¿Qué es la autofinanciación?
Un plan autofinanciado o autoasegurado es aquel en el que el empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autoasegurados pagan los reclamos de su bolsillo a medida que se presentan en lugar de pagar una prima predeterminada a una compañía de seguros para un plan de seguro completo. Por lo general, un empleador autoasegurado establecerá un fondo fiduciario especial para destinar dinero (contribuciones corporativas y de empleados) para pagar los reclamos incurridos.
¿Qué es un TPA?
Un tercero administrador (TPA) es una entidad que procesa o adjudica reclamos para un plan de beneficios para empleados. Un TPA puede proporcionar servicios adicionales a un plan de beneficios para empleados o empleador, como cobrar primas, contratar servicios PPO, proporcionar revisión de utilización de reclamaciones y servicios auxiliares similares al funcionamiento del plan de beneficios para empleados. Los empleadores autoasegurados pueden administrar los reclamos internamente o subcontratar este servicio a una TPA.
¿Por qué los empleadores autofinancian sus planes de salud?
Hay varias razones por las que los empleadores elija la opción de autoseguro. Las siguientes son las razones más comunes:
- El empleador puede personalizar el plan para satisfacer las necesidades específicas de atención médica de su fuerza laboral, en lugar de comprar un seguro de «talla única». póliza.
- El empleador mantiene el control sobre las reservas del plan de salud, lo que permite maximizar los ingresos por intereses, ingresos que de otro modo generaría una compañía de seguros mediante la inversión de dólares de primas.
- El El empleador no tiene que pagar por adelantado la cobertura, lo que proporciona un mejor flujo de efectivo.
- El empleador no está sujeto a regulaciones estatales de seguro de salud / mandatos de beneficios en conflicto, ya que los planes de salud autoasegurados están regulados por (ERISA).
- El empleador no está sujeto a los impuestos estatales sobre las primas del seguro médico, que generalmente son del 2 al 3 por ciento del valor en dólares de la prima.
- El empleador es gratuito contratar a los proveedores o la red de proveedores más adecuados para satisfacer las necesidades de atención médica de sus empleados.
¿Es el autoseguro la mejor opción para todos los empleadores?
No. Dado que un empleador autoasegurado asume el riesgo de pagar los costos de reclamos de atención médica para sus empleados, debe tener los recursos financieros (flujo de efectivo) para cumplir con esta obligación, que puede ser impredecible. Por lo tanto, los empleadores pequeños y otros empleadores con un flujo de caja deficiente pueden encontrar que el autoseguro no es una opción viable. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay empresas con tan solo 25 empleados que mantienen planes de salud autoasegurados viables.
¿Pueden los empleadores autoasegurados protegerse contra siniestros catastróficos o imprevistos?
Sí. Si bien los empleadores más grandes tienen reservas financieras suficientes para cubrir prácticamente cualquier monto de los costos de atención médica, la mayoría de los empleadores autoasegurados compran lo que se conoce como seguro de limitación de pérdidas para reembolsarles las reclamaciones por encima de un nivel de dólares específico.
¿Con qué leyes deben cumplir los planes de salud grupales autoasegurados?
Los planes médicos grupales autoasegurados se rigen por todas las leyes federales aplicables, incluida la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA), la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos ( HIPAA), la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto (COBRA), la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA), la Ley de Discriminación por Embarazo, la Ley de Discriminación por Edad en el Empleo, la Ley de Derechos Civiles y varias leyes de conciliación presupuestaria como Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal Ley (TEFRA), Ley de Reducción del Déficit (DEFRA) y Ley de Impuestos de Recuperación Económica (ERTA).
Para obtener información adicional sobre autofinanciamiento o referencias a TPA en su área, comuníquese con HCAA al 1-888 -637 -1605 o envíenos un correo electrónico a [email protected].
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