Discusión
La dermatitis atópica es una afección cutánea crónica, pruriginosa y eccematosa que afecta aproximadamente del 15% al 20% de los niños en los países desarrollados.2 Es causada por múltiples factores, incluidos factores genéticos, neuroendocrinos, inmunes y ambientales; infección; y barrera epidérmica defectuosa.3 La piel afectada se infecta fácilmente con bacterias y virus debido a la alteración de la función de barrera epidérmica y del sistema inmunológico innato.
Virus del herpes simple, un miembro del ADN de doble hebra La familia Herpesviridae puede infectar la epidermis debido a una función protectora de la piel alterada, como en la EA. El eccema herpético es una infección viral secundaria generalmente causada por el VHS (tipo 1 o tipo 2) que se presenta concomitantemente con afecciones cutáneas como EA, psoriasis, eccema, dermatitis de contacto irritante, quemaduras y dermatitis seborreica.4 Los pacientes con algunas características de EA, como la EA de inicio temprano y la EA de cabeza y cuello, o la afectación de una gran superficie corporal, tienen un mayor riesgo de eccema herpético.5
Inicialmente, la piel afectada puede mostrar cambios eritematosos que se presentan como una pequeña cúpula monomórfica papulovesículas con forma que se rompen para formar pequeñas úlceras perforadas que cubren una base eritematosa. Los pacientes suelen presentarse con vesículas herpéticas sobre una extensa superficie mucocutánea, con mayor frecuencia en la cara, el cuello y la parte superior del tronco. Los pacientes pueden tener síntomas acompañantes como fiebre, malestar y linfadenopatía. Es de suponer que el virus se propaga a partir de una infección oral recurrente por HSV o una diseminación asintomática de la mucosa oral.6
Al igual que otras infecciones por HSV, el eccema herpético puede reaparecer. Los pacientes pueden presentar una infección localizada por HSV en áreas previamente afectadas. La infección bacteriana secundaria, principalmente debida a S. aureus, a menudo ocurre debido a la naturaleza inflamatoria y extensa del proceso.7 Por lo tanto, la patogenia viral subyacente puede diagnosticarse erróneamente.
El diagnóstico temprano de eccema herpético puede prevenir o minimizar complicaciones. El criterio estándar para el diagnóstico de la infección por VHS es el cultivo del virus. En nuestro caso, el aislamiento viral final confirmó nuestro diagnóstico. La calidad del hisopo y las técnicas de cultivo afectan la especificidad y sensibilidad del cultivo del virus. El hallazgo microscópico de una prueba de Tzanck para células gigantes multinucleadas puede confirmar una infección por el virus del herpes y proporcionar un diagnóstico rápido. Aunque es una prueba de cabecera muy fácil y rápida, su especificidad y sensibilidad dependen del operador5. La prueba de antígeno de fluorescencia directa es rápida y económica. Un anticuerpo marcado con fluorescencia puede detectar un antígeno del VHS y distinguir entre infecciones por VHS-1 y VHS-2.
La manifestación clínica del eccema herpético es característica; sin embargo, puede confundirse con impétigo, eczema vaccinatum e infección primaria por varicela7 (cuadro 11,2,5,8). El eccema herpético con infección estafilocócica secundaria es una ocurrencia común que puede diagnosticarse erróneamente como impétigo, lo que lleva a retrasar el tratamiento con aciclovir. Un diagnóstico erróneo de eccema herpético puede provocar complicaciones graves, como queratitis herpética y la muerte. En un paciente inmunodeprimido, se informa que la tasa de mortalidad es tan alta como del 6% al 10% e incluso del 50% .9 Los médicos deben ser conscientes de que el diagnóstico y el tratamiento oportunos del eccema herpético son muy importantes para evitar complicaciones graves.
Tabla 1
Diagnóstico diferencial del eccema herpético
| DIAGNÓSTICO | CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS |
|---|---|
| Eczema herpeticum |
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| Eczema vaccinatum |
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| Impétigo |
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| Infección primaria de varicela |
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El tratamiento principal del eccema herpético es el aciclovir, que también está aprobado para uso oral en pacientes menores de 18 años. Para pacientes con enfermedad grave y pacientes inmunodeprimidos, se recomiendan medicamentos antivirus sistémicos y hospitalización. Debido a la aparición frecuente de infecciones secundarias con bacterias como S. aureus, también se deben administrar antibióticos profilácticos (p. Ej., Cefalexina, clindamicina, doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol) según las susceptibilidades geográficas10.
Oportunamente y el diagnóstico preciso del eccema herpético en la presentación inicial es muy importante. En el caso de nuestro paciente, el eccema herpético inicialmente se diagnosticó erróneamente como impétigo. El tratamiento con antibióticos es insuficiente y el eccema herpético progresivo puede causar ceguera e incluso la muerte. Feye et al11 presentaron el caso de un hombre de 38 años que desarrolló una erupción vesicular ardiente y una afección cutánea crónica en la espalda y el pecho. También se quejó de una intensa sensación de ardor y lagrimeo en ambos ojos. Recibió una terapia con corticosteroides mal dirigida por «exacerbación de la EA». Esto resultó en la progresión de su infección ocular por HSV-1 y queratitis bilateral. En esta coyuntura, el tratamiento específico con aciclovir oftálmico intravenoso y tópico resultó en la regresión del eccema herpético y queratitis. Feye y colegas11 enfatizaron que esta condición era una emergencia médica y que los médicos debe reconocer estas enfermedades a tiempo para evitar complicaciones oftalmológicas y potencialmente mortales.