Kirjahylly (Suomi)

Perustiede

Mikä tahansa rakentaa aukon mikä laajentaa onteloa, mikä muodostaa aukon tai ontelon, missä sitä ei saa olla, häiritsee veren tasaista virtausta ja tuottaa tärinää ja sivuääniä.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

Vaskulaaristen äänien tulkinta missä tahansa anatomisessa paikassa vaatii peruskäsityksen verisuonten hemodynamiikasta. Valtimoiden rintakehä tarkoittaa yleensä ahtaumaa auskultointipaikassa tai sen läheisyydessä. Hyvin vakava tukos ei kuitenkaan välttämättä osoita bruitia; päinvastoin, rakeita voidaan kuulla suljettujen normaalien valtimoiden yli tietyissä korkean virtauksen olosuhteissa. Koska rintakehää voidaan auskultoida suoraan ahtauman yli tai distaalisesti värähtelyä tuottavan verisuihkun suuntaan, on tärkeää seurata valtimon äänen kuuluvuus läheisesti, jotta virtaushäiriön tarkka anatominen paikka voidaan määrittää.

Laskimonsisäinen paine / virtaussuhde arvioidaan seuraavasti:

Useimmissa alueellisissa verisuonikerroksissa pääaksiaalinen valtimo on melko alhainen verrattuna perifeeriseen valtimon vastukseen. Distaalinen arteriolaarinen sävy on siten ensisijainen paineen ja virtauksen määräävä tekijä. Esimerkiksi raajojen liikunnan aikana tapahtuu valtimoiden vasodilataatiota, joka alentaa huomattavasti vastustuskykyä ja lisää välittömästi raajan verenkiertoa, kun taas paine pysyy suhteellisen vakiona. Pitkän harjoituksen aikana raajojen verenkierto voi nousta 6-10 kertaa lepotasoon verrattuna. Kun valtimoiden ahtauma kasvaa, resistenssi ahtauman kohdalla on kuitenkin vähitellen tärkeämpää. Kun ahtauma muuttuu erittäin vakavaksi, liikunnan aiheuttama perifeerinen arteriolaarinen vasodilataatio ei voi lisätä virtausta, ja sitten stenoosivaurion yli kehittyy paineen gradientti. ”Kriittistä” ahtaumaa, joka muuttaa olennaisesti painetta ja virtausta okkluusion yli, ei esiinny ennen kuin valtimon poikkileikkauspinta on pienentynyt yli 70%. Tämä poikkipinta-alan pieneneminen vastaa ontelon halkaisijan 50%: n vähenemistä. Sen jälkeen paineen gradientin suuruus riippuu kiinteän vaurion laajuudesta, jos kaikki muut tekijät pysyvät vakioina.

Minkä tahansa hetkellisen stenoottisen virtauksen suhteen:

Kun ahtauma kasvaa, potentiaalinen energia (paine) ahtauman läheisyydessä muuttuu kineettisen energian (nopeuden) lisääntymiseksi ahtauman sisällä. Virtausnopeuden kasvaessa lamenaarinen virtaus ahtauman läpi muuttuu lopulta turbulentiksi virtaukseksi, mikä tuottaa värähtelyjä ja juovia. Siten stenoottisen segmentin läpi kulkeva nopeus ja rintakehän seuraava luonne riippuvat ahtauman asteesta ja tuloksena olevasta paineen gradientista. Jos otetaan huomioon vain ahtauman aste, seurauksena olevan aivokudoksen laatu ja ajoitus seuraavat suoraan. Havaitaan pehmeä varhainen systolinen rauta, jonka ontelon halkaisija on 50%. Kun tukkeuma kasvaa 60%: iin, rintakehä muuttuu korkealle, voimakkaammaksi ja holosystoliseksi. Halkaisijan 70 – 80%: n pienennyksessä paineen gradientti voi jäädä jopa diastolin aikana, ja bruitia auskultoidaan sekä systolissa että varhaisessa diastolissa. Täydellinen tukkeuma tai jopa erittäin vakava ahtauma voi aiheuttaa rintakehän vähenemisen ja katoamisen, kun verenkierron turbulenssi ei riitä aiheuttamaan kuulovärähtelyjä.

Useimmissa alueellisissa verisuonikerroksissa toimivat muut ekstrastenoottiset tekijät muuttavat virtausta ja paineita ja rakeita. kiinteille stenoottisille vaurioille. Nämä tekijät voidaan jakaa neljään luokkaan: sisäänvirtaustekijät, sivuhaaratekijät, vakuuden verisuonten kehitys ja ulosvirtaustekijät (kuva 18.4). Näiden muuttujien läsnäolo tai puuttuminen voi vaikuttaa bruit-ominaisuuksiin, ja niitä voidaan usein muuttaa diagnostisiin tarkoituksiin. Diagnostisesta näkökulmasta ryöppyjä korostavat tai lokalisoivat liikkeet ovat hyödyllisiä fyysisen tutkimuksen aikana. Tieto kaikista tekijöistä, jotka vaikuttavat paineeseen ja virtaukseen ahtauman läpi, antaa täten arvioida kyseisen ahtauman asteen ja / tai sijainnin.

Korkealaatuista ahtaumaa jäljitteleviin sisäänvirtaustekijöihin tietyssä valtimosegmentissä kuuluvat korkeat sydämen ulostulotilat. Suuret tuotosolosuhteet voivat tuottaa rakeita jopa normaaleissa ei-stenoottisissa valtimoissa.

