Resumen
Este estudio tuvo como objetivo investigar las características clínicas de la urosepsis y crear conciencia sobre este problema. De los 112 pacientes con sepsis inscritos, se identificó que 36 tenían urosepsis. Las bacterias involucradas en la infección que conduce a la urosepsis incluyeron Escherichia coli, especies de Proteus, especies de Enterococcus, especies de Klebsiella, otros cocos Gram positivos y Pseudomonas aeruginosa. Aunque la disfunción de órganos / sistemas apareció antes en los pacientes con urosepsis que en los otros pacientes con sepsis (versus horas), los pacientes con urosepsis presentaron un mejor pronóstico y una tasa de mortalidad a 28 días más baja que los demás (6% versus 37%). En el análisis multivariado, el tipo de sepsis (urosepsis, OR = 0,019, IC del 95% = 0,001, 0,335,) y la puntuación SOFA (OR = 1,896, IC del 95% = 1,012, 3,554) permanecieron significativamente asociados con la supervivencia. El tiempo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos de 17 pacientes transferidos desde el Departamento de Cirugía Urinaria se prolongó significativamente en comparación con los transferidos desde otros servicios (versus horas). En conclusión, la urosepsis sugirió un mejor pronóstico, pero se debe prestar atención en la práctica clínica, especialmente en la cirugía urinaria.
1. Introducción
Urosepsis es una sepsis que se deriva de una infección del tracto urogenital y es un problema común que se ha documentado durante mucho tiempo. No fue definido hasta 2010 por la Asociación Europea de Urología (EAU). En 20 a 30% de los pacientes con sepsis, la infección se origina en el tracto urinario y la urosepsia a menudo se desarrolla a partir de infecciones del tracto urinario (ITU) adquiridas en una comunidad u hospital. La tasa de mortalidad globalmente aceptada de la sepsis grave es de 20 a 42%. Aproximadamente el 50% de la sepsis grave se origina por neumonía, el 24% por infección intraperitoneal y el 5% -7% por ITU. De forma similar a la sepsis inducida por otros tipos de infecciones, la gravedad de la urosepsis también está estrechamente relacionada con la función inmunológica del paciente. Un estudio de 10 años de shock urosepsis, es decir, presión arterial baja y flujo de oxígeno disminuido debido a sepsis severa, informó que el 78% de 59 pacientes (54% mujeres) presentaron obstrucción del tracto urinario, el 22% presentó trastorno obvio de la micción, y el 17% se presentó después de recibir una intervención quirúrgica. Además, la pielonefritis inducida por enfermedades obstructivas puede ser causada por cálculos urinarios (65%), tumores (21%), gestación (5%), anomalías del tracto urinario (5%) y cirugía (4%). En resumen, los siguientes son factores de alto riesgo de urosepsis: vejez, sexo femenino, diabetes, inmunosupresión (trasplante de órganos), uso de quimioterapia o esteroides, SIDA, insuficiencia renal crónica, anemia, diámetro del cálculo > 2,5 cm, y tiempo de operación extremadamente largo.
Los objetivos de este estudio son investigar las características clínicas de la urosepsis y crear conciencia sobre este problema para que reciba la atención requerida de urólogos e intensivistas.
2. Materiales y métodos
2.1. Sujetos
Este fue un estudio de cohorte prospectivo. Incluyó a 112 sujetos con sepsis grave entre junio de 2010 y agosto de 2013, según las pautas del American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Los criterios de inclusión para este estudio fueron pacientes de 18 a 80 años de edad y con un diagnóstico preciso de sepsis grave. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) tumor maligno, (2) insuficiencia renal crónica y (3) hemorragia cerebral o infarto cerebral. De los 112 pacientes, 36 fueron diagnosticados con urosepsis, llamado grupo de urosepsis, y el resto con otros tipos de sepsis se consideró como grupo de control. Todos los sujetos incluidos en el estudio proporcionaron su consentimiento informado por escrito. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Popular de Foshan, China.
