Uudet ohjeet korostavat systolisen verenpaineen (SBP) ja diastolisen verenpaineen (DBP) säätämistä ikä- ja komorbiditeettispesifisillä hoidon katkaisuilla. Uudet ohjeet esittävät myös uusia suosituksia, jotka on suunniteltu edistämään angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) turvallisempaa käyttöä.
Tärkeitä muutoksia JNC 7 -ohjeisiin2 ovat seuraavat:
• 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, joilla ei ole diabetesta tai kroonista munuaissairautta, tavoitetason verenpainetaso on nyt < 150/90 mm Hg.
• 18–59-vuotiailla potilailla, joilla ei ole merkittäviä samanaikaisia sairauksia, ja 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, joilla on diabetes, krooninen munuaissairaus (CKD) tai molemmat sairaudet, uuden tavoitteen verenpainetaso on < 140/90 mm Hg.
• Ensilinjan ja myöhemmän linjan hoidot tulisi nyt rajoittaa neljään lääkeryhmään: tiatsidityyppiset diureetit, kalsiumkanavasalpaajat (CCB), ACE: n estäjät ja ARB: t.
• Toisen ja kolmannen linjan vaihtoehdot sisälsivät suurempia annoksia tai ACE: n estäjien, ARB: n, tiatsidityyppisten diureettien ja CCB: n yhdistelmiä. Useat lääkkeet on nyt nimetty myöhemmän linjan vaihtoehdoiksi, mukaan lukien seuraavat: beetasalpaajat, alfasalpaajat, alfa1 / beetasalpaajat (esim. Carvedilo), verisuonia laajentavat beetasalpaajat (esim. Nebivololi), keskiset alfa2 / -adrenergiset agonistit (esim. , klonidiini), suorat vasodilataattorit (esim. hydralatsiini), silmukan dirureetit (esim. furosemidi), aldosteroniantagonistit (esim. spironolaktoni) ja perifeerisesti vaikuttavat adrenergiset antagonistit (esim. reserpiini).
• Hoitoa aloitettaessa , afrikkalaista alkuperää olevien potilaiden, joilla ei ole CKD: tä, tulisi käyttää CCB: itä ja tiatsidia ACE: n estäjien sijaan.
• ACE: n estäjien ja ARB: n käyttöä suositellaan kaikille CKD-potilaille etnisestä taustasta riippumatta, joko ensisijaisena hoitona tai ensilinjan hoidon lisäksi.
• ACE: n estäjiä ja ARB: tä ei tule käyttää samanaikaisesti samalla potilaalla.
• CCB: tä ja tiatsidityyppisiä diureetteja tulisi käyttää ACE: n sijaan estäjät ja ARB: t yli 75-vuotiailla potilailla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta e hyperkalemian, lisääntyneen kreatiniinipitoisuuden ja edelleen munuaisten vajaatoiminnan riskiin.
Muutos lievempään systoliseen verenpainetavoitteeseen voi olla hämmentävää monille potilaille, jotka ovat tottuneet JNC 7: n matalampiin tavoitteisiin, mukaan lukien < 140/90 mm Hg -tavoite useimmille potilaille ja < 130/80 mm Hg -tavoite potilaille, joilla on korkea verenpaine ja suuria samanaikaisia sairauksia.
Viiden keskeisen tutkimuksen tulokset perustuivat ohjeisiin: kohonnut verenpaineen havaitsemis- ja seurantaohjelma (HDFP), korkea verenpaine-aivohalvausosuuskunta, lääketieteellisen tutkimusneuvoston (MRC) tutkimus, Australian kansallinen verenpaine ( ANBP) -tutkimus ja Veteraanihallinnon (VA) osuuskunta. Näissä tutkimuksissa 30–69-vuotiaat potilaat saivat lääkitystä alentamaan DBP: tä tasolle < 90 mm Hg. Tulokset osoittivat aivoverisuonitapahtumien, sydämen vajaatoiminnan ja kokonaiskuolleisuuden vähenemistä potilailla, joita hoidettiin DBP-tavoitetasolle.