Toisessa luokassa (sivuhaaratekijät) valtimoiden sivuhaarojen puristamisen tulisi lisätä päävaltimon rintakehää ja vähentää sivuhaaran haaraa. , kun taas sivuhaaran läpi kulkevan virtauksen lisääntymisellä olisi päinvastainen vaikutus.Tätä konseptia voidaan soveltaa erityisesti kaulavaltimon rintakehän arviointiin.

Kriittisen ahtauman ympärillä olevan verenkierron laajuus vaikuttaa rintakehän ominaisuuksiin. Esimerkiksi sisäisen kaulavaltimon ahtauman yhteydessä vakuuden muodostuminen on yleensä rajallista, ja rintakehän luonne ja ajoitus korreloivat melko läheisesti ahtauman asteen kanssa. Sen sijaan alaraajassa ahtauman ympärille voi kehittyä laaja rinnakkaiskierto, mikä muuttaa gradientin poikkileikkausta ja peittää kapenemisen asteen.

Ulosvirtaustekijät ovat usein tärkeitä verisuonten auskultoinnissa. Alueellisen liikunnan aiheuttama valtimon vasodilataatio on arvokas raajojen korostamiseksi raajoissa.

Näitä periaatteita sovelletaan suoraan kallon, kohdunkaulan ja supraklavikulaaristen alusten auskultointiin. Aortan kaarivaltimot ovat yhteinen ateroskleroottisten vaurioiden paikka, joista 80% syntyy yhteisten kaulavaltimoiden haarautumisessa. Sisäisten kaulavaltimon vaurioiden havaitseminen on tietysti tärkeää, mutta 10% kaulavaltimon rintakehästä on peräisin ulommista kaulavaltimoista, mikä on vähäinen myöhemmän aivohalvauksen riski.

Sivuhaaran tekijöitä voidaan muuttaa dynaamisesti kohdunkaulan auskultoinnin aikana korostamaan ja / tai lokalisoi kaulavaltimo. Pysyvän kaulavaltimon auskultoinnin jälkeen tutkija puristaa ipsilateraalisesta ulkoisesta kaulavaltimosta aiheutuvat pinnalliset ajalliset ja kasvovaltimot (kuva 18.2). Sisäinen kaulavaltimon alue voi tulla kovemmaksi ja pidemmäksi, kun taas ulommasta kaulavaltimon kaulasta tulee yleensä huomattavasti lyhyempi ja pehmeämpi puristuksen yhteydessä.

Sisäisen kaulavaltimon ulostulotekijät voivat muuttua kohdunkaulan auskultoinnin aikana. Hiilidioksidi on voimakas vasodilataattori normaaleissa aivoverisuonissa. Hengityksen pidättäminen nostaa valtimoiden hiilidioksidijännitystä aiheuttaen aivovaltimoiden aktiivisen laajenemisen ja lisäämällä verenkiertoa aivojen sisäisten valtimoiden läpi. Hengityksen pidättäminen aiheuttaa tavallisesti 30%: n sisäisen kaulavaltimon rintakehän voimakkuuden kasvun, kun taas ulkoisen kaulavaltimon sivuääni vähenee. Sisäinen kaulavaltimon ulosvirtaus kasvaa myös kontralateraalisen yhteisen kaulavaltimon varovaisella puristuksella auskultoinnin aikana. Tämä puristus vähentää virtausta Williksen ympyrän läpi, tehostamalla ja pidentämällä sisäistä kaulavaltimon kaulaa ja vähentämällä ulkoisen kaulavaltimon sivuääniä (katso yhteenveto taulukosta 18.1).

Artenovenous fistulat ja epämuodostumat aiheuttavat suuria määriä veri nopeaan virtaukseen korkeapaineisista valtimoista matalapaineisiin laskimoihin, aiheuttaen jatkuvaa systolisen korostuksen aiheuttavaa sivuääniä.

Sisäisten jugulaaristen laskimoiden yli kuulemman laskimohumurin turbulenssi johtuu yhteisvaikutuksista. painovoima verenkierrossa ja sisäisen kaulalaskimon osittainen puristus atlasin poikittaisen prosessin avulla. Tätä huminaa esiintyy useammin oikealla puolella, osittain siksi, että oikean sisäisen jugulaarisen ja synnyttämättömän laskimon kautta on suora pääsy ylempään vena cavaan, mikä lisää virtausnopeutta oikean jugulaarisen laskimoiden paluussa. Valsalvan liikkeet, sisäisen kaulalaskimon manuaalinen puristus ja makuuasento vähentävät laskimovirtausta ja tuhoavat tämän äänen. Sitä vastoin olosuhteet, kuten pystysuora ryhti, nopea eteisen täyttö (diastoli) ja inspiraatio lisäävät kaulalaskimon virtausta ja korostavat laskimo-huminaa.

Supraklavikulaarisessa auskultoinnissa käsivarsien liikuntaa on käytetty lisäämään ahtauma subclavian valtimossa. Stenoosisen valtimon toimittaman raajan paikallisen harjoittelun tulisi lisätä perifeeristä ulosvirtausta, tuottaa enemmän stenoottista turbulenssia ja lisätä rintakehää. Sen sijaan ipsilateraalisen radiaalisen valtimon kompression, joka vähentää subklaviaan ulosvirtausta, pitäisi lyhentää tai hävittää subklavialainen sivuääni.

Bruitin tyyppi Hengityksen pidättäminen Ipsilateraalisten pinta-aikaisten ja kasvojen valtimoiden puristus Pakkaus kontralateraalisen yhteisen kaulavaltimon Sisäinen kaulavaltimon haava Ulkoinen kaulavaltimo ↓ ↓ ↓