Epätavallinen akuutin kystiitin tapaus, joka liittyy sekakukkaflooraan tyhjässä virtsassa aikuisella miehellä

Noin 3 viikkoa toisen kystoskopian jälkeen potilas havaitsi palavan virtsaamisen aikana, usein virtsaamisen ja eturauhasen epämukavuuden ilman kuumetta, vilunväristykset tai kylkikipu. Leukosyyttiesteraasi- ja nitriittitestit olivat erittäin positiivisia. Virtsamikroskopia paljasti > 50 valkosolua ja bakteereja. Näiden havaintojen perusteella häntä hoidettiin viiden päivän nitrofurantoiinikuurilla. Oireet hävisivät muutamassa päivässä. Mikrobiologialaboratorio toimitti seuraavan raportin. ”Sekoitettu iho / urogenitaalinen kasvisto. 50000 – 100000 CFU / ml; epäillään kontaminaatiota keräyksen aikana; ehdottaa muistamista.” ”Sekoitettu kasvisto” määriteltiin kolmeksi tai useammaksi eri lajiksi jaetulla levyllä, joka sisälsi Columbia CNA: ta ja MacConkey-agaria. Mikrobitutkimuksia ei tehty. Virtsateiden oireet uusiutuivat noin 3 viikkoa myöhemmin. Valkosolutesteraasitesti oli erittäin positiivinen, mutta tällä kertaa nitriittitesti oli negatiivinen. Virtsaviljelmä paljasti jälleen 50 000 – 100 000 CFU / ml sekoitettua ihoa ja urogenitaalista kasvistoa. Lisäkäsittelyä ei tehty. Oireet hävisivät yhdessä 10 päivän nitrofurantoiinikuurin kanssa. Potilas pysyi oireettomana seuraavana vuonna. Yhden vuoden seurannassa leukosyyttiesteraasi- ja nitriittitestit olivat negatiivisia ja virtsan bakteerimäärä < 1000 CFU / ml.

akuutti bakteerikystiitti iäkkäillä miehillä, jotka liittyivät kasviston sekoitukseen tyhjässä virtsassaan, oli odottamatonta. Nykyiset bakteriologiset kriteerit merkittävän bakteriurian diagnosoimiseksi miehillä perustuvat Lipskyn ja työtovereiden klassisiin tutkimuksiin (1–3). He havaitsivat, että suprapubisella aspiraatiolla tai virtsaputken katetroinnilla saaduista virtsarakonäytteistä saadut viljelmät osoittivat erinomaisen sopusoinnun puhtaan saaliin keskivirta-tyhjien ja puhdistamattomien ensityhjien näytteiden kanssa. Kriteeri, joka erottaa steriilin parhaiten tartunnan saaneesta virtsarakon virtsasta, oli ≥103 CFU / ml yhden hallitsevan lajin kasvu joko 100%: lla tai > 50% kokonaiskasvusta. Yksi hallitseva mikrobilaji muodosti ≥99% kasvusta kaikissa ensimmäisissä näytteissä. Sekoitettua kasvistoa havaittiin toisessa virtsarakon viljelmässä vain yhdellä potilaalla. He havaitsivat myös, että sentrifugoimattoman urospuolisen tyhjennetyn virtsan Gram-tahra ennusti tarkasti viljelyssä vallitsevat lajit. Grampositiiviset kokit eristettiin yhtä usein kuin gram-negatiiviset sauvat. Escherichia coli oli ainoa hallitseva isolaatti vain 14 prosentissa tapauksista. Enterococcus faecalis oli ainoa yleisimmin tunnistettu laji (22,5%).

Todennäköisin aiheuttaja näyttää tässä tapauksessa olevan gramnegatiivinen suoliston uropatogeeni, jota peittävät kommensaalibakteerit, jotka kasvavat suuressa määrässä jäännösjäännöksiä virtsa. Tätä käsitystä tukevat seuraavat todisteet. Potilaalla ei ollut ollut virtsatieinfektiota, sukupuolitauteja tai ärsyttäviä eturauhasoireita. 10 viikkoa ennen ensimmäistä jaksoa saatu tyhjät virtsaviljelmä paljasti < 1000 CFU / ml. Ensimmäinen oireenmukainen jakso tapahtui kolme viikkoa invasiivisen urologisen toimenpiteen, kystoskopian, jälkeen. Sekä leukosyyttiesteraasi- että nitriittitestit olivat positiivisia. Oireet hävisivät nitrofurantoiinihoidon jälkeen. Toinen jakso tapahtui muutama viikko myöhemmin. Leukosyyttiesteraasitesti oli positiivinen. Oireet hävisivät jälleen 10 päivän nitrofurantoiinikuurin aikana. Virtsanäytteet lähetettiin laboratorioon kuljetusväliaineella. Kunkin jakson kohdalla havaittiin sama bakteerimäärä 50 000 – 100 000 CFU / ml sekoitettua kasvistoa. Nämä määrät ovat selvästi yli urosten virtsatieinfektioiden edellyttämän alueen. Katetroitua näytettä ei tarvittu, koska tyhjentyneen virtsan on osoitettu olevan riittävä miehillä. On epäilyttävää, että laboratorio tulkitsi levyn kasvua väärin kahdessa erillisessä tilanteessa. Jaksot päättyivät negatiivisilla leukosyyttiesteraasi- ja nitriittitestillä sekä < 1 000 CFU / ml: n virtsaviljelmillä ennen jaksoja, vuoden kuluttua ja useita kertoja sen jälkeen. Tämä on vahva todiste siitä, että hänen virtsansa ei ollut saastunut. Nitriittitesti on erittäin spesifinen Enterobacteriacae-viruksen aiheuttamille virtsatieinfektioille.

