Silmäallergisen taudin muunnoksista perinteisesti on sisällytetty jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus (GPC) kausiluonteisten allergioiden sekä tavallisen ja atooppisen keratokonjunktiviitin lisäksi. Tiedämme kuitenkin nyt, että GPC ei ansaitse tällaista luokitusta. Se mitä pidämme historiallisesti allergisena reaktiona, on todella seurausta piilolinssien reunoihin, proteeseihin tai ompeleisiin liittyvästä kroonisesta ärsytyksestä. Vaikka tietämyksemme GPC: stä on edennyt sen tunnistamisen jälkeen, vanha luokittelu viipyy.
Tämän väärän luokituksen lisäksi GPC on juuttunut väärään nimikkeistöön. GPC ei ole todella jättiläinen eikä papillaarinen. Joissakin tapauksissa tilaa kutsutaan piilolinssin aiheuttamaan papillaariseen sidekalvotulehdukseen, mutta monet silmälääkärit kutsuvat sitä edelleen GPC: ksi. Ja vaikka se on sidekalvotulehdus, se voidaan paremmin nimetä tarsiitiksi. Tarkka kuvaus olisi pienikokoinen kuoppainen ylävartalo.
Keskustele täällä, kuinka diagnosoida ja hoitaa tämä usein väärin merkitty ja väärinymmärretty tila.
Jätti papillaarinen sidekalvotulehdus ei ole allerginen reaktio. Vaikka kyseessä on sidekalvotulehdus, tarkempi kuvaus olisi pienikokoinen kuoppainen ylävartalo.
Ongelman perusta
GPC tapahtuu, kun syöttösolujen ja muiden immuunisolujen hyperaktiivisuus edistää kollageenikasvua sidekalvon papillien muodostamiseksi.1 Tämä kasvu erottaa GPC: ssä olevat papillat bakteerien sidekalvotulehduksessa havaituista. Vaikka tämä patofysiologinen mekanismi löytyy myös kevään keratokonjunktiviitista (VKC), joka edustaa todellista allergista tilaa, GPC ei ole allerginen reaktio. Silmäallergiassa histamiini-, eosinofiili- ja eosinofiilisen pääemäisen proteiinin tasot ovat koholla; tämä ei ole tapaus GPC.1: ssä.
GPC on pikemminkin lisääntyvä vaste krooniseen, fyysiseen traumaan. Tämän mekaanisen ärsytyksen aikaansaavan ärsykkeen kesto ja tyyppi voivat myös määrittää GPC: n esityksen ja vakavuuden.
GPC on useimmiten peräisin piilolinssien käytöstä. Ongelman ydin on linssin reuna, joka hankaa silmiä vasten, kun se vilkkuu 8000 kertaa päivässä. Tämä johtaa krooniseen ärsytykseen, joka johtaa tulehdukseen. Piilolinssien käyttäjien GPC: n pääosuus johtui alun perin allergiasta linssipolymeerille tai kerrostumille, mikä edisti olosuhteiden väärinkategorointia allergiaksi.2
GPC johtuu piilolinssin reunan, skleraalisen soljen tai ompeleen aiheuttamasta kroonisesta mekaanisesta ärsytyksestä, joka aiheuttaa tarsal sidekalvon tulehduksen.
Merkit ja Oireet
GPC: n tunnusomaiset jättiläispapillit tekevät sairaudesta helposti tunnistettavissa. Vaikka taudin nimi viittaa toisin, GPC: n papillien halkaisija on tyypillisesti enintään 0,3 mm; tämä on pienempi kuin > 1 mm: n papillat, jotka näkyvät VKC: ssä. Pehmeiden linssien aiheuttamat GPC-papillat alkavat tyypillisesti tarsal-sidekalvon yläosasta ja etenevät kohti kannen reunaa; heillä on lopulta tasaisesti hajautettu kuvio tarsal-sidekalvon poikki.