2.2. Recopilación de datos demográficos
La información demográfica, incluida la edad y el sexo de los pacientes y las características relacionadas con la enfermedad, como el momento en que se produjo la disfunción del órgano / sistema y el momento en que se solicitó a los médicos de medicina intensiva un diagnóstico auxiliar y resultados clínicos, se recopilados para ambos grupos. También se evaluaron la puntuación de la Evaluación de la salud crónica y fisiología aguda (APACHE) II, la puntuación de la Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA), HLA-DR, enfermedades concomitantes y pruebas bioquímicas estándar.
2.3. Métodos estadísticos
Se utilizó el software SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, EE. UU.) Para analizar los datos. Los datos medidos se expresaron como media ± desviación estándar () y se compararon mediante la prueba-. Los datos de recuento se compararon mediante la prueba. fue considerado significativo. Se realizaron múltiples análisis logísticos para evaluar el factor de riesgo de urosepsis.
3. Resultados
3.1.Datos demográficos y características
Tanto el grupo de urosepsis como el de control mostraron antecedentes demográficos diferentes, como la edad y el sexo. Los puntajes APACHE II que reflejan la gravedad de los casos, los puntajes SOFA que evalúan la disfunción de órganos / sistemas y el HLA-DR que indica el estado inmunológico de los pacientes con sepsis no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (Tabla 1).
3.2. Gravedad de la enfermedad al ingresar a la UCI
La comparación de la gravedad de la enfermedad entre los dos grupos al ingresar a la UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario se muestra en la Tabla 1. Se encontró que ocurría la disfunción de órganos / sistemas en el grupo de urosepsis antes que en el grupo de control (versus horas). Además, los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas disminuyeron significativamente y la procalcitonina (PCT) como indicador de inflamación aumentó significativamente (todo incluido) en el grupo de urosepsis, pero el tiempo para ingresar a la UCI, bilirrubina, presión arterial media (MAP), creatinina y El índice de oxigenación no fue significativamente diferente de los del grupo de control.
Durante el tratamiento intra-UCI, los dos grupos no fueron significativamente diferentes en el uso de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial, terapia de reemplazo renal continua (CRRT ) o dispositivos de asistencia hepática (Tabla 1). La proporción de ventilación mecánica aumentó en el grupo de control, pero, en el grupo de urosepsis, la tasa positiva de hemocultivo fue extremadamente alta si los pacientes con urosepsis ingresaron a la UCI después de la operación o por otras vías. Por lo tanto, el estudio concluyó que el grupo de urosepsis con una estancia en UCI más corta, un pronóstico favorable y una tasa de mortalidad de 28 días más baja (6% frente a 37%) fue mejor que el grupo de control.
3.3. Análisis multivariado
Para conocer los factores de riesgo asociados con la mortalidad en los pacientes con sepsis, variables clínicas y de investigación como tipo de pacientes con sepsis, sexo, edad, enfermedad combinada, hemocultivos positivos, puntuación APACHE II, SOFA la puntuación y el tiempo antes de ser enviado a la UCI se evaluaron primero mediante el análisis univariante. Los factores que resultaron significativos en el análisis univariante se sometieron luego a un análisis de regresión logística multivariante. En el análisis multivariado se incluyeron seis variables con diferencias estadísticas en el análisis univariante: tipo de sepsis, edad, enfermedad combinada, puntaje APACHE II, puntaje SOFA y tiempo antes de ser enviado a UCI (tabla 2). El tipo de sepsis (urosepsis) y la puntuación SOFA permanecieron asociados significativamente con la supervivencia (OR = 0,019, IC del 95% = 0,001, 0,335 y OR = 1,896, IC del 95% = 1,012, 3,554, respectivamente), pero las otras variables mostró una tendencia a asociarse con la infección.
