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Jason, de 16 años, ha tenido dificultades para iniciar el sueño durante 2 años. Describe irse a la cama a las 10:30 p. M. En las noches escolares, pero quedarse dormido no antes de la medianoche y, por lo general, después de la 1:30 a. M. Niega las contribuciones de una «mente activa» o las perturbaciones ambientales, y su habitación no tiene televisión, computadora u otros dispositivos multimedia. No duerme mejor con un cambio de ambiente. Niega los síntomas generalizados de bajo estado de ánimo y cree que su estado de ánimo depende predominantemente en su capacidad para lograr dormir lo suficiente.
Una vez dormido, Jason generalmente disfruta de una buena consolidación del sueño hasta que necesita levantarse a las 6:30 a.m. Su madre lo despierta con dificultad, ya que a menudo duerme a través de la alarma. Duerme aproximadamente 5 horas todas las noches durante la semana escolar, respalda la falta de concentración y, a menudo, se adormece durante sus primeras clases. Cuando regresa a casa de la escuela, le resulta muy difícil resistirse a tomar una siesta.
Los fines de semana se retira a la 1 a. m. o más tarde y normalmente se duerme en 30 minutos. Por lo general, se despierta al mediodía, pero puede dormir hasta las 4:30 p. m. Se siente un poco más fresco los fines de semana y describe su estado de ánimo como mejorado. , se sentía mucho mejor cuando se le permitía dormir tanto como quería.
El trastorno de la fase tardía del sueño (DSPD, por sus siglas en inglés), caracterizado por una preferencia circadiana patológica de «noctámbulo», se observa con mayor frecuencia en adolescentes y se asocia con morbilidad psiquiátrica, deterioro psicosocial y bajo rendimiento académico. La identificación adecuada de la afección se puede mejorar con una variedad de herramientas de evaluación, y el tratamiento exitoso requiere una conciencia de los posibles contribuyentes endógenos y exógenos.
Este artículo describe lo que se sabe sobre DSPD y utiliza el ejemplo de caso para ilustrar evaluación de diagnóstico y opciones de tratamiento. Los datos intrigantes apoyan varias explicaciones fisiopatológicas para la DSPD (Cuadro 1) .1-6 Facilitar el ajuste de los relojes fisiológicos de los pacientes es el objetivo general en el manejo de la DSPD.
Cuadro 1
En las personas que normalmente se encuentran en el ciclo de luz / oscuridad, los ritmos circadianos:
- se retrasan por la exposición nocturna a la luz brillante (≥ 2500 lux) antes del núcleo del cuerpo temperatura mínima (Tmin)
- avanzada por la exposición a la luz de la mañana después de la Tmin.1
Estos efectos opuestos sintonizan a la mayoría de las personas con el ciclo de luz / oscuridad, con el sueño y la vigilia ocurriendo en un horario convencional. Las personas con trastorno de la fase retrasada del sueño (DSPD) viven en una fase retrasada que se resiste al avance y es incompatible con sus obligaciones personales y sociales.
Se han propuesto teorías, pero la etiología de la DSPD no se ha explicado completamente. Los adolescentes afectados pueden exhibir una preferencia circadiana extrema. Los informes de casos también describen la aparición de DSPD después de una lesión cerebral traumática.2
La evidencia intrigante apoya varias explicaciones fisiopatológicas para DSPD. Recientemente se demostró un período circadiano intrínseco anormalmente largo (> 25 horas) durante el aislamiento temporal en 1 individuo con DSPD.3 Tanto este informe de caso como los estudios controlados describen desviaciones de las relaciones esperadas entre el sueño / ciclo de vigilia y marcadores circadianos fisiológicos. Los intervalos más consistentemente descritos son los intervalos más largos desde la Tmin4 hasta la compensación del sueño (tiempo de subida final) en pacientes con DSPD en comparación con los controles.
Otras investigaciones sugieren:
- hipersensibilidad a la estimulación fótica nocturna en seleccionar pacientes con DSPD5
- procesos homeostáticos del sueño alterados, ya que los pacientes con DSPD muestran una capacidad disminuida para iniciar el sueño después de la restricción del sueño, en comparación con los controles.6
Extrema «tarde»
Debido a su preferencia extrema aparentemente innata por retirarse y levantarse a horas relativamente tarde (un rasgo de «tarde»), los pacientes en edad escolar con DSPD representan una población de alto riesgo de somnolencia problemática. En una encuesta de 612 estudiantes de secundaria, el 63% que sentía que necesitaban dormir más en las noches escolares mostró una fuerte preferencia por la noche (según la evaluación del cuestionario), en comparación con los estudiantes que describieron haber dormido lo suficiente.7 Otros estudios han revelado morbilidad psiquiátrica (incluyendo afectiva y pe trastornos de personalidad), deterioro psicosocial y bajo rendimiento académico asociado con la afección.8-10
La DSPD puede afectar del 7% al 16% de los pacientes que presentan quejas de insomnio en las clínicas de medicina del sueño.11 La afección parece más común entre las cohortes jóvenes y se ha informado que afecta hasta al 7% de los adolescentes en los Estados Unidos.12 Su alta frecuencia en este grupo de edad puede ser una exageración patológica de la tendencia normal hacia el retraso en el tiempo del sueño y la vigilia relacionada con el desarrollo puberal13.
Regulación del sueño y la vigilia
Conceptualmente, 2 procesos gobiernan el sueño y la vigilia:
- El impulso homeostático para dormir (proceso S) es proporcional a la duración de la restricción del sueño y se vuelve máximo alrededor de las 40 horas.
- La regulación circadiana (proceso C) crea un impulso de vigilia que se opone de forma variable al proceso S y depende de los ritmos intrínsecos.14
Las neuronas del núcleo supraquiasmático en el hipotálamo ejercen una coordinación maestra de este sueño / ritmo de vigilia, junto con otras variables conductuales y fisiológicas.15 Debido a que el período intrínseco típico es un poco más largo de 24 horas, la sincronización con el día de 24 horas (arrastre) se logra mediante entradas ambientales (zeitgebers o «dadores de tiempo»), el más importante de los cuales es la exposición a la luz ht.16