Papillae ei ole yhtä paljon kaasua läpäiseviä linssejä. Kun niitä esiintyy, niillä on enemmän kraatterimainen muoto. Myös papillien sijainti eroaa; ne, jotka GP-linssit indusoivat, muodostuvat ensin lähellä tarsal-sidekalvon kannen reunaa.
GPC: n puhkeaminen voi tapahtua muutamasta viikosta muutamaan vuoteen piilolinssien käytön aloittamisen jälkeen ja on tyypillisesti kahdenvälinen, koska syy (piilolinssien kuluminen) on tyypillisesti kahdenvälinen. GPC voi olla yksipuolinen, jos ärsytyksen lähde ei ole piilolinssejä, vaan poikkeavuus, kuten ompele, joka on myös yksipuolinen.
GPC: n muita oireita ovat repiminen, vieraan kehon tunne, lievä tai kohtalainen hyperemia sekä joustava tai levymäinen liman muodostuminen. Kutina, todellisten allergisten tilojen tunnusmerkki, puuttuu yleensä GPC: stä, eikä VKC: lle tyypillistä kilpihaavaumia tai muuta sarveiskalvon osallisuutta. Yläkannen vetäminen aiheuttaa yleensä merkittävää epämukavuutta GPC-potilaille tämän alueen tulehduksellisen tunkeutumisen vuoksi.
GPC: n papillat ovat yleensä pienempiä tai yhtä suuria halkaisijaltaan 0,3 mm ja esiintyy ylemmässä tarsal sidekalvossa.
Voisiko näiden atooppialttiuden ja GPC: n kehittymisen välillä olla yhteyttä? Päinvastoin on todennäköisesti totta. GPC-potilaiden silmäpintaesteen rikkoutuminen lisää siitepölyn määrää, joka voi päästä syöttösoluihin, mikä lisää silmäallergioiden kehittymisen todennäköisyyttä. Siten silmäallergia ja GPC voivat esiintyä samanaikaisesti potilaalla, mikä vaikeuttaa diagnoosia. Nämä kaksi tilaa voivat pahentaa toisten oireita ja pahentaa yleistä tilaa.
Patofysiologia
GPC: n molekyylipohja alkaa normaalin immuunijärjestelmän häiriöillä. Tämä stimuloi tulehdusvälittäjien, mukaan lukien neutrofiilit, eosinofiilit ja syöttösolut, tuotantoa ja paikantumista sidekalvossa.
GPC: hen osallistuvien välittäjien tutkimus on paljastanut enemmän pelaajia mukana olevissa tulehdusprosesseissa. Äskettäisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin VKC: n ja GPC: n sytokiiniprofiileja ja kemokiiniprofiileja, tutkijat havaitsivat lukuisten tulehdusvälittäjien nelinkertaisen ja kahdeksankertaisen nousun molemmissa sairauksissa.4 Suurimmat GPC: ssä olivat interleukiini-6-liukoiset reseptorit (IL-6sR), interleukiini-11 (IL-11), eotaksiini-2, makrofagien tulehduksellinen proteiini (MIP) -1 delta ja metalloproteinaasi-2: n kudosinhibiittori (TIMP-2), vaikka vain TIMP-2: n ja IL-6sR: n nousut olivat merkittäviä verrattuna ohjaimilla. Vaikka jotkut samoista välittäjistä olivat koholla sekä GPC: ssä että VKC: ssä, TIMP-2 oli ainoa tässä tutkimuksessa arvioitu välittäjä, joka oli merkittävästi kohonnut GPC-koehenkilöillä verrattuna niihin, joilla oli VKC. IL-6sR oli merkittävästi kohonnut sekä VKC: ssä että GPC: ssä. Tämä yhdessä muiden sytokiinien, niiden reseptorien ja kemokiinien lisääntymisen kanssa korostaa näiden välittäjien merkitystä kummankin tilan patofysiologiassa.
