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Importancia de los eventos traumáticos
En su formulación inicial del DSM-III, un evento traumático se conceptualizó como un factor estresante catastrófico que estaba fuera del rango de la experiencia humana habitual. Los redactores del diagnóstico original de TEPT tenían en mente eventos como la guerra, la tortura, la violación, el Holocausto nazi, los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, desastres naturales (como terremotos, huracanes y erupciones volcánicas) y desastres provocados por el hombre. (como explosiones de fábricas, choques de aviones y accidentes automovilísticos). Consideraron que los eventos traumáticos eran claramente diferentes de los factores estresantes muy dolorosos que constituyen las vicisitudes normales de la vida, como el divorcio, el fracaso, el rechazo, la enfermedad grave, los reveses económicos y similares. (Según esta lógica, las respuestas psicológicas adversas a tales «factores estresantes ordinarios» se caracterizarían, en términos del DSM-III, como trastornos de adaptación en lugar de TEPT). Esta dicotomización entre estresores traumáticos y otros estresantes se basó en la suposición de que, aunque la mayoría de las personas tienen la capacidad de afrontar el estrés ordinario, es probable que sus capacidades de adaptación se vean abrumadas cuando se enfrenten a un factor estresante traumático.
El PTSD es único entre los diagnósticos psiquiátricos debido a la gran importancia que se le da al agente etiológico, el estresante traumático. De hecho, no se puede hacer un diagnóstico de TEPT a menos que el paciente haya cumplido realmente con el «criterio del factor estresante», lo que significa que ha estado expuesto a un evento que se considera traumático. La experiencia clínica con el diagnóstico de TEPT ha demostrado, sin embargo, que existen diferencias individuales en cuanto a la capacidad de afrontar el estrés catastrófico. Por lo tanto, mientras que la mayoría de las personas expuestas a eventos traumáticos no desarrollan PTSD, otras desarrollan el síndrome en toda regla. Tales observaciones han llevado a reconocer que el trauma, como el dolor, no es un fenómeno externo que pueda objetivarse por completo. Al igual que el dolor, la experiencia traumática se filtra a través de procesos cognitivos y emocionales antes de que pueda evaluarse como una amenaza extrema. Debido a las diferencias individuales en este proceso de evaluación, diferentes personas parecen tener diferentes umbrales de trauma, algunas más protegidas y otras más vulnerables a desarrollar síntomas clínicos después de la exposición a situaciones extremadamente estresantes. Aunque actualmente existe un interés renovado en los aspectos subjetivos de la exposición traumática, se debe enfatizar que eventos como la violación, la tortura, el genocidio y el estrés severo en la zona de guerra son experimentados como eventos traumáticos por casi todos.
Revisiones a los criterios de diagnóstico de PTSD
Los criterios de diagnóstico del DSM-III para el PTSD se revisaron en DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) y DSM-IV -TR (2000) (2 a 5). Un síndrome muy similar se clasifica en la CIE-10 (Clasificación de trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-10: descripciones clínicas y pautas de diagnóstico) (6). Un hallazgo importante, que no fue evidente cuando se propuso por primera vez el PTSD como diagnóstico en 1980, es que es relativamente común. Datos recientes de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad indican que las tasas de prevalencia de TEPT a lo largo de la vida son del 3,6% y el 9,7% respectivamente entre hombres y mujeres estadounidenses (7). Las tasas de TEPT son mucho más altas en situaciones posteriores a conflictos como Argelia (37%), Camboya (28%), Etiopía (16%) y Gaza (18%) (8).
DSM- IV Los criterios de diagnóstico para el PTSD incluyeron antecedentes de exposición a un evento traumático y síntomas de cada uno de los tres grupos de síntomas: recuerdos intrusivos, síntomas de evitación / entumecimiento y síntomas de hiperactividad. Un quinto criterio se refería a la duración de los síntomas; y, un sexto criterio estipulaba que los síntomas del TEPT deben causar un malestar significativo o deterioro funcional.
