Cuando las personas se lesionan, a menudo se les dice que tienen una lesión a un nivel determinado de la médula espinal y se les asigna un calificativo que indica la gravedad de la lesión, es decir, «completo ”O» incompleto «. También se les puede decir que están clasificados de acuerdo con la Clasificación de la Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales (ASIA), como ASIA A, B, C o D. También se les puede decir que tienen una fractura ósea o compromiso de uno o más segmentos espinales o niveles vertebrales. Lo que la mayoría de la gente no sabe es que los médicos se confunden con frecuencia sobre la definición de los niveles de lesión de la médula espinal, la definición de lesión completa e incompleta y la clasificación de lesión de la médula espinal. A principios de la década de 1990, cuando copresidí el comité que ayudó a definir la Clasificación ASIA actualmente aceptada, no había una definición única de nivel, integridad de la lesión o clasificación. En este artículo, abordaré brevemente el tema de los niveles de lesión de la médula espinal, la definición de lesión de la médula espinal «completa» y el enfoque de clasificación de ASIA para la lesión de la médula espinal.
Niveles de segmento vertebral vs. / h2>
La médula espinal está situada dentro de la columna vertebral. La columna vertebral consta de una serie de segmentos vertebrales. La propia médula espinal tiene niveles segmentarios «neurológicos» que están definidos por las raíces espinales que entran y existen en la columna vertebral entre cada uno de los segmentos vertebrales. Como se muestra en la figura, los niveles segmentarios de la médula espinal no se corresponden necesariamente con los segmentos óseos. Los niveles vertebrales se indican en el lado izquierdo, mientras que los niveles segmentarios del cordón se enumeran para el cordón cervical (rojo), torácico (verde), lumbar (azul) y sacro (amarillo).
Segmentos vertebrales. Hay 7 vértebras cervicales (cuello), 12 torácicas (pecho), 5 lumbares (espalda) y 5 sacras (cola). Las vértebras torácicas están definidas por Los segmentos de la médula espinal no están necesariamente situados en los mismos niveles vertebrales. Por ejemplo, mientras que el cordón C1 está ubicado en la vértebra C1, el cordón C8 está ubicado en la vértebra C7. Mientras que el cordón T1 está situado en la vértebra T1, el cordón T12 está situado en la vértebra T8. El cordón lumbar está situado entre las vértebras T9 y T11. El cordón sacro está situado entre las vértebras T12 a L2.
Raíces espinales. Las raíces espinales de C1 salen de la columna vertebral en la unión atlanto-occipucio. Las raíces espinales de C2 salen de la columna vertebral en el eje del atlanto. Las raíces C3 salen entre C2 y C3. La raíz C8 sale entre C7 y C8. La primera raíz torácica o T1 sale de la médula espinal entre los cuerpos vertebrales T1 y T2. La raíz T12 sale de la médula espinal entre T1 y L1. La raíz L1 sale de la médula espinal entre los cuerpos L1 y L2. La raíz L5 sale del cordón entre los cuerpos L1 y S1.
El cordón cervical. El primer y segundo segmento cervical son especiales porque es lo que sujeta la cabeza. La parte baja de la cabeza se llama occipucio. La primera vértebra cervical, sobre la que se posa la cabeza, a veces se llama Atlas, por la figura mitológica griega que sostenía la tierra. La segunda vértebra cervical a veces se llama Eje, sobre el que gira Atlas. Por lo tanto, la interfaz entre el occipucio y el atlas se llama unión atlanto-occipucio. La interfaz entre la primera y la segunda vértebra se llama unión del eje atlanto. El cordón C3 contiene el núcleo frénico. El cordón cervical inerva los deltoides (C4), bíceps (C4-5), extensores de muñeca (C6), tríceps (C7), extensores de muñeca (C8) y músculos de la mano (C8-T1).