Muut tutkimukset ovat arvioineet GPC: n ja kroonisten allergiamuotojen T-soluprofiileja selvittääkseen, mitä muita tulehdusmekanismeja tyypin I yliherkkyyden lisäksi on käytössä. Siirtyminen pääasiassa Th2-sytokiinien suuntaan oli selvempi GPC: ssä ja VKC: ssä, kun taas atooppinen keratokonjunktiviitti (AKC) paljasti Th1: n kaltaisen sytokiiniprofiilin.5 Tutkijoiden mukaan nämä erot voivat auttaa selittämään näiden ehtojen kliinisiä ilmenemismuotoja ja voivat vaikuttaa terapeuttisiin päätöksiin .
Lisätutkimukset paljastivat, että ihmisen leukosyyttiantigeeni (HLA) -DR: n ja solujenvälisen adheesiomolekyylin (ICAM) -1 tulehdusmerkinnät olivat koholla normaalin yläpuolella GPC: ssä, vaikka kasvut olivat pienempiä kuin AKC: ssä ja VKC: ssä. ICAM-1: n pitoisuus osoittaa todennäköisesti leukosyyttien rekrytoinnin epiteelisoluilla.
Tutkijat tutkivat myös joukon sytokiineja niiden läsnäolon tai kohoamisen suhteen VKC: ssä, AKC: ssä ja GPC: ssä. Joitakin eroja havaittiin, kuten sytokiinien RANTES (aktivoinnille säännelty, normaali T-ilmentynyt ja erittynyt) uudelleen säätely GPC: ssä, mutta ei AKC: ssä ja VKC: ssä. kussakin erityisessä tilassa.
Tutkijat paljastivat myös, että VKC: n ja AKC: n sarveiskalvon osallistuminen on eosinofiilien pinta-antigeenien suurempi ilmentyminen kuin GPC: llä nähden, sekä erot sytokiinien näkyvyydessä GPC: hen verrattuna.7
Mahdollinen osallistuminen proteiini-eotaksiinista GPC: ssä on herättänyt jonkin verran kiinnostusta, mutta tämä on edelleen kiistanalainen. Jotkut tutkimukset osoittavat kohonneen eotaksiinin piilolinssien käyttäjien kyyneleissä ja korrelaation GPC-merkkien vakavuuden ja eotaksiinitasojen välillä.8 Vielä eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin 68 silmäproteesien aiheuttamaa GPC-tapausta, ei havaittu merkittäviä eroja repeytymisessä eotaksiinitasot näillä henkilöillä verrattuna terveisiin koehenkilöihin.9 Itse asiassa eotaksiinitasot laskivat kroonisessa GPC: ssä. Lisätutkimukset saattavat selvittää, johtavatko GPC: n erilaiset etiologiat todellakin erotettavissa oleviin tulehdusvälittäjäprofiilien eroihin vai muuttaa GPC: n ajallinen eteneminen akuutista krooniseksi eotaksiinitasoja.
Hoito
Tutkimus, jossa tutkitaan meditaattoreita ja patogeneesiä GPC, samoin kuin sen yhtäläisyyksien ja erojen vertailu kroonisiin allergioihin, jatkuu. Tällä tutkimuksella on potentiaalia tulevien terapioiden kehittämiselle.
GPC: n hallinta keskittyy kuitenkin parhaiten ennaltaehkäisyyn. Syyn tunnistaminen ja poistaminen on välttämätöntä tilan ratkaisemiseksi. Ylläpidä jatkuvaa valppautta piilolinssien käyttäjillä. Linssin aiheuttamassa GPC: ssä pehmeät piilolinssit ovat useammin osallisina kuin kovat linssit.10
Muista, että linssin reuna on avaintekijä ennaltaehkäisyssä. Me ja muut olemme nähneet tapauksia, joissa samaa linssipolymeeriä käytetään molemmissa silmissä, mutta jokaisella on erilainen linssireuna, mikä johtaa GPC: n kehittymiseen vain ylemmässä likinäköisessä silmässä. Tällaiset tapaukset ovat esimerkki GPC: n ja linssin reunan välisestä yhteydestä, koska kaikkia muita muuttujia hallitaan.
