Keskustelu
Insulinoomille on kliinisesti tunnusomaista Whipple-kolmikko: episodinen hypoglykemia, keskushermoston (CNS) toimintahäiriö ja keskushermoston poikkeavuuksien dramaattinen kääntyminen glukoosin annon yhteydessä (1). Potilaallamme ei ollut mitään oireita lukuun ottamatta ensimmäistä tapaamista, jossa hänellä oli tietoinen häiriö. Hän pysyi oireettomana koko hoitojakson ajan, vaikka glukoosipitoisuus laski usein noin 40 mg / dl: aan. . Potilaallamme oli pitkä historia psykiatrisista häiriöistä, jotka voivat joskus aiheuttaa neurologisia häiriöitä. Se, että potilas ei ottanut mitään masennuslääkkeitä ja että hänellä ei ollut ollut jaksoa yli vuoden ajan, viittaa siihen, että hänen mielentila oli suhteellisen vakaa. Hän tuli tajuihinsa suun kautta annettujen hiilihydraattien antamisen jälkeen, joten hypoglykemia näyttää olevan oikea diagnoosi. On kuitenkin keskeistä tunnistaa kaikki taustalla olevat sairaudet samalla kun analysoidaan tietoisen häiriön syytä.
75 tunnin paastotestiä on pidetty 75 vuoden ajan insuliinidiagnoosin ”kultastandardina”. Jotkut tutkimukset kuitenkin kyseenalaistivat paaston jatkamisen tarpeen 72 tuntiin. 170 insuliinoomaa sairastaneella potilaalla, joille tehtiin pitkittyneet paastot Mayo Clinicin vakioprotokollan mukaisesti, paasto lopetettiin 12 tunnin kuluessa 33 prosentissa, 24 tunnissa 65 prosentissa, 36 tunnissa 84 prosentissa, 48 tunnissa 93 prosentissa ja 72 tunnissa 99 prosentissa (3). Hirshberg et ai. teki myös vastaavan tutkimuksen arvioidakseen tarvetta 72 tunnin paastoon insulinooman diagnosoimiseksi ja päätyi siihen, että 48 tunnin nopeuden tulisi korvata 72 tunnin nopea kuin uusi diagnostinen standardi oppikirjoissa ja sairaalaprotokollissa (4). Emme tehneet virallista 72 tunnin pikatestiä, koska potilaallamme oli spontaani hypoglykemia niinkin alhainen kuin 40 mg / dl 12 tunnin yön yli paaston jälkeen melkein joka aamu. Hänen glukoosipitoisuutensa palasi normaaliarvoon aamiaisen yhteydessä. Glukoosipitoisuuden lasku alle 30 mg / dl sekä neurologisten oireiden esiintyminen voidaan odottaa, jos pidennämme paastoa 24 tuntiin, mutta pidimme viisaana ja inhimillisenä välttää potilaalle aiheutuvia haittoja ja vaikeuksia. Tarkka diagnoosi vaaditaan johtuen radiologisiin tutkimuksiin ja mahdolliseen kirurgiseen interventioon. Insulinooman pitkittyneen paaston diagnostinen tarkkuus sarjassa, Van Bon et ai. raportoitiin olevan korkea, herkkyys 89% ja spesifisyys 100% (5).
Useimmissa tapauksissa insulooman diagnoosi on yleensä yhdistelmä Whipplen kolmikon, laboratoriotestien kriteerien täyttämistä. , kuvantamistutkimukset ja vähemmässä määrin histologiset havainnot (6). Diagnoosi voi kuitenkin olla ajoittain vaikeaa. Hypoglykemian tukahduttaminen endogeenisen insuliinin erityksen epäonnistumisessa on insuliinooman tunnusmerkki (7). Silti potilaallamme on toistuvasti poikkeuksellisen alhainen insuliini- ja kohtalainen C-peptiditaso, mikä vaikeuttaa taudin tunnistamista ennen vatsan CT-tilauksen tilaamista. Insulooman diagnosoinnissa käytettiin endokriinisen seuran kliinisen käytännön ohjeita (ESCPG). ESCPG määrittelee endogeenisen hyperinsulinemisen hypoglykemian plasman glukoositasoksi < 3,0 mmol / l (55 mg / dl), insuliinitasolle ≥ 18 pmol / L (3,0 uU / ml), C-peptiditaso ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) ja / tai proinsuliinitaso ≥5,0 pmol / L (8). Tämä määritelmä ei ollut selvä siitä, kuinka monen näistä kriteereistä tulisi noudattaa insulooman diagnoosin vahvistamiseksi. Kattavassa tutkimuksessa, jossa keskusteltiin näiden kriteerien kliinisistä vaikutuksista, todettiin, että täyttämällä kaksi kriteeriä, pääasiassa plasman glukoositaso < 3,0 mmol / l (55 mg / dl) ja C-peptiditaso ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml), kaksi potilaan täyttämistä neljästä kriteeristä, herkkyys ja spesifisyys voivat olla vastaavasti 100 ja 83%. Herkkyys ja spesifisyys voivat kuitenkin olla 100 ja 89%, jos kaikki kolme kriteeriä täyttyvät (9). Hypoglykemia, jolla on alhainen insuliini- ja C-peptiditaso, viittaa usein ei-saarekesolukasvaimen hypoglykemian (NICTH) huomioimiseen. NICTH-potilailla seerumin insuliini-, C-peptidi- ja IGF1-tasot ovat yleensä alentuneet tai niitä ei voida havaita. Seerumin IGF2-tasot voivat olla koholla, laskeneet tai normaalit. Alhainen seerumin insuliini yhdistettynä kohotettuihin iso-IGF2-tasoihin (osittain prosessoidut pro-IGF2-muodot) ja lisääntynyt IGF2: IGF1-suhde vahvistavat diagnoosin (10). Ottaen kuitenkin huomioon, että potilaan IGF1: n (163,29 ng / ml) ja IGF2: n (421 ng / ml) tasot olivat normaalit ja IGF2: IGF1-suhde ei lisääntynyt, NICTH ei todennäköisesti ole diagnoosi.Toinen endogeenisen hypoglykemian tyyppi – hypoglykemian autoimmuunimuoto – on myös otettava huomioon. Autoimmuunihypoglykemiaa sairastavilla potilailla on kuitenkin yleensä korkea anti-insuliini- ja / tai insuliinireseptorivasta-aineiden määrä. Tämä mahdollisuus voidaan sulkea pois myös insuliinin vastaisten vasta-aineiden matalan tason (3,90%) vuoksi potilaan kehossa.
Kaikista biokemiallisista kriteereistä tehdyistä johtopäätöksistä huolimatta kuvantamistutkimuksia tarvitaan edelleen kasvaimen koko ja sijainti. Lopuksi, insuliinipotilaamme, jolla oli alhainen seerumin insuliinitaso, ilmoitti meille, että jos oletettavasti korkea insuliinipitoisuus ei nouse, C-peptiditasot ja kuvantamistutkimukset voivat olla vaihtoehtoisia indikaattoreita, joita tämä potilas kärsii insuloomasta.