El cordón torácico. Los segmentos vertebrales torácicos están definidos por los que tienen una costilla. Estos segmentos vertebrales también son muy especiales porque forman la pared posterior de la cavidad pulmonar y las costillas. Las raíces espinales forman los nervios intercostales (entre las costillas) que se encuentran en la parte inferior de las costillas y estos nervios controlan los músculos intercostales y los dermatomas asociados.
El cordón lumbosacro. La vértebra lumbosacra forma el resto de los segmentos debajo de las vértebras del tórax. Sin embargo, la médula espinal lumbosacra comienza alrededor de T9 y continúa solo hasta L2. Contiene la mayoría de los segmentos que inervan la cadera y las piernas, así como las nalgas y las regiones anales.
La Cauda Equina. En humanos, la médula espinal termina en el nivel vertebral L2. La punta de la médula espinal se llama cono. Debajo del cono, hay un rocío de raíces espinales que con frecuencia se llama cola de caballo o cola de caballo. Las lesiones de las vértebras T12 y L1 dañan el cordón lumbar. Las lesiones de L2 dañan con frecuencia el cono. Las lesiones por debajo de L2 generalmente involucran la cola de caballo y representan lesiones de las raíces espinales en lugar de la médula espinal propiamente dicha.
En resumen, los niveles de segmento vertebral y de la médula espinal no son necesariamente iguales.En la médula espinal superior, los dos primeros segmentos de la médula cervical coinciden aproximadamente con los dos primeros niveles vertebrales cervicales. Sin embargo, los segmentos C3 a C8 de la médula espinal están situados entre los niveles vertebrales óseos C3 a C7. Del mismo modo, en la médula espinal torácica, los dos primeros segmentos de la médula torácica coinciden aproximadamente con los dos primeros niveles vertebrales torácicos. Sin embargo, los segmentos de cable de T3 a T12 están situados entre T3 y T8. Los segmentos del cordón lumbar están situados en los niveles T9 a T11, mientras que los segmentos sacros están situados desde T12 a L1. La punta de la médula espinal o cono se sitúa a nivel vertebral L2. Por debajo de L2, solo hay raíces espinales, llamadas cauda equina.
Niveles sensoriales versus motores
Un dermatoma es un parche de piel que está inervado por un nivel dado de la médula espinal. La Figura 2 se tomó del manual de clasificación de ASIA, que se puede obtener en el sitio web de ASIA. Cada dermatoma tiene un punto específico recomendado para la prueba y que se muestra en la figura. Después de una lesión, los dermatomas pueden expandirse o contraerse, según la plasticidad de la médula espinal.
C2 a C4. El dermatoma C2 cubre el occipucio y la parte superior del cuello. C3 cubre la parte inferior del cuello hasta la clavícula (el hueso horizontal que va hasta el hombro. C4 cubre el área justo debajo de la clavícula.
C5 a T1. Todos estos dermatomas están situados en los brazos. C5 cubre el brazo lateral por encima del codo. C6 cubre el antebrazo y el lado radial (pulgar) de la mano. C7 es el dedo medio, C8 es la cara lateral de la mano y T1 cubre el lado medial del antebrazo. .
T2 a T12. El torácico cubre la región axilar y torácica. T3 a T12 cubre el tórax y la espalda hasta la cintura cadera. Los pezones están situados en el medio de T4. T10 está situado en el ombligo. . T12 termina justo encima de la cintura de la cadera.
L1 a L5. El dermatoma cutáneo que representa la cintura de la cadera y el área de la ingle está inervado por la médula espinal L1. L2 y 3 cubren la parte frontal de los muslos. L4 y L5 cubre la parte medial y lateral de la parte inferior de la pierna.
S1 a S5. S1 cubre el talón y la parte media posterior de la pierna. S2 cubre la parte posterior de los muslos. S 3 cubre el lado medial de las nalgas y S4-5 cubre la región perineal. S5 es por supuesto el dermatoma más bajo y representa la piel inmediatamente en el ano y adyacente al mismo.
