Diagnóstico de la patología de la plica medial
Uno de los puntos más importantes en el diagnóstico de la patología de la plica sinovial medial es obtener una historia apropiada del paciente . Los pacientes suelen describir un dolor sordo, adolorido y que aumenta con la actividad. Cuando se les pide que señalen el área de su dolor, generalmente señalarán la cara proximomedial de la rodilla, proximal a la línea articular medial. Si bien algunos pacientes pueden tener antecedentes de traumatismo en esta área de la rodilla, la mayoría de los pacientes no tienen antecedentes específicos de traumatismo en la plica medial. Más de la mitad de los pacientes tienen antecedentes de participar en algún tipo de actividad extenuante que requiere movimientos repetitivos de flexión y extensión de la rodilla, lo que luego irrita la articulación femororrotuliana.
La mayoría de los pacientes se quejan de un tipo de dolor durante la cara medial de la rodilla, que se ve agravada por la actividad y puede ser particularmente molesta por la noche. Sus quejas de dolor nocturno en esta zona de la rodilla se deben a los efectos de la inflamación, que puede resultar especialmente molesta con las actividades. Los pacientes se quejan más comúnmente de dolor con actividades que tensionan sus articulaciones femororrotulianas, como subir y bajar escaleras, ponerse en cuclillas y agacharse, y levantarse de una silla después de estar sentado durante un período prolongado de tiempo. Además, pueden notar dificultad para permanecer sentados durante largos períodos de tiempo sin tener que mover y estirar las rodillas. También pueden quejarse de un agarre en la cara anteromedial de la rodilla al levantarse de una silla después de períodos prolongados de estar sentado. En algunos pacientes, la captura de la plica puede presentarse como un evento de pseudobloqueo en la rodilla cuando han estado sentados durante un período prolongado de tiempo y surgen por primera vez. Algunos pacientes pueden describir estos eventos de pseudobloqueo como inestabilidad o agarrotamiento de la rótula. Se han informado chasquidos, ceder y pseudobloqueo en aproximadamente el 50% de todos los pacientes que presentan irritación de la plica medial. Los pacientes que pueden tener problemas con derrames relacionados con la actividad también pueden quejarse de dolor en la cara anterior de la rodilla. Si bien estos derrames relacionados con la actividad pueden no ser causados directamente por la patología de la plica medial, y más comúnmente se deben a debilidad del mecanismo subyacente del cuádriceps, desgarros de meniscos y / o osteoartritis, pueden causar irritación secundaria de la plica medial. Además, los pacientes que han tenido debilidad postoperatoria o posterior a la lesión de la extremidad afectada pueden desarrollar dolor sobre la cara anteromedial de la rodilla en la región de la plica sinovial medial.
Un diagnóstico definitivo de irritación de la plica medial generalmente se obtiene mediante un examen físico. Un examen normal de la articulación femororrotuliana siempre debe incluir un examen del pliegue de la plica sinovial medial del paciente para determinar si tiene alguna irritación de esta estructura.
Al examinar la plica sinovial medial, es importante asegurarse de que el paciente esté relajado, lo que generalmente se logra colocando al paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración con ambas piernas relajadas. A continuación, el examinador palpa la plica sinovial medial haciendo rodar los dedos sobre el pliegue de la plica que se encuentra entre el borde medial de la rótula y la región del tubérculo aductor del cóndilo femoral medial (Fig. 2). La plica sinovial medial se presentará como un pliegue de tejido en forma de cinta debajo del dedo que se puede enrollar directamente contra el cóndilo femoral medial subyacente. Si bien algunos pacientes pueden tener una sensación de dolor leve al palpar la plica sinovial medial, es importante asegurarse al realizar esta prueba si esto reproduce sus síntomas. También es muy importante comparar la sensación con la rodilla normal contralateral para ver si hay una diferencia en la cantidad de dolor producido. Se ha demostrado bien que esta porción de la línea articular medial y la membrana sinovial está bien inervada y la irritación de la plica medial puede ser bastante dolorosa en algunos pacientes.
