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DISCUSIÓN

Aproximadamente 1,2 millones de personas en los Estados Unidos están infectadas con el VIH (1). El VIH-1 y el VIH-2 se adquieren a través del contacto con fluidos corporales infectados, como sangre, semen, fluidos vaginales o leche materna (2). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que todas las personas de 13 a 64 años se sometan a pruebas de detección del VIH mediante un enfoque de exclusión voluntaria, lo que significa que se notifica a las personas que se realizarán pruebas de detección del VIH a menos que la persona se niegue. Los CDC también recomiendan que todas las mujeres embarazadas se sometan a pruebas de detección del VIH en el primer trimestre del embarazo y que se vuelvan a realizar durante el tercer trimestre si la mujer presenta comportamientos de alto riesgo (3). El cribado prenatal del VIH ha reducido la incidencia de la infección por el VIH perinatal, ya que las mujeres que dan positivo en la prueba pueden comenzar con la terapia antirretroviral y tratarse adecuadamente durante el parto para reducir el riesgo de transmisión (4).

El diagnóstico del VIH se logra. mediante la detección de marcadores virológicos y serológicos. La aparición de estos marcadores sigue un patrón predecible (Fig. 1). Inmediatamente después de la infección por el VIH, pueden estar presentes niveles bajos de ARN viral, aunque esto no es detectable de manera consistente con los métodos actuales. Este período antes de que el ARN del VIH y los marcadores serológicos sean detectables se conoce como período de eclipse. Aproximadamente 10 días después de que ocurre la infección, El ARN viral se eleva a niveles lo suficientemente altos como para que pueda detectarse mediante ensayos moleculares. A esto le siguen concentraciones crecientes del antígeno p24 del VIH, que están presentes en la sangre de las personas infectadas alrededor de 15 a 20 días después de la infección. expresión de anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) contra el virus. Por último, los anticuerpos IgG aparecen y permanecen durante la infección por VIH. El tiempo entre el inicio de la infección y la seroconversión se conoce como el período de ventana. Durante este tiempo, la interpretación de los resultados puede ser un desafío ya que todos los marcadores de laboratorio son positivos. Sin embargo, la aparición secuencial de marcadores del VIH es muy constante, lo que ha facilitado el desarrollo de sensibilidades ve y algoritmos específicos para el diagnóstico.

Cronología de los resultados de laboratorio del VIH. Inmediatamente después de la infección por VIH, pueden estar presentes niveles bajos de ARN del VIH pero no detectables. Esto se conoce como período de eclipse. Aproximadamente 10 días después del inicio de la infección, el ARN viral se eleva a un nivel detectable mediante la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Alrededor del día 15, la expresión del antígeno p24 del VIH es detectable mediante ensayos de combinación de antígeno / anticuerpo de cuarta generación (Ag / Ab), que detectan tanto el antígeno p24 como los anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2. Los ensayos de anticuerpos de tercera generación solo detectan anticuerpos contra el VIH, que se pueden medir aproximadamente 20 días después de la infección. El Western blot del VIH-1, que identifica los anticuerpos del VIH-1 separados por electroforesis, no indica un resultado positivo hasta aproximadamente 45 días después del inicio de la infección.

En 2014, los CDC lanzaron la versión más actualizada del algoritmo de prueba de diagnóstico del VIH. El algoritmo recomendado comienza con un inmunoensayo (IA) combinado de antígeno / anticuerpo de cuarta generación. Los AI de cuarta generación combinan pruebas serológicas de anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 con pruebas antigénicas para detectar la presencia del antígeno p24 expresado tanto por el VIH-1 como por el VIH-2. Los ensayos de tercera generación implementados previamente no incluían la detección del antígeno p24. Por lo tanto, los ensayos de cuarta generación acortan el período de ventana para la detección de infección aguda de 5 a 10 días en comparación con los ensayos de tercera generación al reconocer la infección por VIH antes de que se produzca la seroconversión (Fig. 1). Las evaluaciones de pacientes con VIH agudo han demostrado que los ensayos de tercera generación fueron reactivos en 20 a 37% de los casos y que los ensayos de cuarta generación fueron reactivos en 62 a 83% de los casos (5). En pacientes con VIH establecido, los ensayos de cuarta generación tienen sensibilidades que varían de 99,7 a 100%. Los ensayos de cuarta generación también exhiben una alta especificidad para el diagnóstico del VIH, que varía del 99,5 al 100% (5).