3.4. Análisis de subgrupos de Urosepsis
Para el análisis de subgrupos de urosepsis, se compararon los 17 casos transferidos al Departamento de Medicina de Cuidados Críticos desde el Departamento de Cirugía Urinaria con los transferidos desde otros departamentos (, grupo control-urosepsis) , incluidos los departamentos de nefrología, emergencia o geriatría. En los 17 casos transferidos, los intensivistas dedicaron mucho más tiempo a ayudar al diagnóstico y al tratamiento antes de la transferencia en comparación con el grupo de control de urosepsis (frente a horas). Otros indicadores como los puntajes APACHE II, puntajes SOFA, uso de ventilación mecánica, CRRT, uso de fármacos vasoactivos, recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, MAP, nivel de creatinina, nivel de bilirrubina, tasa de hemocultivo positivo o tasa de mortalidad no fueron significativamente diferentes de el grupo control-urosepsis (Tabla 3).
4. Discusión
El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas de los pacientes con urosepsis grave para crear conciencia sobre esta forma de sepsis. A pesar de que la urosepsis se asocia con un buen pronóstico y una baja mortalidad, debe recordarse que la base de una terapia de sepsis exitosa es un corto tiempo de tratamiento.
Este estudio mostró datos demográficos significativamente diferentes entre las urosepsis grupo y el grupo de control. Esto probablemente se debió a que una proporción de los pacientes del grupo de urosepsis había recibido tratamiento quirúrgico y era relativamente joven, por lo que el número y la proporción de enfermedades básicas fue menor en este grupo que en el grupo de control. La diferencia en las distribuciones de género se debió al hecho de que las mujeres eran más propensas a las infecciones urinarias. En el presente estudio, la proporción de mujeres (53%) fue básicamente similar a estudios anteriores, pero la proporción de pacientes posoperatorios obviamente aumentó, probablemente porque el Primer Hospital Popular de Foshan es el único hospital de Grado III Clase A en la ciudad de Foshan. y así todas las cirugías difíciles en todo Foshan se trasladan y realizan en el Departamento de Cirugía Urinaria de este hospital.
Se utilizó el análisis de regresión logística multivariante cuando las variables eran significativas en el análisis univariante.En el presente estudio se incluyeron seis variables en el análisis multivariado, y el tipo de sepsis (urosepsis) y el puntaje SOFA permanecieron significativamente asociados con la supervivencia, mientras que la edad, la enfermedad combinada, el puntaje APACHE II y el tiempo antes de ser enviado a UCI mostraron una tendencia a asociarse con la supervivencia.
Las bacterias responsables de la urosepsis incluyen Escherichia coli, especies de Proteus, especies de Enterococcus, especies de Klebsiella, otros cocos grampositivos (G +) y Pseudomonas aeruginosa. Para los pacientes con una disfunción inmunológica obvia, pueden aparecer infecciones por levaduras por monilia (Candida albicans) o Pseudomonas en el cultivo bacteriano. Las clasificaciones de causas en este estudio fueron similares a las reportadas anteriormente, pero las composiciones bacterianas obviamente fueron diferentes, ya que E. coli representó el 58% (), las especies de Proteus bacillus vulgaris el 8% (), las especies de Enterococcus y las especies de Klebsiella. para el 11% (), otros cocos G + representaron solo el 6% (), y el 17% () no tuvo resultados de cultivo. En la Tabla 4 se presenta una comparación de la bacteria patógena involucrada en la urosepsis encontrada en este estudio y publicada en estudios previos, aunque la mayoría de los estudios previos no distinguieron entre pacientes que desarrollaron urosepsis y aquellos que tenían UTI con riesgo de desarrollar urosepsis. La Tabla 4 muestra que diferentes estudios tuvieron diferentes tasas de infección con diferentes especies bacterianas. Las diferencias pueden atribuirse a diferencias de población y diferencias geográficas, así como al hecho de que la mayoría de los casos en el estudio actual fueron de primera aparición. Comprender las bacterias involucradas en el desarrollo de urosepsis es una parte importante del desarrollo de terapias de tratamiento con antibióticos exitosas para evitar el desarrollo de urosepsis por UTI o ayudar al tratamiento rápido una vez que se ha desarrollado la urosepsis. Como todos estos estudios sugieren que la urosepsis es causada más comúnmente por E. coli (a diferencia de los otros pacientes con sepsis en el presente estudio), esto debe considerarse mediante el uso de antibióticos adecuados en pacientes de alto riesgo.