Diez grupos de músculos representan la inervación motora de la médula espinal cervical y lumbosacra. El sistema ASIA no incluye los músculos abdominales (es decir, T10-11) porque los niveles torácicos son mucho más fáciles de determinar a partir de los niveles sensoriales. También excluye ciertos músculos (por ejemplo, los isquiotibiales) porque los niveles segmentarios que los inervan ya están representados por otros músculos.
Músculos de brazos y manos. C5 representa los flexores del codo (bíceps), C6 los extensores de la muñeca, C7 los extensores del codo (tríceps), C8 los flexores de los dedos y T1 el abductor del dedo meñique (movimiento hacia afuera del dedo meñique).
Pierna y músculos del pie. Los músculos de las piernas representan los segmentos lumbares, es decir, L2 son los flexores de la cadera (psoas), L3 los extensores de la rodilla (cuádriceps), L4 los dorsiflexores del tobillo (tibial anterior), L5 los extensores del dedo largo del pie (hallucis longus), S1 los flexores plantares del tobillo (gastrocnemio).
El esfínter anal está inervado por la médula S4-5 y representa el final de la médula espinal. El esfínter anal es una parte fundamental del examen de la lesión de la médula espinal. Si la persona tiene alguna contracción anal voluntaria, independientemente de cualquier otro hallazgo, esa persona es, por definición, una lesión motora incompleta.
Es importante tener en cuenta que los grupos de músculos especificados en las clasificaciones de ASIA representan una mayor simplificación de la situación. Casi todos los músculos recibieron inervación de dos o más segmentos.
En resumen, el segmento de la médula espinal sirve a regiones motoras y sensoriales específicas del cuerpo. Las regiones sensoriales se denominan dermatomas y cada segmento de la médula espinal inerva un área particular de la piel. La distribución de estos dermatomas es relativamente sencilla, excepto en las extremidades. En los brazos, los dermatomas cervicales C5 a T1 están dispuestos desde el radial proximal (C5) hasta el distal (C6-8) y el medial proximal (T1). En las piernas, los dermatomas L1 a L5 cubren la parte delantera de la pierna de proximal a distal, mientras que los dermatomas sacros cubren la parte posterior de la pierna.
Niveles de lesión de la médula espinal
Diferencias entre definiciones neurológicas y de rehabilitación de los niveles de lesión de la médula espinal. Los médicos utilizan dos definiciones diferentes para los niveles de lesión de la médula espinal. Dado el mismo examen y los mismos hallazgos neurológicos, es posible que los neurólogos y fisiatras no asignen el mismo nivel de lesión de la médula espinal.En general, los neurólogos definen el nivel de lesión como el primer nivel segmentario espinal que muestra una pérdida neurológica anormal. Así, por ejemplo, si una persona tiene pérdida de bíceps, a menudo se dice que el nivel motor de la lesión es C4. Por el contrario, los fisiatras o los médicos de rehabilitación tienden a definir el nivel de lesión como el nivel segmentario espinal más bajo que es normal. Por lo tanto, si un paciente tiene sensaciones C3 normales y una sensación C4 ausente, un fisiatra diría que el nivel sensorial es C3 mientras que un neurólogo o neurocirujano lo llamaría nivel de lesión C4. La mayoría de los cirujanos ortopédicos tienden a referirse al nivel óseo de la lesión como el nivel de la lesión.