La última revisión, el DSM-5 (2013), ha realizado una serie de revisiones notables basadas en la evidencia de los criterios de diagnóstico del TEPT , con importantes implicaciones conceptuales y clínicas (9). Primero, debido a que se ha hecho evidente que el PTSD no es solo un trastorno de ansiedad basado en el miedo (como se explica tanto en el DSM-III como en el DSM-IV), el PTSD en el DSM-5 se ha expandido para incluir presentaciones anhedónicas / disfóricas, que son las más prominentes . Estas presentaciones están marcadas por cogniciones negativas y estados de ánimo, así como por síntomas conductuales perturbadores (p. Ej., Enojado, impulsivo, imprudente y autodestructivo). Además, como resultado de los cambios en el diagnóstico basados en la investigación, el PTSD ya no se clasifica como un trastorno de ansiedad. El PTSD ahora se clasifica en una nueva categoría, Trastornos relacionados con traumatismos y factores de estrés, en los que el inicio de cada trastorno ha sido precedido por la exposición a un evento ambiental traumático o adverso de otro modo. Otros cambios en los criterios de diagnóstico se describirán a continuación.
Criterios del DSM-5 para el diagnóstico de PTSD
Como se señaló anteriormente, el criterio del factor de estrés «A» especifica que una persona ha estado expuesta a un evento catastrófico que involucra muerte o lesión real o amenazante, o una amenaza a la integridad física de sí mismo o de otros (como violencia sexual). La exposición indirecta incluye aprender sobre la muerte violenta o accidental o la perpetración de violencia sexual a un ser querido. La exposición a través de medios electrónicos (por ejemplo, imágenes televisadas de los ataques del 11 de septiembre en el World Trade Center) no se considera un evento traumático. Por otro lado, la exposición repetida e indirecta (generalmente como parte de las responsabilidades profesionales de uno) a las horribles y horribles consecuencias de un evento traumático (por ejemplo, personal policial, manipuladores de cuerpos, etc.) se considera traumática.
Antes de describir los grupos de síntomas BE, es importante comprender que una característica nueva del DSM-5 es que todos estos síntomas deben haber comenzado o exacerbarse significativamente después de la exposición al evento traumático.
El criterio «B» o de recuerdo intrusivo incluye síntomas que son quizás los síntomas más distintivos y fácilmente identificables de PTSD. Para las personas con PTSD, el evento traumático sigue siendo, a veces durante décadas o toda la vida, una experiencia psicológica dominante que conserva su poder de evocan pánico, terror, pavor, dolor o desesperación. Estas emociones se manifiestan durante las imágenes diurnas intrusivas del evento, las pesadillas traumáticas y las recreaciones vívidas conocidas como flashbacks de PTSD (que son episodios disociativos des). Además, los estímulos relacionados con el trauma que desencadenan recuerdos del evento original tienen el poder de evocar imágenes mentales, respuestas emocionales y reacciones fisiológicas asociadas con el trauma. Los investigadores pueden utilizar este fenómeno para reproducir los síntomas del PTSD en el laboratorio al exponer a las personas afectadas a estímulos relacionados con el trauma auditivo o visual (10).
El criterio «C» o de evitación consiste en estrategias de comportamiento que los pacientes con TEPT utilizan en un intento por reducir la probabilidad de que se expongan a estímulos relacionados con el trauma. Los pacientes con TEPT también usan estas estrategias en un intento de minimizar la intensidad de su respuesta psicológica si están expuestos a tales estímulos. Las estrategias de comportamiento incluyen evitar cualquier pensamiento o situación que pueda provocar recuerdos traumáticos angustiantes. En su manifestación extrema, la conducta de evitación puede parecerse superficialmente a la agorafobia porque el individuo con TEPT tiene miedo de salir de la casa por temor a enfrentarse a los recordatorios de los eventos traumáticos.
