Discusión
Los insulinomas se caracterizan clínicamente por la tríada de Whipple: hipoglucemia episódica, disfunción del sistema nervioso central (SNC) y reversión espectacular de las anomalías del SNC con la administración de glucosa (1). Nuestra paciente no mostró ningún síntoma excepto en el primer encuentro en el que tuvo alteración consciente. Permaneció asintomática durante todo el curso del tratamiento, aunque los niveles de glucosa con frecuencia descendían a alrededor de 40 mg / dL.
Dado que la hipoglucemia sintomática a menudo se manifiesta como disfunción del SNC, los pacientes con hipoglucemia a menudo han sido diagnosticados erróneamente con trastornos neurológicos o psiquiátricos (2) . Nuestro paciente tenía una larga historia de trastorno psiquiátrico, que en ocasiones puede presentarse con alteraciones neurológicas. El hecho de que la paciente no estuviera tomando ningún antidepresivo y que no hubiera tenido un episodio durante más de un año sugirió que su estado mental era relativamente estable. Recuperó el conocimiento después de la administración de carbohidratos por vía oral, por lo que la hipoglucemia parece ser el diagnóstico correcto. Sin embargo, es fundamental identificar todas las enfermedades subyacentes mientras se analiza el motivo de la alteración consciente.
Durante 75 años, la prueba de ayuno de 72 h se ha considerado el «estándar de oro» para el diagnóstico de insulinoma. Sin embargo, algunos estudios cuestionaron la necesidad de extender el ayuno a 72h. En 170 pacientes operados de insulinoma que se sometieron a ayunos prolongados según un protocolo estándar en la Clínica Mayo, el ayuno se interrumpió en 12 h en el 33%, 24 h en el 65%, 36 h en el 84%, 48 h en el 93% y 72 h en el 99% (3). Hirshberg y col. también realizó un estudio similar para evaluar la necesidad de un ayuno de 72 h para el diagnóstico de insulinoma y concluyó que el ayuno de 48 h debería reemplazar al ayuno de 72 h como el nuevo estándar de diagnóstico en los libros de texto y protocolos hospitalarios (4). No realizamos una prueba de ayuno formal de 72 h porque nuestro paciente tenía hipoglucemia espontánea tan baja como 40 mg / dl después de un ayuno nocturno de 12 h casi todas las mañanas. Su nivel de glucosa volvió al valor normal al desayunar. Se podría anticipar un descenso de la glucemia por debajo de 30 mg / dl así como la aparición de síntomas neurológicos si alargáramos el ayuno a 24 h, pero lo consideramos prudente y humanitario para evitar molestias y molestias al paciente. Se requiere un diagnóstico preciso debido a las implicaciones para los estudios radiológicos y la posible intervención quirúrgica. La precisión diagnóstica del ayuno prolongado para el insulinoma en una serie de Van Bon et al. se informó que es alto, con sensibilidad y especificidad del 89 y 100%, respectivamente (5).
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de insulinoma suele ser una combinación de satisfacer los criterios de la tríada de Whipple, pruebas de laboratorio , estudios de imagen y, en menor medida, hallazgos histológicos (6). Sin embargo, el diagnóstico puede resultar difícil en ocasiones. El hecho de que la hipoglucemia no suprima la secreción de insulina endógena es el sello distintivo de un insulinoma (7). Sin embargo, nuestro paciente presenta repetidamente una insulina anormalmente baja y niveles moderados de péptido C, lo que dificulta la identificación de la enfermedad antes de solicitar una tomografía computarizada abdominal. Se utilizaron las Guías de práctica clínica de la Endocrine Society (ESCPG) para diagnosticar el insulinoma. La ESCPG define la hipoglucemia hiperinsulinémica endógena como un nivel de glucosa plasmática de < 3,0 mmol / L (55 mg / dL), un nivel de insulina de ≥18 pmol / L (3,0 µU / mL), un nivel de péptido C de ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) y / o un nivel de proinsulina de ≥5,0 pmol / L (8). Esta definición no era clara con respecto a cuántos de estos criterios deben cumplirse para confirmar el diagnóstico de insulinoma. Un estudio completo que analiza la implicación clínica de este criterio informó que al cumplir con dos de los criterios, principalmente el nivel de glucosa en plasma de < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) y el nivel de péptido C de ≥0.2nmol / L (0.6ng / mL), dos de los cuatro criterios que cumplió nuestro paciente, la sensibilidad y especificidad podrían ser del 100 y 83%, respectivamente. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad podrían ser del 100 y el 89% si se cumplieran los tres criterios (9). La hipoglucemia con niveles bajos de insulina y péptido C a menudo apunta a la consideración de hipoglucemia por tumor no de células de los islotes (NICTH). En los pacientes NICTH, los niveles séricos de insulina, péptido C e IGF1 suelen estar disminuidos o indetectables. Los niveles séricos de IGF2 pueden estar elevados, disminuidos o normales. Insulina sérica baja en combinación con niveles elevados de «big»-IGF2 (formas parcialmente procesadas de pro-IGF2) y una relación IGF2: IGF1 aumentada confirmarían el diagnóstico (10). Sin embargo, dado que los niveles de IGF1 (163,29 ng / ml) e IGF2 (421 ng / ml) de nuestro paciente eran normales y la relación IGF2: IGF1 no aumentó, no es probable que NICTH sea el diagnóstico.También se debe considerar otro tipo de hipoglucemia endógena, la forma autoinmune de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con hipoglucemia autoinmune tienden a tener niveles altos de anticuerpos anti-insulina y / o receptores de insulina. Esta posibilidad también podría descartarse debido a los bajos niveles de anticuerpos antiinsulina (3,90%) en el cuerpo del paciente.
A pesar de todas las deducciones de los criterios bioquímicos, aún se requieren estudios de imagen para la identificación precisa de la el tamaño y la ubicación del tumor. En conclusión, nuestro paciente con insulinoma que presentaba niveles bajos de insulina en suero nos informó que si los niveles supuestamente altos de insulina no aumentaban, los niveles de péptido C junto con los estudios de imagen podrían ser los indicadores alternativos de que este paciente padece insulinoma.