Las muestras con un antígeno / anticuerpo reactivo IA requieren pruebas de confirmación con un IA que diferencia el VIH- 1 anticuerpos de anticuerpos del VIH-2 (5). La diferenciación es importante porque las cepas de VIH-2 no se detectan mediante pruebas moleculares de uso común. Las ventajas de las IA de diferenciación sobre las transferencias Western de VIH-1 incluyen un tiempo más temprano para la positividad, un tiempo de respuesta más rápido, facilidad de interpretación y menor costo. Los IA de diferenciación son ensayos de tercera generación. Por lo tanto, no detectan el antígeno del VIH y no se recomiendan como prueba de detección inicial debido a la falta de sensibilidad (5).

La prueba de confirmación con el ensayo de diferenciación del VIH-1/2 después de una prueba de detección positiva puede ser no reactivo a pesar de la verdadera infección.Esto es especialmente cierto durante la infección aguda, ya que estos ensayos no son tan sensibles como el método de detección. Si este es el caso, la muestra debe analizarse con la prueba de amplificación de ácido nucleico del VIH-1 (NAAT) para detectar el ácido nucleico viral. Dado que el ácido nucleico del VIH-1 es el primer marcador virológico que aparece, debe ser positivo en una infección aguda verdadera con una prueba de detección de antígeno / anticuerpo positiva. Un resultado reactivo de NAAT por VIH-1 confirma la infección aguda por VIH-1, mientras que un resultado negativo indica un resultado falso positivo de la prueba de detección (5). Si un paciente es positivo mediante la prueba molecular sola, debe demostrarse la conversión serológica para un diagnóstico definitivo de infección por VIH. Es de destacar que actualmente no existe una NAAT aprobada por la FDA para la detección del ácido nucleico viral del VIH-2. Consulte la Tabla 1 para ver los resultados de las pruebas comunes que ocurren con el algoritmo actualizado y las interpretaciones correspondientes.

Las pruebas rápidas de detección del VIH están diseñadas para usarse en el punto de atención. La gran mayoría son ensayos de tercera generación que detectan anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2. Las pruebas rápidas ofrecen la ventaja de permitir un diagnóstico preliminar en menos de 30 min. De acuerdo con las pruebas algorítmicas tradicionales, las pruebas rápidas reactivas se confirmaron mediante Western blot. Sin embargo, ahora se recomienda que las pruebas rápidas reactivas se confirmen de acuerdo con el algoritmo de cuarta generación, comenzando con la combinación inicial de antígeno / anticuerpo IA. Esto se debe a la mayor sensibilidad y especificidad clínicas de los ensayos de antígeno / anticuerpo en comparación con los de los ensayos rápidos de anticuerpos (5). Por lo tanto, los pacientes con pruebas rápidas positivas deben someterse a pruebas adicionales mediante el algoritmo de cuarta generación para confirmar un diagnóstico de VIH (tabla 1). Un resultado de IA de antígeno / anticuerpo no reactivo después de un resultado positivo en una prueba rápida es indicativo de un falso positivo y no es necesario realizar más pruebas a lo largo del algoritmo (5).

Las pruebas de detección del VIH con falsos positivos pueden causar graves problemas angustia y seguimiento innecesario. Se han documentado falsos positivos en personas con trastornos autoinmunes y en mujeres embarazadas, como en el caso de esta paciente (5).Un factor importante que contribuye al valor predictivo positivo de las pruebas de detección del VIH es la seroprevalencia de la población sometida a la prueba. Es probable que una población de mujeres sin factores de riesgo sometidas a pruebas prenatales del VIH tenga una baja seroprevalencia y una disminución resultante en el valor predictivo positivo. Un estudio de 2012 entre 921.438 pacientes embarazadas con detección del VIH mediante un ensayo de tercera generación demostró que este valor predictivo positivo puede ser tan bajo como el 30% (6). Por lo tanto, los resultados de detección positivos deben manejarse con delicadeza con estos pacientes y siempre se deben realizar las pruebas de confirmación adecuadas.

Las pruebas bajo el algoritmo de cuarta generación tienen varias ventajas sobre los métodos anteriores. La mayor sensibilidad de las pruebas de detección de cuarta generación permite una mayor probabilidad de reconocimiento de la infección aguda por VIH. Además, la eliminación de la transferencia Western como prueba de confirmación reduce el tiempo de respuesta, disminuye la posibilidad de un resultado falso negativo y permite una clasificación adecuada de las personas infectadas por el VIH-2. Por último, las pruebas moleculares para el ácido nucleico viral tratan los posibles falsos positivos en el ensayo de detección inicial y confirman la presencia de una infección aguda por VIH. Por lo tanto, el algoritmo actualizado facilita un diagnóstico rápido y definitivo que puede aliviar la confusión y la ansiedad provocadas por los resultados de detección falsos positivos.