Tiedot olivat niin vakuuttavia, että jotkut JNC 8 -paneelin jäsenet halusivat pitää DBP < 90 mm Hg ainoana tavoitteenaan nuorempien potilaiden keskuudessa, vedoten riittämättömään näyttöön alle 140 mm Hg: n alle 140 mm Hg: n tavoitteen saavuttamisesta alle 60-vuotiailla potilailla. Konservatiivisemmat paneelilaiset pyrkivät kuitenkin pitämään sekä SBP-tavoitteen että DBP-tavoitteen.
Nuoremmilla potilailla, joilla ei ole suuria komplikaatioita, kohonnut DBP on tärkeämpi kardiovaskulaarinen riskitekijä kuin kohonnut SBP. JNC 8 -paneelit eivät ole ensimmäisiä ohjeartikkeleita, jotka tunnustavat tämän suhteen. JNC 7 -ohjeen kirjoittajat myönsivät myös, että DBP-kontrolli oli tärkeämpää kuin SBP-kontrolli kardiovaskulaarisen riskin vähentämisessä < 60-vuotiailla potilailla. 60 vuotta täyttäneillä ja sitä vanhemmilla potilailla SBP-hallinta on kuitenkin edelleen tärkein tekijä.
Muut tuoreet todisteet viittaavat siihen, että JNC: n suosittama SBP-tavoite < 140 mm Hg 7 ohjetta useimmille potilaille on saattanut olla tarpeettoman alhainen. JNC 8 -ohjeen kirjoittajat viittaavat kahteen tutkimukseen, joissa ei havaittu parannusta sydän- ja verisuonituloksissa, kun SBP-tavoite < 140 mm Hg verrattuna tavoitteen SBP-tasoon < 160 mm Hg tai < 150 mm Hg. Tästä havainnosta huolimatta uudet ohjeet eivät estä kohtelun kohteena olevan SBP: n hoitoa < 140 mm Hg, mutta suosittelevat varovaisuutta varmistaakseen, että alhaiset SBP-tasot eivät vaikuta elämänlaatuun tai aiheuta haitallisia vaikutuksia Tapahtumat.
Siirtyminen DBP-pohjaiseen tavoitteeseen voi tarkoittaa, että nuoremmille potilaille määrätään vähemmän lääkkeitä, jos heille diagnosoidaan hypertensio; tämä voi parantaa sitoutumista ja minimoida matalaan SBP: hen liittyvät haittatapahtumat, kuten seksuaalisen toimintahäiriön.
Munuaissairauspotilaat
Vaikka yksi post hoc -analyysi osoitti munuaissairauksien mahdollisen edun verrattuna alempi tavoite 130/80 mm Hg, jota JNC 7 suositteli, 2 muuta ensisijaista analyysiä eivät tue tätä havaintoa. Lisäksi toiset 3 testiä eivät osoittaneet etua < 130/80 mm Hg -tavoitteella < 140/90 mm Hg -tavoitteeseen nähden. taso potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus.
Tämän seurauksena uudet ohjeet suosittelevat kroonista munuaissairautta sairastaville potilaille riittävää lääkitystä korkeamman < 140 / 90 mm Hg maalitaso. Poikkeuksena tähän tavoitetasoon ohjeissa ehdotetaan kuitenkin, että kroonista munuaissairautta tai 70-vuotiaita tai sitä vanhempia albuminuriaa sairastavia potilaita tulisi hoitaa samanaikaisten sairauksien, heikkouden ja muiden potilaskohtaisten tekijöiden perusteella.
Todisteita oli riittämätön tavoitteen verenpaineen < 140/90 mm Hg tukemiseksi yli 70-vuotiailla potilailla, joilla on CKD tai albuminuria.
Diabetespotilaat
Diabetes- ja verenpainetautia sairastavien aikuisten kuolleisuus on parantunut, ja kardiovaskulaariset ja aivoverenkierron tulokset ovat parantuneet hoidettaessa tavoitetta SBP < 150 mm Hg, mutta mikään satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ei tue tavoite < 140/90 mm Hg. Siitä huolimatta paneeli valitsi konservatiivisen suosituksen diabetesta ja hypertensiota sairastaville potilaille ja valitsi tavoitetasoksi < 140/90 mm Hg aikuisille, joilla oli diabetes ja hypertensio, eikä todisteisiin perustuva tavoite < 150/90 mm Hg.
