REPORTE DE CASO
Una mujer diestra de 41 años con diagnóstico de síndrome de persona rígida ingresó en hospital de urgencia el 2 de enero de 2004 con espasmos extensores prolongados y dolorosos que afectaron al cuello y la espalda, los brazos y las piernas. Había estado encamada durante muchos meses debido a la afección y dependía por completo de los cuidadores. Su medicación habitual consistía en baclofeno 40 mg tres veces al día, dantroleno sódico tres veces al día, un parche de fentanilo de 25 mg dos veces a la semana y diazepam parenteral suplementario, hasta 80 mg por día, y diamorfina, hasta 25 mg por día, para tratar su enfermedad grave. , espasmos dolorosos.
El tono se incrementó notablemente en todos los grupos de músculos, predominantemente en los músculos axiales y proximales de las extremidades donde había rigidez. Ella tuvo una «respuesta de sobresalto» que resultó en espasmos extensores dolorosos (figura 1A). Anteriormente había experimentado episodios similares que requirieron ingreso recurrente durante los tres años anteriores.
(A) Actividad de la unidad motora no rectificada espontánea registrada desde el vasto lateral derecho en reposo (sin contracción voluntaria). El punto relleno indica el momento en el que un espectador produjo un Un solo aplauso fuerte. Observe el aumento sostenido transitoriamente de la frecuencia de una sola unidad espontánea. Base de tiempo 20 s / división y amplitud 2 mV / división. (B) Actividad de la unidad motora no rectificada espontánea registrada desde el vasto lateral derecho en reposo después del tratamiento. La barra sólida indica una contracción voluntaria. Base de tiempo 10 sy amplitud 1 mV.
El paciente había sido diagnosticado con síndrome de persona rígida en agosto de 2001. Los signos clínicos iniciales incluían espasmos dolorosos de los músculos espinales y deformaciones de los pies al caminar con apariencia de distonía. Los potenciales de unidades motoras involuntarias espontáneas se demostraron en EMG (ver figura 1A) en los que la forma y magnitud de las unidades motoras individuales eran normales excluyendo un proceso miopático o denervación. Tenía suero anti-GAD positivo (tabla 1) que apoyaba el diagnóstico. Cuando se volvió a examinar en 2003, el LCR fue positivo para anticuerpos anti-GAD pero negativo para bandas oligoclonales (ver tabla 1).
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Resultados del análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) del paciente
La historia clínica anterior incluyó una histerectomía y salpingooforectomía bilateral por trastorno disfórico premenstrual y leucopenia secundaria a anticuerpos antigranulocitos IgM. Anticuerpos parietal antigástrico, antimitocondrial, antimooth, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrófilos citoplasmáticos, antiendomisio, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos. No fumaba tabaco ni bebía alcohol. Su historial familiar fue notable solo por cardiopatía isquémica en el lado materno.
Se probaron varios agentes antiespásticos durante los años posteriores al diagnóstico, incluidos tizanidina, piracetam, fenobarbital y toxina botulínica local (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks). Solo el diazepam, el baclofeno y el dantroleno se toleraron y proporcionaron un beneficio subjetivo.
Se probaron varios tratamientos modificadores de la enfermedad. Recibió siete ciclos de inmunoglobulina intravenosa desde noviembre de 2001 hasta mayo de 2003; hubo alguna mejora funcional después de los dos cursos iniciales, pero no posteriormente. Se consideró el tratamiento con plasmaféresis, pero no se pudo implementar debido a convicciones religiosas (el paciente es testigo de Jehová).
La ciclofosfamida se introdujo en mayo de 2002 con algunos beneficios, pero tuvo que retirarse debido a una neutropenia grave. El micofenolato de mofetilo se inició en mayo de 2003 a una dosis de 500 mg dos veces al día y fue inicialmente eficaz, pero luego tuvo que aumentarse a 1 g dos veces al día y luego a 1,5 g dos veces al día en noviembre de 2003 debido a la recurrencia de los síntomas. Se suspendió en diciembre de 2003 porque la dosis ya no controlaba la enfermedad. Luego se le administraron infusiones semanales de hidrocortisona intratecal (500 mg) durante cuatro semanas en un intento de suprimir cualquier clon intratecal de células productoras de anticuerpos. Este tratamiento produjo un beneficio de corta duración y permitió a la paciente regresar a casa por Navidad, antes de la readmisión en enero cuando sus síntomas empeoraron.
El 9 de enero de 2004 se administró rituximab por vía intravenosa a una dosis de 375 mg / m2. El rituximab es un anticuerpo monoclonal de ratón humano quimérico anti-CD20 que agota específicamente los linfocitos B maduros al unirse de manera irreversible y destruirlos por apoptosis, citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos (ADCC) y lisis mediada por complemento.Quince días después de la infusión, la rigidez comenzó a desaparecer y la paciente pudo sentarse y ducharse por primera vez en más de dos años. La Figura 1B ilustra la normalización del EMG del vasto lateral derecho después de este tratamiento. El LCR se volvió a examinar el día del alta, 17 días después del tratamiento con rituximab, y no se detectaron anticuerpos anti-GAD. Un mes después del alta se encontraba estable y los síntomas se controlaban fácilmente con pequeñas dosis de benzodiazepinas orales y analgesia.
Los síntomas comenzaron a reaparecer después de la sexta semana y fue readmitida y se le administró un ciclo de cuatro semanas de rituximab intravenoso en la misma dosis a intervalos semanales y se reintrodujo micofenolato de mofetilo en una dosis de 1 g dos veces al día. Su condición volvió a mejorar después de 14 días y fue dada de alta al final del curso, momento en el que pudo pararse y caminar con ayuda, sentarse y ducharse.