Ejemplo: Las lesiones de la columna cervical más comunes involucran C4 o C5. Tomemos, por ejemplo, una persona que ha sufrido una fractura por estallido del cuerpo vertebral C5. Una fractura por estallido generalmente indica un trauma severo en el cuerpo vertebral que típicamente lesiona la médula espinal C6 situada en las vértebras C5 y también las raíces espinales C4 que salen de la columna vertebral entre las vértebras C4 y C5. Tal lesión debería causar una pérdida de sensaciones en el dermatoma C4 y deltoides débiles (C4) debido a una lesión en las raíces C4. Debido al edema (inflamación de la médula espinal), el bíceps (C5) puede estar inicialmente débil pero debería recuperarse. Sin embargo, los extensores de la muñeca (C6) deben permanecer débiles y la sensibilidad en C6 y por debajo de ella debe verse gravemente comprometida. Un neurocirujano o neurólogo que examina al paciente anterior normalmente concluiría que hay una fractura por estallido en C5 de las radiografías, un nivel sensorial inicial en C4 (el primer dermatoma sensorial anormal) y la pérdida parcial de deltoides y bíceps implicaría un motor. nivel en C4 (el nivel muscular anormal más alto). Con el tiempo, a medida que el paciente recupera las raíces C4 y la médula espinal C5, tanto el nivel sensorial como el motor deberían terminar en C6. Dicha recuperación a menudo se atribuye a la recuperación de la «raíz». Por otro lado, un fisiatra concluiría que el paciente inicialmente tiene un nivel sensorial C3, un nivel motor C4 y un nivel de lesión vertebral C5. Si el paciente recupera la raíz C4 y la médula C5, el fisiatra concluiría que tanto el nivel sensorial como el motor son C5.
Niveles discrepantes de las vértebras torácicas inferiores y de la médula. Los niveles de la columna vertebral y de los segmentos de la médula espinal se vuelven cada vez más discrepantes más abajo en la columna vertebral. Por ejemplo, una lesión vertebral T8 dará como resultado una médula espinal T12 o un nivel neurológico. Una lesión vertebral T11, de hecho, dará como resultado un nivel de la médula espinal lumbar L5. La mayoría de los pacientes e incluso muchos médicos no entienden cuán discrepantes son las vértebras vertebrales y espinales. Los niveles de la médula espinal pueden llegar a la médula espinal inferior.
Ejemplo: La lesión de la médula espinal torácica más común involucra T11 y T12. Un paciente con una lesión vertebral T11 puede tener o recuperar sensaciones en los dermatomas L1 a L4 que que incluyen la parte delantera de la pierna hasta la mitad de la espinilla. Además, dicho paciente debe recuperar los extensores de la cadera, los extensores de la rodilla e incluso la dorsiflexión del tobillo. Sin embargo, las funciones sacras, incluidos los intestinos y la vejiga, y muchas de las funciones flexoras de la pierna pueden estar ausentes o débiles. Como en el caso de la lesión de la médula espinal cervical y torácica, es importante evaluar tanto la función sensorial como la motora.
Lesiones de Conus y Cauda Equina. Las lesiones de la columna vertebral en L2 o más abajo dañarán la punta de la médula espinal, llamada cono, o el rocío de las raíces espinales que descienden a los niveles vertebrales espinales apropiados para salir del canal espinal o de la equina caudal. Tenga en cuenta que todas las raíces espinales de L2 a S5 descienden en la cola de caballo y la lesión de estas raíces interrumpiría las fibras sensoriales y motoras de estos segmentos. Estrictamente hablando, las raíces espinales son parte del sistema nervioso periférico en oposición a la médula espinal. Se supone que los nervios periféricos pueden regenerarse hasta cierto punto. Sin embargo, las raíces espinales son diferentes de los nervios periféricos en dos aspectos. Primero, las neuronas de las que emanan los axones sensoriales están situadas en los ganglios de la raíz dorsal (GRD), que se encuentran justo fuera de la columna vertebral. Una rama del DRG entra en la médula espinal (llamada rama central) y la otra es la rama periférica.
Por lo tanto, una lesión de la raíz espinal daña la rama central del nervio sensorial, mientras que la lesión del nervio periférico suele dañar la rama periférica. El axón sensorial debe volver a crecer en la médula espinal para restaurar la función y, por lo general, no lo hará debido a los inhibidores del crecimiento axonal en la médula espinal y, en particular, en la denominada unión PNS-CNS en la zona de entrada de la raíz dorsal. En segundo lugar, la cola de caballo contiene las raíces ventrales de la médula espinal, a través de las cuales pasan los axones motores de la médula espinal para inervar los músculos. Si la lesión de la raíz ventral está cerca de las motoneuronas que enviaron los axones, la lesión puede dañar la motoneurona misma.Ambos factores reducen significativamente la probabilidad de recuperación neurológica en una lesión de la cola de caballo en comparación con una lesión del nervio periférico.
