Un caso inusual de cistitis aguda asociada con flora mixta en orina evacuada en un hombre adulto

Aproximadamente 3 semanas después de la segunda cistoscopia, el paciente notó ardor al orinar, micción frecuente y malestar prostático sin fiebre escalofríos o dolor en el costado. Las pruebas de esterasa leucocitaria y nitrito fueron muy positivas. El microscopio de orina reveló > 50 glóbulos blancos y la presencia de bacterias. Sobre la base de estos hallazgos, fue tratado con un ciclo de 5 días de nitrofurantoína. Los síntomas se resolvieron en unos pocos días. El laboratorio de microbiología proporcionó el siguiente informe. «Piel mixta / flora urogenital. 50.000 a 100.000 UFC / ml; sospecha de contaminación durante la recolección; sugerir recolección». La «flora mixta» se definió como 3 o más especies diferentes en placas divididas que contenían agar Columbia CNA y MacConkey. No se realizaron más estudios microbianos. Los síntomas urinarios reaparecieron unas 3 semanas después. La prueba de esterasa leucocitaria fue muy positiva, pero esta vez la prueba de nitrito fue negativa. El urocultivo nuevamente reveló 50.000 a 100.000 UFC / ml de piel mixta y flora urogenital. No se realizó ningún trabajo adicional. Los síntomas se resolvieron en asociación con un curso de 10 días de nitrofurantoína. El paciente permaneció libre de síntomas durante el año siguiente. En un seguimiento de 1 año, las pruebas de esterasa leucocitaria y nitrito fueron negativas y el recuento bacteriano en orina fue < 1.000 UFC / ml.

La aparición de La cistitis bacteriana aguda en un hombre anciano asociada con una flora mixta en su orina fue inesperada. Los criterios bacteriológicos actuales para el diagnóstico de bacteriuria significativa en hombres se basan en los estudios clásicos de Lipsky et al. (1-3). Descubrieron que los cultivos de muestras de vejiga obtenidas por aspiración suprapúbica o cateterismo uretral mostraron una excelente concordancia con los de las muestras de primer orificio del flujo medio y las muestras de primer orificio sin limpiar. El criterio que mejor diferenciaba la orina de la vejiga estéril de la infectada era el crecimiento de ≥103 UFC / ml de una especie predominante al 100% o al > al 50% del crecimiento total. Una sola especie microbiana predominante constituyó ≥99% del crecimiento en todas las primeras muestras. Se encontró flora mixta en un segundo cultivo de vejiga en solo un paciente. También encontraron que la tinción de Gram de la orina evacuada masculina no centrifugada predijo con precisión la especie predominante en el cultivo. Se aislaron cocos grampositivos con tanta frecuencia como bacilos gramnegativos. Escherichia coli fue el aislado predominante en sólo el 14% de los casos. Enterococcus faecalis fue la especie individual más comúnmente identificada (22,5%).

El agente causante más probable en este caso parece haber sido un uropatógeno entérico gramnegativo enmascarado por bacterias comensales que crecen en un gran volumen de residuos orina. Esta noción está respaldada por la siguiente evidencia. El paciente no tenía antecedentes de infección del tracto urinario, enfermedad de transmisión sexual o síntomas prostáticos irritantes. Un cultivo de orina evacuada obtenido 10 semanas antes del primer episodio reveló < 1.000 UFC / ml. El primer episodio sintomático se produjo tres semanas después de un procedimiento urológico invasivo, cistoscopia. Tanto las pruebas de esterasa leucocitaria como de nitrito fueron positivas. Los síntomas se resolvieron tras el tratamiento con nitrofurantoína. El segundo episodio ocurrió unas semanas después. La prueba de esterasa leucocitaria fue positiva. Los síntomas volvieron a resolverse en un curso de 10 días de nitrofurantoína. Las muestras de orina se enviaron al laboratorio en medio de transporte. En cada episodio se anotaron los mismos recuentos bacterianos de 50.000 a 100.000 UFC / ml de flora mixta. Estos recuentos están muy por encima del rango requerido para las infecciones del tracto urinario en los hombres. No se necesitó una muestra cateterizada ya que se ha demostrado que la orina evacuada es adecuada en hombres. Es dudoso que el laboratorio haya malinterpretado el crecimiento en las placas en dos ocasiones distintas. Los episodios se cerraron con pruebas negativas de esterasa leucocitaria y nitrito y urocultivos de < 1.000 UFC / ml antes de los episodios, 1 año después y en varias ocasiones a partir de entonces. Esta es una fuerte evidencia de que su orina no estaba contaminada. La prueba de nitrito es altamente específica para infecciones del tracto urinario causadas por Enterobacteriacae.