Nitriittitestin spesifisyys vaihtelee 97%: sta 98%: iin ja bakteerien määrä on ≥104 CFU / ml (4). Suurin osa tutkimuksista on tehty naisilla, mutta ei ole syytä kyseenalaistaa positiivisen testin pätevyyttä miehillä.Testi on herkin ensimmäisen aamun virtsassa. Yön yli inkubointi virtsarakossa antaa bakteereille riittävästi aikaa vähentää ruokavalion nitraatti nitriitiksi. On mahdollista, että suuri jäännösvirtsamäärä on tässä tapauksessa saattanut antaa riittävästi aikaa inkubointiin ensimmäisen jakson aikana. Tamsulosiinihoito voi olla vähentänyt virtsan jäännöspitoisuutta ennen toista jaksoa eikä antanut riittävästi aikaa nitraatin pelkistymiseen nitriitiksi. Positiivinen nitriittitesti suosii käsitystä, jonka mukaan ensisijainen syy-aiheuttaja (t) oli yksi tai useampi suolistossa esiintyvä gram-negatiivinen bakteerilaji, joka ehkä peitettiin virtsassa kasvavilla gram-positiivisilla bakteerilajeilla tai nitraattia tuottamattomilla gram-negatiivisilla lajeilla reduktaasi. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus ja Pseudomonas spp. älä vähennä nitraattia nitriitiksi.

Virtsanäytteet muodostavat 24–40% viljelmistä, ja jopa 80% on sairaalassa sijaitsevien kliinisten mikrobiologisten laboratorioiden avohoitopotilaista (5). Saadakseen mielekkäitä lajien tunnistetietoja ja alttiustestejä laboratorion on kyettävä erottamaan infektiot tyhjässä virtsassa ja sekafloorassa olevista epäpuhtauksista potilailla, joilla on pitkäkestoisia sisäkatetria. Näytteiden käsittelyä ja tulkintaa koskevat laboratorio-ohjeet perustuvat keräysmenetelmään, bakteerilukemiin ja siirtomaa- tyyppien määrään. Jotkut sisältävät osittaista kliinistä tietoa (4, 6), kun taas toiset eivät ota huomioon potilaan sukupuolta (5). Eräässä äskettäisessä mikrobiologialaboratorion hyödyntämistä tartuntatautien diagnosoinnissa käsittelevässä avainkohdassa todetaan, että ”Kolme tai useampi virtsanäytteessä oleva bakteerilaji osoittaa yleensä saastumisen keräyshetkellä ja tulkinnan aikana on täynnä virheitä”, mutta ei ei erillisiä miehiä naisista (6). Kanadan ohjeessa (7) säädetään poikkeuksista vähäiseen ja sekakasvuiseen kasvuun, oireisiin miehiin, aikuisiin uretriittia sairastaviin naisiin, antibioottiterapiaa, kroonista tai toistuvaa infektiota sairastaviin potilaisiin ja alle 12-vuotiaisiin lapsiin. Valitettavasti kliinisessä mikrobiologialaboratoriossa ei yleensä ole näitä tietoja. Voi olla hyödyllistä lisätä laboratorioraportteihin joitain Kanadan ohjeissa mainittuja poikkeuksia. Tämä auttaisi lähettävää lääkäriä arvioimaan laboratoriotuloksia suhteessa kliiniseen ympäristöön .

Ei tiedetä, onko nykyinen tapaus poikkeuksellinen vai onko vastaavia tapauksia voitu jättää väliin, koska c sekoitetun kasviston esiintymät urospuolisessa tyhjässä virtsassa ilmoitetaan yleensä ”epäillystä kontaminaatiosta keräyksen aikana”. Toistuvan viljelmän saaminen on usein liian myöhäistä, koska potilaita, joilla on akuutteja oireenmukaisia virtsatieinfektioita, hoidetaan yleensä hyvissä ajoin ennen viljelmätulosten saatavuutta. Nykyisessä tapauksessa valkosoluesteraasi- ja nitriittitestien mittatikut tarjosivat hyödyllistä tietoa.