Lesión completa o incompleta
La mayoría de los médicos suelen describir las lesiones como «completas» o «incompleta».
Tradicionalmente, una lesión «completa» de la médula espinal significa que no hay función motora voluntaria o sensorial consciente debajo del sitio de la lesión. Sin embargo, esta definición a menudo es difícil de aplicar. Los siguientes tres ejemplos ilustran la debilidades y ambigüedad de la definición tradicional. El comité de ASIA consideró estas preguntas cuando formuló el sistema de clasificación de lesiones de la médula espinal en 1992.
- Zona de preservación parcial. Algunas personas tienen alguna función para varios segmentos debajo del sitio de la lesión, pero debajo del cual no había ninguna función motora y sensorial. Esto de hecho es bastante común. Muchas personas tienen zonas de preservación parcial. ¿Es una persona «completa» o «incompleta», y en qué nivel el?
- Conservación lateral. Una persona puede tener una preservación parcial de la función en un lado pero no en el otro o en un nivel diferente. Por ejemplo, si una persona tiene un nivel C4 en un lado y un nivel T1 en el otro lado, ¿está completa la persona y en qué nivel?
- Recuperación de la función. Una persona puede inicialmente no tener ninguna función por debajo del nivel de la lesión, pero recupera una función motora o sensorial sustancial debajo del sitio de la lesión. ¿Fue esa persona una lesión «completa» de la médula espinal y se volvió «completa»? Esta no es una pregunta trivial porque si uno tiene un ensayo clínico que estipula lesiones de la médula espinal «completas», se debe estipular un tiempo para determinar el estado.
La mayoría de los médicos considerarían un persona como completa si la persona tiene algún nivel por debajo del cual no hay función presente. El Comité de ASIA decidió llevar este criterio a su límite lógico, es decir, si la persona tiene algún nivel espinal por debajo del cual no hay función neurológica, esa persona sería clasificada como una lesión «completa». Esto se traduce en una definición simple de lesión de la médula espinal «completa»: una persona es «completa» si no tiene una función motora y sensorial en la región anal y perineal que representan la médula sacra inferior (S4-S5).
La decisión de convertir la ausencia y presencia de función en S4-5 en la definición de lesión «completa» no solo resolvió el problema de la zona de preservación parcial sino también la preservación lateral de la función, sino que también resolvió el problema de la recuperación de Como resultado, muy pocos pacientes que tienen pérdida de la función S4 / 5 recuperaron dicha función de forma espontánea. Como se muestra en la figura 3 a continuación, si bien esto simplifica el criterio para evaluar si una lesión es «completa», el comité de clasificación de ASIA decidió que tanto los niveles motor como sensorial deben expresarse en cada lado por separado, así como la zona de preservación parcial.
Al final, todo es La demanda de lesión «completa» versus «incompleta» puede ser un tema discutible. La ausencia de función motora y sensorial debajo del sitio de la lesión no significa necesariamente que no haya axones que crucen el sitio de la lesión. Muchos médicos equiparan una lesión «completa» de la médula espinal con la falta de axones que cruzan el sitio de la lesión. Sin embargo, muchos datos clínicos y de animales sugieren que un animal o una persona sin función debajo del sitio de la lesión puede recuperar alguna función cuando la médula espinal se reperfunde (en el caso de una malformación arteriovenosa que causa isquemia en la médula), descomprimida (en el caso de una médula espinal que está comprimida crónicamente) o tratada con un fármaco como la 4-aminopiridina. El etiquetado de una persona como «completa ”O» incompleto «, en mi opinión, no debe usarse para negarle a una persona esperanza o terapia.