Las herramientas de diagnóstico de la urosepsis no son complejas; sin embargo, la urosepsis ocurre y se desarrolla rápidamente. Los resultados de este estudio muestran que, al ingresar a la UCI, el recuento de glóbulos blancos obviamente disminuyó entre el 64% de los pacientes () y el recuento de plaquetas disminuyó en el 53% de los pacientes. Sin embargo, la PCT aumentó significativamente y los resultados de la prueba en el 33% de los pacientes () excedieron el umbral de 200 ng / ml, mucho más alto que los valores necesarios para sugerir urosepsis, probablemente porque los pacientes en el grupo de urosepsis eran más jóvenes y presentaban menos enfermedades en comparación con el grupo de control. Sin embargo, los dos grupos no fueron significativamente diferentes en la gravedad de la enfermedad, la incidencia de disfunción de órganos / sistemas, puntuaciones SOFA o HLA-DR. La disfunción de órganos / sistemas en el grupo de urosepsis ocurrió obviamente antes que en el grupo de control. Dado que el suministro de sangre en la orina era abundante y las tasas de hemocultivos positivos obviamente eran altas, se consideró que el grupo de urosepsis sufría de bacteriemia y / o envenenamiento de la sangre inmediatamente después del inicio, lo que rápidamente conducía a una disfunción de órganos / sistemas. p> Según las Directrices de la EAU para el diagnóstico y tratamiento de cálculos urinarios de 2006, la intoxicación de la sangre es inducida por una presión demasiado alta en el sistema colector renal, que se debe a problemas operacionales intraoperatorios. Cabe señalar que, con el cálculo complicado por infección, la perfusión y el lavado intraoperatoriamente rápidos aumentarán la presión intrarrenal y probablemente permitirán que las bacterias o toxinas entren en la sangre e induzcan bacteriemia o toxemia. Las medidas apropiadas incluyen el uso preventivo de antibióticos antes de la operación, suavizar el flujo de salida de perfundido durante la operación y reducir la presión de hipoperfusión. La urepsis es la complicación más grave de la nefrolitotomía percutánea y las tasas de incidencia de complicaciones relevantes son las siguientes: bacteriemia (23%), endotoxemia (34%), fiebre (25%) y choque séptico (0,3-2,5%). Cabe señalar que, entre las IU adquiridas en el hospital tratadas mediante cirugía urinaria, la tasa de incidencia media de urosepsis fue del 12%, pero, en otros campos, las tasas de incidencia de sepsis grave y choque séptico fueron del 2% y el 0,3%, respectivamente. La tasa de mortalidad por urosepsis analizada estadísticamente fue del 25% al 60%, pero, en realidad, en comparación con el choque séptico inducido por infecciones en otros órganos / sistemas, la tasa de mortalidad por choque séptico inducido por ITU fue obviamente menor; a pesar de la falta de pruebas definitivas, es muy probable que este fenómeno esté relacionado con el drenaje quirúrgico.En el análisis de subgrupos de urosepsis, entre los 17 casos transferidos del Departamento de Cirugía Urinaria al Departamento de Medicina Intensiva, los médicos de medicina intensiva pasaron significativamente más tiempo en el diagnóstico y tratamiento auxiliar que en el grupo control, lo que probablemente estuvo relacionado con observación posoperatoria inadecuada y atención insuficiente.
5. Conclusiones
Generalmente se informa que Urosepsis tiene bajas tasas de mortalidad y resultados favorables en comparación con la sepsis inducida en otros órganos / sistemas o tejidos. Sin embargo, es necesario prestarle suficiente atención, especialmente en los departamentos de cirugía.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo. .
Agradecimiento
Este trabajo fue apoyado por el proyecto de plataforma de innovación de ciencia y tecnología de Foshan.