Sinovial medial palpación de plica (prueba rápida de plica)
Al igual que con cualquier otro diagnóstico físico, es importante determinar simultáneamente si existen otras áreas de patología para las estructuras ubicado cerca de la plica sinovial medial para confirmar el diagnóstico. En las lesiones agudas, debe asegurarse de que no haya lesión de la porción meniscofemoral del ligamento colateral medial superficial. En este caso, se aplicaría una tensión en valgo a la rodilla y se palparía en la línea de la articulación tanto para cualquier posible apertura de la línea de la articulación como para la aplicación de la tensión en valgo y también para ver si hay algún dolor o edema bien localizado en la región de la articulación. porción meniscofemoral del ligamento colateral medial superficial (Fig. 3).Además, en las lesiones agudas hay que asegurarse de que no ha habido un episodio de subluxación rotuliana lateral con lesión del ligamento femororrotuliano medial. La prueba de aprensión de la rótula lateral, realizada con la rodilla flexionada a aproximadamente 45 ° de flexión de la rodilla, puede ayudar a determinar si ha habido una lesión en el ligamento femororrotuliano medial aplicando una fuerza de traslación lateral a la rótula cuando está flexionada a aproximadamente 45 ° de la flexión de la rodilla y evaluar si esta traslación causa dolor o una sensación de aprensión de que la rótula se dislocará (Fig. 4). Este dolor debe ser diferente del dolor producido cuando la plica se enrolla debajo de los dedos. Además, hay que asegurarse de que el dolor en la cara medial de la rodilla no se deba directamente a áreas localizadas o difusas de condromalacia de la articulación femororrotuliana. En este caso, se rodarían los polos superior e inferior de la rótula tanto proximal como distalmente, así como medial y lateralmente, en el surco troclear, para determinar si existe alguna crepitación retropatelar verdadera con traslación de la rótula en el surco troclear. (Figura 5a, b). Esta evaluación es diferente de la evaluación de la crepitación de la articulación femororrotuliana con flexión y extensión activas de la rodilla (Fig.6a, b), ya que muchos de estos pacientes pueden tener agarrotamiento de su plica medial causando la crepitación con flexión y extensión activas de la rodilla. en lugar de la verdadera condromalacia femororrotuliana que causa esta ocurrencia auditiva. Además, se debe evaluar la tensión de los isquiotibiales, que puede causar tensión en la cara anterior de la rodilla, evaluando el ángulo isquiotibial-poplíteo (Fig.7) y palpando los principales puntos de inserción de los isquiotibiales de la rodilla (bolsa anserina). (Fig. 8), bolsa semimembranosa (Fig. 9) y bolsa del bíceps (Fig. 10)).
Palpación de la porción meniscofemoral del ligamento colateral medial superficial mientras aplicando tensión en valgo a 30 ° de flexión de rodilla
Traslación lateral de la rótula
Traslación proximal y distal de los polos superior e inferior de la rótula dentro surco troclear. (a) Traslación proximal (b) Traslación distal
Evaluación de crepitación de la articulación femororrotuliana durante el rango de movimiento activo. (a) Extensión (b) Flexión
Ángulo isquiotibial-poplíteo
Palpación de bolsas de anserina de pie
Palpación de bolsas de semimembranoso
Palpación de la bolsa del bíceps femoral
Cuando uno no está seguro Sobre el diagnóstico de irritación de la plica sinovial medial y es difícil determinar si el paciente tiene una verdadera patología intraarticular o extraarticular en esta zona de la rodilla, se puede confirmar el diagnóstico con una inyección anestésica intraarticular de lidocaína al 1% (Fig.11 ). En este caso, la inyección debe ser intraarticular y no se debe intentar inyectar directamente en la plica sinovial medial. Es importante diferenciar esta distinción porque la plica es en realidad intraarticular. Si uno tiene un buen alivio del dolor con una inyección de anestesia intraarticular, puede estar seguro de que la patología es intraarticular en lugar de extraarticular en esta parte de la rodilla. Aunque una serie de inyecciones intraplicales reportó buenos resultados, también se ha informado, y también estamos de acuerdo, que la inyección directamente en la banda delgada de la plica es muy difícil de realizar y la colocación confiable de la aguja durante la inyección es imposible. Por lo general, no se recomienda realizar una artroscopia de diagnóstico para verificar que un paciente tiene una irritación aislada de la plica medial, porque los tratamientos más exitosos para la irritación de la plica medial no son quirúrgicos y una artroscopia puede causar más irritación y cicatrización de la plica sinovial medial.
Inyección intraarticular de lidocaína al 1%
Se recomienda obtener una PA de pie, radiografías de la rodilla lateral y rotuliana en forma de amanecer (axial) de 45 ° para descartar otras fuentes de patología. Si bien muchos pacientes que tienen una plica sinovial medial irritada tienen radiografías normales, es importante descartar que los pacientes no tengan ninguna artritis subyacente, áreas de osteocondritis desecantes, formación de osteofitos, fracturas u otra patología ósea que pueda estar contribuyendo a la irritación de la plica sinovial medial.
Además, el diagnóstico de irritación de la plica medial en las resonancias magnéticas no es específico. El examen físico debe poder demostrar cualquier engrosamiento y fibrosis significativos de una plica sinovial medial.Las resonancias magnéticas son más útiles para determinar si existen otras patologías que contribuyen a la irritación de la plica sinovial medial que para diagnosticar directamente la patología en esta parte de la rodilla.