TAPAUSRAPORTTI

41-vuotias oikeakätinen nainen, jolla oli diagnoosi jäykän henkilön oireyhtymästä sairaalassa hätätilanteessa 2. tammikuuta 2004 pitkittyneillä ja tuskallisilla niskan kouristuksilla, jotka vaikuttavat niskaan ja selkään, käsivarsiin ja jaloihin. Hän oli ollut sängyssä sidottu useita kuukausia sairauden takia ja oli täysin riippuvainen hoitajista. Hänen säännöllinen lääkitys koostui baklofeenista 40 mg kolmesti päivässä, dantroleeninatriumista kolmesti päivässä, 25 mg fentanyylilaastarista kahdesti viikossa ja parenteraalisesta lisädiasepaamista, enintään 80 mg päivässä, ja diamorfiinista, korkeintaan 25 mg päivässä, vaikean hoitoon. , tuskalliset kouristukset.

Sävy lisääntyi huomattavasti kaikissa lihasryhmissä, pääasiassa aksiaalisissa ja proksimaalisissa raajojen lihaksissa, joissa oli jäykkyyttä. Hänellä oli ”hätkähdyttävä vastaus”, joka johti tuskallisiin venyttimen kouristuksiin (kuva 1A). Hän oli aiemmin kokenut samanlaisia jaksoja, jotka edellyttivät toistuvaa pääsyä edeltävien kolmen vuoden aikana.

Potilaalla oli diagnosoitu jäykän henkilön oireyhtymä elokuussa 2001. Alustavia kliinisiä oireita olivat selkärangan lihasten tuskalliset kouristukset ja muodonmuutokset jalkojen kyky kävellessä dystonian kanssa. Spontaanit tahattomat moottoriyksikköpotentiaalit osoitettiin EMG: llä (katso kuva 1A), jossa yksittäisten moottoriyksiköiden muoto ja suuruus olivat normaalit poissulkemalla myopaattinen prosessi tai denervaatio. Hänellä oli positiivinen seerumin anti-GAD (taulukko 1), joka tuki diagnoosia. Uudelleentarkasteltaessa vuonna 2003 CSF oli positiivinen anti-GAD-vasta-aineille, mutta negatiivinen oligoklonaalisille vyöhykkeille (katso taulukko 1).

Aikaisempaan sairaushistoriaan sisältyi kohdunpoisto ja molemminpuolinen salpingoooforektomia premenstruaalisen dysforisen häiriön ja IgM-antigranulosyyttivasta-aineiden sekundäärisen leukopenian vuoksi. Antigastriset parietaalisolut, antimokondriot, sileät lihakset, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofiiliset sytoplasmiset ja antiendomysiaaliset vasta-aineet, nivelreuma ja antinukleaariset vasta-aineet olivat negatiivisia. Hän ei tupakoinut eikä juo alkoholia. Hänen sukututkimuksensa oli merkittävä vain isän sydänsairauksien suhteen äidin puolella.

Useita antispastisia aineita kokeiltiin vuosien ajan diagnoosin jälkeen, mukaan lukien tizanidiini, pirasetaami, fenobarbitaali ja paikallinen botuliinitoksiini (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injektiot. Vain diatsepaamia, baklofeenia ja dantroleenia siedettiin ja niistä saatiin subjektiivista hyötyä.

Erilaisia tautia modifioivia hoitoja kokeiltiin. Hän sai seitsemän kurssia laskimonsisäistä immunoglobuliinia marraskuusta 2001 toukokuuhun 2003; kahden ensimmäisen kurssin jälkeen tapahtui jonkin verran toiminnallista parannusta, mutta ei myöhemmin. Plasmafereesihoitoa harkittiin, mutta sitä ei voitu toteuttaa uskonnollisen vakaumuksen vuoksi (potilas on Jehovan todistaja).

Syklofosfamidi otettiin käyttöön toukokuussa 2002 jonkin verran hyötyä, mutta se oli lopetettava vakavan neutropenian takia. Mykofenolaattimofetiili aloitettiin toukokuussa 2003 annoksella 500 mg kahdesti päivässä, ja se oli alun perin tehokas, mutta myöhemmin se oli nostettava 1 grammaan kahdesti päivässä ja sitten 1,5 grammaan kahdesti päivässä marraskuussa 2003 oireiden uusiutumisen vuoksi. Se lopetettiin joulukuussa 2003, koska annos ei enää hallinnut tautia. Sitten hänelle annettiin kerran viikossa infuusioita intratekaalista hydrokortisonia (500 mg) neljän viikon ajan yrittäen tukahduttaa mikä tahansa vasta-ainetta tuottavien solujen intratekaalinen klooni. Tämä hoito tuotti lyhytaikaista hyötyä ja antoi potilaan palata kotiin jouluna ennen takaisinottoa tammikuussa, kun hänen oireensa pahenivat.

Rituksimabia annettiin laskimoon 9. tammikuuta 2004 annoksena 375 mg / m2. Rituksimabi on anti-CD20-kimeerinen ihmisen hiiren monoklonaalinen vasta-aine, joka kuluttaa spesifisesti kypsät B-lymfosyytit sitoutumalla peruuttamattomasti ja tuhoamalla ne apoptoosin, vasta-aineesta riippuvan soluvälitteisen sytotoksisuuden (ADCC) ja komplementtivälitteisen hajoamisen avulla.Viisitoista päivää infuusion jälkeen jäykkyys alkoi hävitä ja potilas pystyi istumaan ja suihkuttamaan itseään ensimmäistä kertaa yli kahden vuoden aikana. Kuva 1B kuvaa oikean vastus lateralis EMG: n normalisoitumista tämän hoidon jälkeen. CSF tutkittiin uudelleen purkupäivänä, 17 päivää rituksimabihoidon jälkeen, eikä anti-GAD-vasta-aineita ollut havaittavissa. Kuukausi purkautumisen jälkeen hän oli vakaa ja oireita voitiin hallita pienillä annoksilla suun kautta otettavilla bentsodiatsepiineilla ja kivunlievityksellä. sama annos viikoittain ja mykofenolaattimofetiili otettiin uudelleen käyttöön annoksella 1 g kahdesti päivässä. Hänen tilansa parani jälleen 14 päivän kuluttua ja hänet vapautettiin kurssin lopussa, jolloin hän pystyi seisomaan ja kävelemään avulla, istumaan ja suihkussa.