuttua. Profylaktiset antibiootit on tarkoitettu, kunnes infektio voidaan sulkea pois.