Clasificación de la gravedad de la lesión de la médula espinal
Los médicos han utilizado durante mucho tiempo una escala clínica para calificar la gravedad de la pérdida neurológica. Primero ideado en Stokes Manville antes de la Segunda Guerra Mundial y popularizado por Frankel en la década de 1970, el enfoque de puntuación original separaba a los pacientes en cinco categorías, es decir, sin función (A), solo sensorial (B), algo de preservación sensorial y motora (C), función motora útil (D) y normal (E).
La escala de deterioro de ASIA es la siguiente escala de Frankel, pero difiere de la escala anterior en varios aspectos importantes. Primero, en lugar de ninguna función por debajo del nivel de la lesión, ASIA A se define como una persona sin función motora o sensorial conservada en los segmentos sacros S4-S5. Esta definición es clara e inequívoca. ASIA B es esencialmente idéntica a Frankel B pero agrega el requisito de función sacra preservada S4-S5. Cabe señalar que las clasificaciones ASIA A y B dependen completamente de una sola observación, es decir, la preservación de la función motora y sensorial de S4-5.
La escala ASIA también agregó criterios cuantitativos para C y D. La escala de Frankel original pedía a los médicos que evaluaran la utilidad de la función de las extremidades inferiores. Esto no solo introdujo un elemento subjetivo en la escala, sino que ignoró la función del brazo y la mano en pacientes con lesión de la médula espinal cervical. Para sortear este problema, ASIA estipuló que un paciente sería un ASIA C si más de la mitad de los músculos evaluados tuvieran un grado inferior a 3/5. De no ser así, la persona fue asignada a ASIA D.
ASIA E es de interés porque implica que alguien puede tener una lesión de la médula espinal sin tener ningún déficit neurológico al menos detectable en un examen neurológico de este tipo. Además, la puntuación motora y sensorial de ASIA puede no ser sensible a la debilidad sutil, la presencia de espasticidad, dolor y ciertas formas de distesia que podrían ser el resultado de una lesión de la médula espinal. Tenga en cuenta que dicha persona se clasificaría como ASIA E.
Estos cambios en la escala ASIA mejoraron significativamente la confiabilidad y consistencia de la clasificación. Aunque era más lógico, la nueva definición de lesión «completa» no significa necesariamente que refleje mejor la gravedad de la lesión. Por ejemplo, ¿existe alguna situación en la que una persona podría ser ASIA B y estar mejor fuera de ASIA C o incluso de ASIA D? ?
La nueva categorización ASIA A resulta ser más predictiva del pronóstico que la definición anterior donde la presencia de función varios segmentos por debajo del sitio de la lesión pero la ausencia de función por debajo de un nivel dado podría interpretarse como una Lesión «incompleta» de la médula espinal.
El comité de ASIA también clasificó las lesiones incompletas de la médula espinal en cinco tipos. Un síndrome del cordón central se asocia con una mayor pérdida de función de los miembros superiores en comparación con los miembros inferiores. El síndrome de Brown-Sequard resulta de una lesión de hemisección de la médula espinal. El síndrome del cordón anterior ocurre cuando la lesión afecta los tractos espinales anteriores, incluido el tracto vestibuloespinal. Los síndromes de conus medullaris y cauda equina ocurren con daño al cono o raíces espinales de la médula.
Conclusión
Hay mucha confusión en torno a la terminología asociada con los niveles, la gravedad y la clasificación de las lesiones de la médula espinal . La Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales trató de clasificar algunos de estos problemas y estandarizar el lenguaje que se usa para describir las lesiones de la médula espinal. El enfoque de Clasificación de lesiones de la médula espinal de ASIA ahora ha sido adoptado por casi todas las organizaciones importantes asociadas con las lesiones de la médula espinal. Esto ha dado lugar a que se utilice una terminología más coherente para describir los hallazgos en las lesiones de la médula espinal en todo el mundo.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. Centro M. Keck de neurociencia colaborativa de la Universidad de Rutgers, Piscataway, Nueva Jersey