Los síntomas incluidos en el criterio «D» o cogniciones negativas y el estado de ánimo reflejan alteraciones persistentes en las creencias o el estado de ánimo que se han desarrollado después de la exposición al evento traumático. Las personas con PTSD a menudo tienen cogniciones erróneas sobre las causas o consecuencias del evento traumático que las lleva a culparse a sí mismas oa otros. Una evaluación errónea relacionada es la creencia común de que uno es inadecuado, débil o que ha cambiado permanentemente para peor desde la exposición al evento traumático o que las expectativas de uno sobre el futuro se han alterado permanentemente debido al evento (por ejemplo, «nada bueno me puede suceder «,» no se puede confiar en nadie «,» el mundo es completamente peligroso «,» la gente siempre intentará controlarme «). Además de las valoraciones negativas sobre el pasado, el presente y el futuro, las personas con TEPT tienen una amplia variedad de estados emocionales negativos como ira, culpa o vergüenza. La amnesia psicogénica disociativa se incluye en este grupo de síntomas e implica cortar la experiencia consciente de los recuerdos y sentimientos basados en el trauma. Otros síntomas incluyen una disminución del interés en actividades importantes y la sensación de desapego o alejados de los demás. Finalmente, aunque las personas con TEPT sufren de emociones negativas persistentes, no pueden experimentar sentimientos positivos como el amor, el placer o el disfrute. El afecto restringido ch hace que sea extremadamente difícil mantener una relación marital o interpersonal significativa.
Los síntomas incluidos en la «E» o las alteraciones en el criterio de excitación o reactividad se parecen más a los observados en los trastornos de pánico y ansiedad generalizada . Si bien los síntomas como el insomnio y el deterioro cognitivo son síntomas genéricos de ansiedad, la hipervigilancia y el sobresalto son más característicos del TEPT. La hipervigilancia en el PTSD a veces puede volverse tan intensa que parece una paranoia franca. La respuesta de sobresalto tiene un sustrato neurobiológico único y en realidad puede ser el síntoma más patognomónico de TEPT. El Criterio D2 del DSM-IV, irritabilidad o arrebatos de ira, se ha separado en componentes emocionales (p. Ej., D4) y conductuales (p. Ej., E1) en el DSM-5. Los arrebatos irritables y de ira a veces se pueden expresar como comportamiento agresivo. Finalmente El comportamiento imprudente y autodestructivo, como los actos impulsivos, el sexo inseguro, la conducción imprudente y el comportamiento suicida, se incluyen recientemente en el DSM-5, como Criterio E2.
El criterio «F» o de duración especifica que los síntomas deben persistir durante al menos un mes antes de que se pueda diagnosticar el PTSD.
El criterio «G» o de importancia funcional especifica que el sobreviviente debe experimentan angustia social, ocupacional o de otro tipo como resultado de estos síntomas.
El criterio de exclusión o «H» especifica que los síntomas no se deben a medicamentos, uso de sustancias u otra enfermedad.
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Evaluación del PTSD
Desde 1980, se ha prestado mucha atención al desarrollo de instrumentos para evaluar el PTSD. Keane y colaboradores (10), trabajando con Veteranos de la zona de guerra de Vietnam, primero desarrollaron técnicas de evaluación psicométricas y psicofisiológicas que han demostrado ser válidas y confiables. Otros investigadores han modificado esos instrumentos de evaluación y los han utilizado con supervivientes de desastres naturales, supervivientes de violación / incesto y otras personas traumatizadas. Estas técnicas de evaluación se han utilizado en los estudios epidemiológicos mencionados anteriormente y en otros protocolos de investigación.
Neurobiología
La investigación neurobiológica indica que el PTSD puede estar asociado con alteraciones neurobiológicas estables tanto en el sistema nervioso central como en el autónomo. Las alteraciones psicofisiológicas asociadas con el TEPT incluyen hiperactivación del sistema nervioso simpático, aumento de la sensibilidad y aumento del reflejo de parpadeo del ojo con sobresalto acústico y anomalías del sueño. Se han detectado anomalías neurofarmacológicas y neuroendocrinas en la mayoría de los mecanismos cerebrales que han evolucionado para el afrontamiento, la adaptación y la preservación de la especie. Estos incluyen los sistemas noradrenérgico, hipotalámico-pituitario-adrenocortical, serotoninérgico, glutamatérgico, tiroideo, opioide endógeno y otros. Las imágenes cerebrales estructurales sugieren un volumen reducido del hipocampo y del cíngulo anterior. Las imágenes cerebrales funcionales sugieren una actividad excesiva de la amígdala y una activación reducida de la corteza prefrontal y el hipocampo. Esta información se revisa extensamente en otros lugares (11-12).