Seuranta
JNC 8 -ohjeen kirjoittajat yksinkertaistivat monimutkaisen seurantasuosituksen potilailla, joilla on korkea verenpaine. JNC 7 -paneeli suositteli, että ensimmäisen korkean verenpainelukeman jälkeen seuranta ja vahvistava verenpainelukema tulisi tapahtua 7–2 kuukauden kuluessa sen mukaan, kuinka korkea alkuperäinen lukema oli ja onko potilaalla munuaissairaus vai loppuvaihe. elinvauriot verenpaineen seurauksena. JNC 8: n mukaan tavoiteverenpainetavoitteet tulisi kaikissa tapauksissa saavuttaa kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta joko lisäämällä alkuperäisen lääkkeen annosta tai käyttämällä yhdistelmää lääkkeitä.
Hoidot
Kuten JNC 7 -paneeli, JNC 8 -paneeli suositteli tiatsidityyppisiä diureetteja alkuhoitona useimmille potilaille. Vaikka ACE: n estäjät, ARB: t ja kalsiumkanavasalpaajat (CCB) ovat hyväksyttäviä vaihtoehtoja, tiatsidityyppisillä diureeteilla on silti paras näyttö tehosta.
JNC 8 -paneeli ei suosittele ensilinjan hoitoa beeta- salpaajat ja alfasalpaajat yhden tutkimuksen perusteella, joka osoitti suurempaa kardiovaskulaaristen tapahtumien määrää beetasalpaajien käytön yhteydessä verrattuna ARB: n käyttöön, ja toinen tutkimus, jossa alfasalpaajat saivat aikaan huonommat kardiovaskulaariset tulokset verrattuna diureetin käyttöön. Lisäksi todisteiden puute vertailemalla neljää ensilinjan hoitoa karvedilolilla, nebivololilla, klonidiinilla, hydralatsiinilla, reserpiinillä, furosemidillä, spironolaktonilla ja muilla vastaavilla lääkkeillä estää muiden lääkkeiden kuin ACE: n estäjien, ARB: n, CCB: n ja tiatsididin käytön. tyypin diureetteja suurimmalla osalla potilaista.
Ennen alfa-salpaajien, beetasalpaajien tai minkä tahansa muun lääkkeen saamista potilaille annettaisiin JNC 8 -ohjeiden mukaisesti annosmuutos ja 4 ensimmäisen linjahoidot. Kolmoishoito ACE: n estäjällä / ARB: llä, CCB: llä ja tiatsidityyppisillä diureeteilla edeltää alfa-salpaajien, beetasalpaajien tai minkä tahansa muun aineen käyttöä.
Nämä uudet ohjeet paitsi estävät lääkkeiden käytön. beetasalpaajat (mukaan lukien nebivololi), alfasalpaajat, loop-diureetit, alfa 1 / beetasalpaajat, keskiset alfa2 / adrenergiset agonistit, suorat vasodilataattorit, aldosteroniantagonistit ja perifeerisesti vaikuttavat adrenergiset antagonistit potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu hypertensio. Varovaisuus on tarpeen potilaille, joilla on jo vakaa hoito.
Erityiset terapeuttiset näkökohdat
ACE: n estäjät ja ARB: t eivät välttämättä ole ihanteellinen valinta afrikkalaista alkuperää oleville potilaille. Verenpainetta alentavan ja rasva-ainetta alentavan hoidon (ALLHAT) alaryhmäanalyysin tulokset osoittivat, että ACE: n estäjät johtivat huonompiin sydän- ja verisuonituloksiin kuin tiatsidityyppiset diureetit tai CCB potilailla, joilla on afrikkalaista syntyperää. ALLHAT: n alaryhmäanalyysistä huolimatta Afrikkalais-amerikkalaisen munuaissairauden ja hypertensiotutkimuksen (AASK) tulokset tukevat ensilinjan tai lisä ACE: n käyttöä munuaisiin liittyvien tulosten parantamiseksi afrikkalaista alkuperää olevilla potilailla, joilla on korkea verenpaine, CKD ja proteinuria .