La especificidad de la prueba de nitrito varía de 97% a 98%, con recuentos bacterianos de ≥104 UFC / ml (4). La mayoría de los estudios se han realizado en mujeres, pero no hay razón para cuestionar la validez de una prueba positiva en hombres.La prueba es más sensible en la primera orina de la mañana. La incubación durante la noche en la vejiga da tiempo suficiente para que las bacterias reduzcan el nitrato de la dieta a nitrito. Es posible que el gran volumen de orina residual en este caso haya dejado tiempo suficiente para la incubación durante el primer episodio. El tratamiento con tamsulosina puede haber reducido el nivel de orina residual antes del segundo episodio y no haber dado tiempo suficiente para que el nitrato se reduzca a nitrito. La prueba de nitrito positiva favorece el concepto de que el agente causal principal fue una o más especies de bacterias Gram-negativas entéricas quizás enmascaradas por una especie de bacterias Gram-positivas capaces de crecer en la orina o una especie Gram-negativa que no produce nitrato. reductasa. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus y Pseudomonas spp. no reduzca el nitrato a nitrito.

Las muestras de orina representan del 24% al 40% de los cultivos, y hasta un 80% son de pacientes ambulatorios en laboratorios de microbiología clínica con base en hospitales (5). Con el fin de proporcionar pruebas de susceptibilidad e identificación de especies significativas, el laboratorio debe poder distinguir la infección de los contaminantes en la orina evacuada y la flora mixta en pacientes con catéteres urinarios permanentes a largo plazo. Las pautas de laboratorio para la elaboración e interpretación de muestras se basan en el método de recolección, el recuento de bacterias y el número de tipos coloniales. Algunos incorporan información clínica parcial (4, 6), mientras que otros no consideran el sexo del paciente (5). Un punto clave enumerado en una guía reciente sobre la utilización del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de enfermedades infecciosas establece que «Tres o más especies de bacterias en una muestra de orina generalmente indican contaminación en el momento de la recolección y la interpretación está plagada de errores», pero no no separar a los hombres de las mujeres (6). Una directriz canadiense (7) establece excepciones para recuentos bajos y crecimiento mixto, hombres sintomáticos, mujeres adultas con uretritis, pacientes en tratamiento con antibióticos, infecciones crónicas o recurrentes y niños menores de 12 años. Desafortunadamente, el laboratorio de microbiología clínica generalmente no tiene esta información. Podría ser útil agregar a los informes de laboratorio algunas de las excepciones provistas en la guía canadiense. Esto ayudaría al médico remitente a evaluar los hallazgos de laboratorio en relación con el entorno clínico. .

No se sabe si el caso actual es excepcional o si se pueden haber pasado por alto casos similares porque c Las concentraciones de flora mixta en la orina evacuada masculina se suelen informar como «contaminación sospechosa durante la recolección». A menudo es demasiado tarde para obtener un cultivo repetido porque los pacientes con infecciones del tracto urinario sintomáticas agudas suelen tratarse mucho antes de que los resultados del cultivo estén disponibles. En el caso actual, las tiras reactivas para pruebas de nitrito y esterasa leucocitaria proporcionaron información útil.