Expresión longitudinal
La investigación longitudinal ha demostrado que el PTSD puede convertirse en un trastorno psiquiátrico crónico y puede persistir durante décadas y, a veces, durante toda la vida. Los pacientes con PTSD crónico a menudo presentan un curso longitudinal marcado por remisiones y recaídas. También existe una variante retardada de PTSD en la que las personas expuestas a un evento traumático no presentan el síndrome de PTSD completo hasta meses o años después. El «inicio tardío» del DSM-IV se ha cambiado a «expresión tardía» en el DSM-5 para aclarar que, aunque es posible que no se cumplan los criterios de diagnóstico completos hasta al menos 6 meses después del trauma, el inicio y la expresión de algunos síntomas pueden ser Por lo general, el desencadenante es una situación que se asemeja al trauma original de una manera significativa (por ejemplo, un Veterano de guerra cuyo hijo es enviado a una zona de guerra o una sobreviviente de violación que es acosada o agredida sexualmente años después).
Condiciones coexistentes
Si una persona cumple con los criterios de diagnóstico de PTSD, es probable que cumpla con los criterios del DSM-5 para uno o más diagnósticos adicionales (13). , estos diagnósticos comórbidos incluyen trastornos afectivos mayores, distimia, trastornos por abuso de alcohol o sustancias, trastornos de ansiedad o trastornos de la personalidad. Existe una pregunta legítima sobre si la alta tasa de comorbilidad diagnóstica observada con el TEPT es un artefacto de nuestras reglas actuales de toma de decisiones para el PTSD diagnóstico ya que no existen criterios de exclusión en el DSM-5. En cualquier caso, las altas tasas de comorbilidad complican las decisiones de tratamiento de los pacientes con TEPT, ya que el médico debe decidir si tratar los trastornos comórbidos de forma simultánea o secuencial.
Clasificación y subtipos
El PTSD ya no se considera un trastorno de ansiedad, pero se ha reclasificado como un trastorno relacionado con traumatismos y factores de estrés porque tiene varias presentaciones clínicas, como se discutió anteriormente. Además, se han incluido dos nuevos subtipos en el DSM-5. El subtipo disociativo incluye personas que cumplen todos los criterios de TEPT pero que también muestran despersonalización o desrealización (por ejemplo, alteraciones en la experiencia de uno mismo y del mundo, respectivamente). El subtipo preescolar se aplica a niños de seis años o menos; tiene menos síntomas (especialmente en el grupo «D» porque es difícil para los niños pequeños informar sobre sus pensamientos y sentimientos internos) y también tiene umbrales de síntomas más bajos para cumplir con los criterios completos de TEPT.
Preguntas a considerar
Las preguntas que quedan sobre el síndrome en sí incluyen: cuál es el curso clínico del TEPT no tratado; ¿existen otros subtipos de TEPT; cuál es la distinción entre fobia traumática simple y TEPT; y cuál es la fenomenología clínica del trastorno de estrés postraumático prolongado y repetido? ¿trauma?Con respecto a este último, Herman (14) ha argumentado que la formulación actual de PTSD no caracteriza los principales síntomas de PTSD que se ven comúnmente en víctimas de violencia interpersonal prolongada y repetida, como abuso doméstico o sexual y tortura política. Ella ha propuesto una formulación de diagnóstico alternativa, «TEPT complejo», que enfatiza múltiples síntomas, somatización excesiva, disociación, cambios en el afecto, cambios patológicos en las relaciones y cambios patológicos en la identidad. Aunque esta formulación es atractiva para los médicos que tratan con personas que han sido traumatizadas repetidamente, la evidencia científica que respalda la formulación compleja del PTSD es escasa e inconsistente. Por esta razón, no se incluyó en el DSM-5 como subtipo de PTSD. Es posible que el subtipo disociativo, que cuenta con un firme apoyo científico, resulte ser el subtipo diagnóstico que incorpora muchos o todos los síntomas descritos por primera vez por Herman.