Tämän seurauksena JNC 8 -paneelit suosittelevat, että kaikille kroonista munuaissairautta ja hypertensiota sairastaville potilaille, etnisestä taustasta riippumatta, tulisi antaa ACE-estäjä tai ARB-hoito munuaisten toiminnan suojaamiseksi joko aloitushoitona tai Lisähoito.
Yksi poikkeus ACE: n estäjien tai ARB: n käytöstä munuaisten toiminnan suojaamiseksi koskee yli 75-vuotiaita potilaita. Paneeli mainitsi ACE: n estäjien ja ARB: n potentiaalin lisätä seerumin kreatiniinipitoisuutta ja tuottaa hyperkalemiaa. Tämän seurauksena tiatsidityyppiset diureetit tai CCB: t ovat hyväksyttävä vaihtoehto yli 75-vuotiaille potilaille, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, ACEI: lle tai ARB: lle. Lisäksi paneeli kieltää nimenomaisesti ACE-estäjän ja ARB: n samanaikaisen käytön samassa potilaassa. Tämän yhdistelmän ei ole osoitettu parantavan tuloksia. Huolimatta siitä, että nämä kaksi lääkettä vaikuttavat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän eri kohdissa, muut lääkkeiden yhdistelmät ovat parempia vaihtoehtoja, eikä todisteita tue ACEI: n ja ARB: n samanaikaista käyttöä.
Lifestyle Muutokset
Kuten JNC 7: ssä, JNC 8: n ohjeissa suositellaan myös elämäntapamuutoksia terapian tärkeäksi osaksi. Lifestyle-interventioihin kuuluu ruokavaliomenetelmien käyttö verenpainetaudin (DASH) syömissuunnitelman käyttämiseen, laihtuminen, natriumin saannin vähentäminen alle 2,4 grammaan päivässä ja vähintään 30 minuutin aerobinen aktiivisuus useimpina viikonpäivinä.
Lisäksi verenpaineen kehittymisen viivästyttämiseksi, nykyisen lääkityksen verenpainetta alentavan vaikutuksen parantamiseksi ja sydän- ja verisuoniriskin vähentämiseksi alkoholin saanti tulisi rajoittaa kahteen juomaan päivässä miehillä ja yhteen juomaan päivässä naisilla. Huomaa, että yksi juoma on 12 unssia olutta, 5 unssia viiniä tai 1,5 unssia 80-todistettua alkoholia. Tupakoinnin lopettaminen vähentää myös sydän- ja verisuoniriskiä.
Johtopäätös
JNC 8: n ohjeet poikkeavat oletuksesta, että alhaisempi verenpainetaso parantaa tuloksia riippumatta siitä, minkä tyyppistä ainetta käytetään alemman verenpaineen saavuttamiseen. taso. Sen sijaan JNC 8: n ohjeet kannustavat käyttämään aineita, joilla on parhaat todisteet kardiovaskulaarisen riskin vähentämisestä. Lisäksi ohjeet voivat johtaa verenpainelääkkeiden käytön vähentämiseen nuoremmilla potilailla, mikä tuottaa vastaavia tuloksia sydän- ja verisuonitapahtumien kannalta, joilla on vähemmän mahdollisuuksia tarttua rajoittaviin haittatapahtumiin. Michael R. Page, PharmD, RPh, on kliininen toimittaja for Pharmacy Times. Tämä tarina ilmestyi ensimmäisen kerran verkossa Pharmacy Times -palvelussa 6. tammikuuta 2014. Viitteet
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et ai. Vuoden 2014 näyttöön perustuva ohje korkean verenpaineen hoitamiseksi aikuisilla: raportti kahdeksanteen kansalliseen sekakomiteaan (JNC 8) nimitetyistä paneelin jäsenistä. JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. JNC 7: n hypertensiota koskevat ohjeet. JAMA. 2003; 290 (10): 1313 – 1314; kirjoittajan vastaus 1314-1315.