Lisäksi kukaan ei saa hylätä linssien kunnollista hygieniaa ja kulutustottumuksia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että linssin korvaustiheys korreloi läheisesti GPC: n ilmaantuvuuteen. Tutkimuksessa, jossa arvioitiin 47 piilolinssin käyttäjää, havaittiin, että GPC: tä esiintyi 36%: lla koehenkilöistä, joiden linssin vaihtamisaikataulu ylitti neljä viikkoa, verrattuna 4,5%: iin niistä, jotka vaihtoivat linssejä useammin kuin kerran neljässä viikossa. GPC-riskin poistamiseksi tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että tämä linssinvaihtomalli voi minimoida kyseisen riskin.
Syy-tekijän varhainen tunnistaminen ja poistaminen ovat nopein tapa ratkaista GPC. Jos syy on piilolinsseillä, poisto yhdestä kolmeen viikkoon riittää yleensä oireiden lieventämiseen, vaikka papillit saattavat viipyä kuukausia. Kun piilolinssien kuluminen jatkuu, siirrä potilas toiseen linssityyppiin yrittääksesi löytää linssin reunamallin, joka on vähemmän ärsyttävää kyseiselle henkilölle sen sijaan, että otettaisiin uudelleen käyttöön sama linssi, jota käytettiin GPC-tunnistuksen aikana.
Steroideja, kuten loteprednolietabonaattia, voidaan käyttää vakavampiin GPC-tapauksiin liittyvän tulehduksen hoitoon. Tämä ei kuitenkaan korjaa GPC: n taustalla olevaa syytä, joten niiden käyttöön tulisi liittyä samanaikaisesti linssin kuluminen, eikä niitä tule käyttää pitkäaikaisesti. Maston solujen stabilointiaineita voidaan myös määrätä; Kuitenkin, koska GPC: n mekanismi ei ole ensisijaisesti syöttösoluvälitteinen prosessi, kuten kausiluonteinen allerginen sidekalvotulehdus, näiden teho on rajallinen.
Ymmärtämällä, että jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus ei ole allergia vaan tulehdustila, joka johtuu toistuvasta mekaanisesta ärsytyksestä (todennäköisesti piilolinssin reunan yli), voimme paremmin tunnistaa ja hoitaa nämä potilaat. Todelliseksi allergiaksi naamioidut GPC-päivät ovat pian ohi.
Dr. Chin on optometrian apulaisprofessori Bostonin New England College of Optometry -opistossa. Hän harjoittelee Andover Eye Associatesissa, Andover, Massachusettsissa, ja suorittaa kliinistä tutkimusta Oftalmologiset tutkimuskumppanit, North Andover, Massachusetts.
1. Greiner JV. Jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus. Julkaisussa: Silmän allergiset sairaudet. Abelson MB, toim. New York: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Jättiläisen papillaarisen sidekalvotulehduksen yhdistys kausiluonteisiin allergioihin. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M.Vasta-ainejoukon tuottamat sytokiiniprofiilit kyynelistä potilailla, joilla on kevään keratokonjunktiviitti tai jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus. Jpn J Ophthalmol 2006 touko-kesäkuu; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. Sidekalvon epiteelisolujen rooli kroonisessa silmäallergisessa taudissa. Exp Eye Res 1998 marraskuu; 67 (5): 491-500.
7. Hingorani M, Calder V, Jolly G et ai. Eosinofiilien pinta-antigeenien ilmentyminen ja sytokiinituotanto vaihtelevat silmän allergisissa sairauksissa. J Allergy Clin Immunol 1998 marraskuu; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M, et ai. Kyyneleotaksiinitasot silmäproteeseihin liittyvässä jättiläisessä papillaarisessa sidekalvotulehduksessa. Ocul Immunol Inflamm 2003 syyskuu; 11 (3): 223-30.
10. Donshik PC. Jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus usein korvaavien piilolinssien käyttäjillä: retrospektiivinen tutkimus. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.