El PTSD también ha sido criticado desde la perspectiva de psicología intercultural y antropología médica, especialmente con respecto a los refugiados, solicitantes de asilo y víctimas de tortura política de regiones no occidentales. Algunos médicos e investigadores que trabajan con estos sobrevivientes argumentan que dado que el TEPT generalmente ha sido diagnosticado por médicos de países industrializados occidentales que trabajan con pacientes de antecedentes similares, el diagnóstico no refleja con precisión el cuadro clínico de los individuos traumatizados de sociedades y culturas tradicionales no occidentales. . Sin embargo, está claro que el TEPT es un diagnóstico válido entre culturas (15). Por otro lado, existe una variación intercultural sustancial y la expresión del PTSD puede ser diferente en diferentes países y entornos culturales, incluso cuando se cumplen los criterios de diagnóstico del DSM-5 (16).
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Tratamiento para el PTSD
Tratamientos más efectivos para el PTSD
Los muchos enfoques terapéuticos que se ofrecen a los pacientes con PTSD se presentan en Foa, Keane, Friedman y Cohen (2009) libro completo sobre tratamiento (17). Las intervenciones más exitosas son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la medicación. Se han obtenido excelentes resultados con enfoques de TCC, como la terapia de exposición prolongada (EP ( EMDR) y Terapia de Inoculación de Estrés (SIT). La sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil) son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que son los primeros medicamentos que han recibido la aprobación de la FDA como tratamientos indicados para el TEPT. También se utilizan otros antidepresivos Recientemente se han obtenido resultados eficaces y prometedores con el antagonista adrenérgico alfa-1, prazosina (18).
Una opción terapéutica frecuente para los pacientes con TEPT afectados de leve a moderada es la terapia de grupo, aunque el apoyo empírico para esto es escaso . En tal escenario, el paciente con TEPT puede hablar sobre recuerdos traumáticos, síntomas de TEPT y déficits funcionales con otros que han tenido experiencias similares. Este enfoque ha tenido más éxito con los Veteranos de guerra, las víctimas de violación / incesto y los sobrevivientes de desastres naturales. Es importante que los objetivos terapéuticos sean realistas porque, en algunos casos, el PTSD es un trastorno psiquiátrico crónico, complejo (p. Ej., Con muchos diagnósticos y síntomas comórbidos) y muy debilitante que no siempre responde a los tratamientos disponibles actualmente. Resick, Nishith y Griffin (2003) han demostrado, sin embargo, que se pueden lograr muy buenos resultados utilizando la Terapia de Procesamiento Cognitivo (TPC) basada en la evidencia, incluso con pacientes tan complicados (19); y, más recientemente, el grupo CPT ha mostrado resultados prometedores (20-21). Un hallazgo reciente notable es la eficacia del CPT grupal, adaptado para el analfabetismo y el riesgo de violencia continua, con sobrevivientes de traumas sexuales en la República Democrática del Congo (22). Sin embargo, permanece la esperanza de que nuestro creciente conocimiento sobre el trastorno de estrés postraumático nos permitirá diseñar otras intervenciones eficaces para los pacientes que padecen este trastorno.
Intervenciones rápidas para sobrevivientes de traumas
Existe un gran interés en intervenciones rápidas para personas con traumatismos agudos, especialmente con respecto a desastres civiles, despliegues militares y personal de emergencia (personal médico, policía, y bomberos). Esto se ha convertido en un importante problema de política y salud pública desde el trauma masivo causado por los ataques terroristas del 11 de septiembre en el World Trade Center, el huracán Katrina, el tsunami asiático, el terremoto de Haití, las guerras en Irak y Afganistán y otros traumáticos a gran escala. eventos. Actualmente, existe controversia sobre qué intervenciones funcionan mejor durante las secuelas inmediatas de un trauma.La investigación sobre el debriefing de estrés por incidentes críticos (CISD), una intervención ampliamente utilizada, ha arrojado resultados desalentadores con respecto a su eficacia para atenuar la angustia postraumática o prevenir el desarrollo posterior de PTSD. El Centro Nacional de TEPT y el Centro Nacional de Estrés Traumático Infantil han desarrollado una intervención temprana alternativa, Primeros Auxilios Psicológicos que está disponible en línea, pero que aún no ha sido sometida a una evaluación rigurosa. Por otro lado, la terapia cognitivo-conductual breve ha demostrado ser muy eficaz en ensayos clínicos aleatorios (23).
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